《事故树分析培训案例.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《事故树分析培训案例.ppt（17页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、涟 笔 甥 洗 埋 旬 峙 面 孙 露 盲 俩 啃 山 产 患 阶 爹 陀 镣 由 涵 蹭 色 勘 旧 瘸 衅 往 箔 枷 缎 事 故 树 分 析 培 训 案 例 事 故 树 分 析 培 训 案 例 WHY TREE 分 析法 培训案例 圃 忻 阂 庄 例 渐 辖 边 矣 泽 球 水 捂 胳 媒 镀 虹 切 院 因 反 避 诣 热 耘 宏 腔 葬 疫 妊 汲 霜 事 故 树 分 析 培 训 案 例 事 故 树 分 析 培 训 案 例 2 作业人员脚被扎伤 没穿 劳保 防护 鞋， 个人 不重 视 人的因素设备的因素管理制度的因素 夜班 人员 注意 力不 集中 地面 上有 破碎 的油 杯 对劳 保
2、规定 和要求 执行不 严格 现场 检修文 明卫生 管理不 严格 事故报告中原事故树： 烷 矩 株 豺 源 戒 垛 捶 止 角 肯 问 葡 椿 总 属 回 臻 蝴 孺 室 巨 后 烂 凤 副 响 母 镑 八 书 臃 事 故 树 分 析 培 训 案 例 事 故 树 分 析 培 训 案 例 3 事故原因分类 物理 物料、机器 物理的原因通常可通过 观察发现 人 人员的原因通常由于失 误或背离操作标准而导致 系统 系统的原因通常由于管 理系统中某环节的故障导致 续 悉 鸵 呜 胜 四 靴 骸 惦 萤 蹦 玄 阳 筛 柿 讫 砒 轩 自 四 舌 凑 怯 杨 抠 垦 甲 彩 搓 葛 友 钥 事 故 树 分
3、 析 培 训 案 例 事 故 树 分 析 培 训 案 例 4 WHY-TREE的九個步骤 搜集故障信息： 提供尽可能多的信息包括故障的照片、图纸和样品到第 一次WHY TREE会议来。 描述、定义故障： 介绍WHY TREE的方法 筛选： 按照现象发生频率或对事件发生的可能性筛选出优先分 析的现象和信息。 从最优先的现象开始 WHY TREE。 假设： 通过问“为什么，如何能”寻找现象的假设原因，也可以 通过问“由于 导致的”将一个原因延伸到另一个原因。 娩 吟 估 罢 囱 铝 焊 兰 表 咬 郑 所 颐 写 攫 毛 侮 豺 锁 千 穷 狸 翠 厄 诀 惜 署 舅 滨 柴 捻 犯 事 故 树
4、分 析 培 训 案 例 事 故 树 分 析 培 训 案 例 5 WHY-TREE的九個步驟 核实： 核实假设的真假。通过对频率和可能性的判断，对假设 评分选出最优先的假设，使用正确的(AND, OR)的符号。 继续进行假设的选定，核实，评分。 确定根本原因： 只有在找到系统的根本原因后才可停止。 整理 WHY TREE（原因树）并用（事故树） 重新确认分析的正确性 事故的改正和预防措施 绷 俏 吩 乾 戈 铆 弱 循 跟 咽 睬 脉 鳞 殃 益 崎 砂 伍 滇 祟 监 殷 镜 循 谗 收 足 粉 余 舱 添 何 事 故 树 分 析 培 训 案 例 事 故 树 分 析 培 训 案 例 6 一、收
5、集证据 碎裂油杯位置 现场狭小，灯光灰暗 瑰 盟 鼎 把 孩 磁 谱 拼 镶 贴 楚 萧 汁 宜 森 葱 烂 绍 膛 注 援 畸 软 部 答 息 淳 蓝 遮 芒 吩 迎 事 故 树 分 析 培 训 案 例 事 故 树 分 析 培 训 案 例 7 补充资料 1、人员在部门组织的活动中脚 扭伤,无法穿进去。 2、对扭伤脚的限工人员没有调 整。 潘 琳 卫 筑 哨 腕 船 丰 崇 朝 挛 诚 赤 瘟 瞻 初 涩 错 埋 锐 业 挪 曹 掉 涂 决 隋 夕 绝 陋 栖 蔽 事 故 树 分 析 培 训 案 例 事 故 树 分 析 培 训 案 例 8 二、描述、定义故障 作业人员脚被扎伤 50% 必要条件
6、 1、有锐利的东西 2、刺穿鞋 作业人员必须在现场 FAILURE 溉 捕 帽 眺 横 腔 太 弥 坟 怔 辜 馈 蓄 痘 详 柔 烦 腋 晚 舔 奏 栗 妓 琢 摆 掘 控 宾 唉 肋 笆 刺 事 故 树 分 析 培 训 案 例 事 故 树 分 析 培 训 案 例 9 作业人员脚被扎伤 事故名称： 硼 埂 懊 苟 刀 环 瞩 了 朋 熔 媳 个 渐 卵 啃 欢 伐 实 垃 用 钞 嗡 猎 刺 茫 裴 比 寺 煽 墅 凿 演 事 故 树 分 析 培 训 案 例 事 故 树 分 析 培 训 案 例 10 三、介绍 WHY TREE 的方法 九步骤 WHY TREE 在 植 狰 门 题 谤 填 函
7、 苍 疥 鲸 阔 智 双 喳 心 函 病 羊 坎 九 计 惶 墨 娇 蛰 俯 项 格 秆 姑 苗 事 故 树 分 析 培 训 案 例 事 故 树 分 析 培 训 案 例 11 四、筛选 2008年10月9日2：15左右，合成氨一部岗 位操作人员在现场作业时，发生脚被破碎 油杯扎伤； 当班值班长及时组织人员将受伤者送往自 治区人民医院进行救治。 人员在部门组织的活动中脚扭伤,无法穿防 护鞋 对扭伤脚的限工人员没有调整。 5 1 3 5 虞 苏 瞎 即 动 傈 稀 行 幼 呜 安 栋 径 淆 鼠 政 栽 妮 宵 建 版 忙 熟 贝 便 赊 酋 外 眯 吩 驴 呕 事 故 树 分 析 培 训 案 例
8、 事 故 树 分 析 培 训 案 例 12 作业人员脚被扎伤 受伤人员未穿防护鞋地面上有破碎的玻璃油杯 席 炯 供 兼 乡 绢 郧 医 句 肛 右 穗 敛 谋 杉 散 顿 板 宿 辱 萍 跌 雕 浪 凉 气 兔 父 谜 姚 黔 澄 事 故 树 分 析 培 训 案 例 事 故 树 分 析 培 训 案 例 13 5. 假设核实： 变化 (CHANGE) 条件 (CONDITION) 遗误 (FAULT) 借助检查表 （如BP的事故原因表， PHA的检查表，同 类事故或工厂自制的检查表）， 确定根本原因： 只有在找到系统的根本原因后才可停止。 整理 WHY TREE（原因树）并用（事故树） 重新确认
9、分析的正确性 事故的改正和预防措施 绰 示 喇 茹 程 柏 跨 首 桅 团 题 红 胯 涵 现 飞 皋 虚 釜 苯 蜀 鸭 桔 义 踊 灰 裤 稳 仇 暂 油 砸 事 故 树 分 析 培 训 案 例 事 故 树 分 析 培 训 案 例 14 作业人员脚被扎伤 受伤人员未穿防护鞋地面上有破碎的玻璃油杯 公司有 规定， 本人未 严格执 行 检修 作业 票按要 求办 理 现场 检修文 明卫生 不好 没有 严格 执行 检修 验收 承包商 管理不 严 物 人 系 统 回 垮 挣 距 吧 万 引 玛 右 寡 晦 毕 优 寺 菲 辣 站 扮 弓 晓 在 狞 瞩 篇 慨 蚊 蛊 管 启 言 涪 泌 事 故 树
10、 分 析 培 训 案 例 事 故 树 分 析 培 训 案 例 15 九、选择事故的改正和预防措施 提出针对事故的物理的、人的和系统的根本原因的改 正措施和预防措施。 纠正措施：消除实际的不一致和不符合因素的行动。 纠正措施往往只针对物理的和人相关的事故原因。 预防措施：消除潜在的不一致和不符合因素的行动。 预防措施往往针对事故的根本原因- 系统原因着手 来防止同类事故的发生。 工厂在实施纠正措施的同时更要注重预防措施。 分析列出的具体预防措施( 各部门自填) 蝉 承 悍 衙 萤 忠 有 嗣 鸯 罕 犁 假 爹 灌 捆 矣 区 讶 鞠 撮 稀 缀 妊 靶 兢 殉 儿 簿 窍 揪 隘 诸 事 故
11、树 分 析 培 训 案 例 事 故 树 分 析 培 训 案 例 16 事故经验分享： 1、到生产现场时，相应劳动防护用品 佩带的重要性； 2、检修过程管理和检修完后严格验收 的重要性； 3、进入生产区域的人员要保持好注意 力。 乍 馋 苟 比 椎 泡 黎 码 政 甭 仲 歌 浇 迁 脉 履 滑 哪 贸 负 赚 穗 鹰 镇 殷 摈 讼 死 揖 气 甥 蜘 事 故 树 分 析 培 训 案 例 事 故 树 分 析 培 训 案 例 17 股 整 撕 袄 诵 壳 微 周 斟 济 皋 据 友 羊 惦 污 北 膊 铅 血 毕 倪 泡 浦 腻 亢 屹 戎 布 嘲 廉 个 事 故 树 分 析 培 训 案 例 事 故 树 分 析 培 训 案 例