1、内蒙古自治区智能网联汽车远程驾驶功能通用检测项目序号检测项目1交通信号识别及响应（包括交通信号灯、交通标志、交通标线等）2道路交通基础设施与障碍物识别及响应3行人与非机动车识别及响应（包括横穿道路和沿道路行驶）4周边车辆行驶状态识别及响应（包括影响本车行驶的周边车辆加减速、切入、切出及静止等状态）5动态驾驶任务干预及接管6风险减缓策略及最小风险状态7自动紧急避险（包括远程驾驶系统开启及关闭状态）8车辆定位9车辆信息传输安全测试（车辆信息传输安全测试、车辆安全漏洞测试、误操作测试、车辆外部连接安全测试、关键数据安全测试等）10实时远程监管控制国家有关标准规定的其他检测项目也应按要求进行检测，第9
2、10检测项目仅对应开展配备远程安全员车辆开展。内蒙古自治区智能网联汽车道路测试申请书申请类型口初次申请口异地已获准申请在()进行道路测试一、申请主体基本信息注册名称统一社会信用代码法定代表人申请主体类型 整车制造企业改装车生产企业 汽车零部件企业交通运输企业口电子信息技术企业科研院所/高校 其他类型企业:()注册资本业务范围研发、制造及试验能力说明单位联系地址单位联系电话单位联系邮箱联系人及联系方式注：需提供测试主体营业执照复印件。2二、测试车辆基本信息生产企业产品商标产品型号产品名称产品类别乘用车/客车/货车整车整备质量对应轴荷最大设计总质量对应轴荷非远程驾驶模式下设计最高车速远程驾驶模式
3、设计最高车速轮胎型号标准胎压测试车辆列表发动机号/电机号车辆识别代号（VIN或唯一性编码）总、彳芭Wv动力系统驱动型式发动机型号生产厂家电机型号生产厂家电池型号生产厂家变速器型号生产厂家转向系统转向系统型式转向机型号生产厂家制动系统制动系统型式制动器型号生产厂家ESC型号生产厂家其他改装情况说明（详细说明包括智能网联改装在内的其他改装情况）注：需提供车辆合格证及相关证明材料。三、测试车辆远程驾驶功能说明远程驾驶相应级别3级（有条件远程驾驶）4级（高度远程驾驶）自主式智能驾驶功能描述网联式协同驾驶功能描述四、测试计划及安全员信息测试日期年月日至年月日测试时段申请测试项目（申请远程驾驶道路测试须注
4、明为远程驾驶道路测试）申请测试路段/区域安全员姓名性别年龄H作单位证件类型证件号码.注：需提供安全员在职证明、身份证及机动车驾驶证、远程驾驶系统培训证明等文件，申请远程驾驶道路测试的，还需提供远程驾驶操作培训证明。五、申请主体赔偿能力的证明证明类型口购买测试车辆每车不低于500万元人民币的交通事故责任保险出具测试车辆每车不低于500万元人民币的交通事故赔偿保函注：需提供测试车辆交通事故责任保险或者赔偿保函文件。六、申请材料清单序号材料名称材料简要说明备注1七、申请主体声明申请主体声明内容我单位声明如下：（一）测试车辆符合对应类型的安全技术检查要求；（二）将按要求做好测试车辆的数据采集和传送工作
5、三）测试安全员已通过相关培训合格且已被授权进行道路测试；（四）将严格遵守内蒙古自治区智能网联汽车道路测试、示范应用和商业化试点管理办法（暂行）及相关法律法规规定；（五）所提交的申请材料及相关文件真实有效。法定代表人签字（签章）：单位公章：年月日以上材料需提交电子版，文件格式为PDF兼容格式（.pdf）或WPS文字兼容格式（.wpsdocdocx）o年第号内蒙古自治区智能网联汽车道路测试安全性自我声明本单位（道路测试主体名称）因业务需要,于（地区名称）开展智能网联汽车道路测试，在测试期间将严格按照内蒙古自治区智能网联汽车道路测试基本信息（见背面）的内容，遵守内蒙古自治区智能网联汽车道路测试、
6、示范应用和商业化试点管理办法（暂行）及道路交通安全法律法规的有关要求，并为安全有序开展道路测试活动提供必要的保障。申请主体签章内蒙古自治区工业和信息化厅内蒙古自治区公安厅内蒙古自治区交通运输厅年月日（背面）内蒙古自治区智能网联汽车道路测试基本信息道路测试主体道路测试车辆（须依次列出对应车辆识别代号或唯一性编码）道路测试安全员（须依次列出测试安全员姓名、身份证号及联系电话）道路测试时间年_月_日至年_月_日道路测试路段和区域（须依次列出，测试路段和区域名称与盟市公布的一致）转场路段（须列出车辆在远程驾驶测试路段间进行转场的路段）道路测试项目内蒙古自治区智能网联汽车示范应用申请书申请类型口初次申请
7、异地已获准申请在（）进行示范应用一、申请主体基本信息注册名称统一社会信用代码法定代表人申请主体类型 整车制造企业改装车生产企业 汽车零部件企业口交通运输企业 电子信息技术企业科研院所/高校 其他类型企业：（）注册资本业务范围研发、制造及试验能力说明单位联系地址单位联系电话单位联系邮箱联系人及联系方式注：需提供示范应用主体营业执照复印件。二、示范应用车辆基本信息生产企业产品商标产品型号产品名称产品类别乘用车/客车/货车整车整备质量对应轴荷最大设计总质量对应轴荷非远程驾驶模式下设计最高车速远程驾驶模式设计最高车速轮胎型号标准胎压总、彳百动力系统驱动型式发动机型号生产厂家电机型号生产厂家电池型号生产
8、厂家变速器型号生产厂家转向系统转向系统型式转向机型号生产厂家制动系统制动系统型式制动器型号生产厂家ESC型号生产厂家其他改装情况说明（详细说明包括智能网联改装在内的其他改装情况）示范应用车辆列表序号12345发动机号/电机号车辆识别代号（VIN或唯一性编码）临时行驶车号牌（无号牌请说明情况）道路测试里程及小时（无号牌请填写同款车辆在全国其他省市已开展道路测试里程）交通违法次数交通事故次数保险有效期注：需提供车辆合格证及相关证明材料。三、示范应用车辆远程驾驶功能说明远程驾驶相应级别3级（有条件远程驾驶:）口4级（高度远程驾驶）自主式智能驾驶功能描述网联式协同驾驶功能描述四、示范应用计划及安全员信
9、息示范应用类型载人示范应用载货示范应用口特种作业示范应用示范应用日期年月日至年月日示范应用时段申请示范应用项目（申请远程驾驶示范应用须注明为远程驾驶示范应用）申请示范应用路段/区域安全贝姓名性别年龄工作单位证件类型证件号码注：需提供安全员在职证明、身份证及机动车驾驶证、远程驾驶系统培训证明等文件，申请远程驾驶示范应用的，还需提供远程驾驶操作培训证明。五、申请主体赔偿能力的证明证明类型口购买示范车辆每车不低于500万元人民币的交通事故责任保险口出具示范车辆每车不低于500万元人民币的交通事故赔偿保函注：需提供示范应用车辆交通事故责任保险或者赔偿保函文件。六、申请材料清单序号材料名称材料简要说明备
10、注1七、申请主体声明申请主体声明内容我单位声明如下：（一）示范应用车辆符合对应类型的安全技术检查要求；（二）将按要求做好示范应用车辆的数据采集和传送工作；（三）示范应用安全员已通过相关培训合格且已被授权进行示范应用；（四）将严格遵守内蒙古自治区智能网联汽车道路测试、示范应用和商业化试点管理办法（暂行）及相关法律法规规定:（五）所提交的申请材料及相关文件真实有效。法定代表人签字（签章）：单位公章：年月日以上材料需提交电子版，文件格式为PDF兼容格式（.pdf）或WPS文字兼容格式（.wpsdocdocx）o内蒙古自治区智能网联汽车示范应用安全性自我声明本单位（示范应用主体/联合体名称）因业务需要
11、于（地区名称）开展智能网联汽车示范应用,在示范应用期间将严格按照内蒙古自治区智能网联汽车示范应用基本信息（见背面）的内容，遵守内蒙古自治区智能网联汽车道路测试、示范应用和商业化试点管理办法（暂行）及道路交通安全法律法规的有关要求，并为安全有序开展示范应用活动提供必要的保障。申请主体签章内蒙古自治区工业和信息化厅内蒙古自治区公安厅内蒙古自治区交通运输厅年月日（背面）内蒙古自治区智能网联汽车示范应用基本信息示范应用主体示范应用车辆（须依次列出对应车辆识别代号或唯一性编码）示范应用安全员（须依次列出安全员姓名、身份证号及联系电话）示范应用时间年_月_日至年_月_日示范应用路段和区域（须依次列出，示
12、范应用路段和盟市公布的一致）转场路段（须列出车辆在示范应用路段间或区域间进行转场的路段）示范应用项目内蒙古自治区智能网联汽车商业化试点申请书申请类型口初次申请异地已获准申请在（）进行商业化试点一、申请主体基本信息注册名称统一社会信用代码法定代表人申请主体类型 整车制造企业改装车生产企业 汽车零部件企业交通运输企业 电子信息技术企业科研院所/高校 其他类型企业：（）注册资本业务范围研发、制造及试验能力说明单位联系地址单位联系电话单位联系邮箱联系人及联系方式注：需提供商业化试点主体营业执照复印件。二、商业化试点车辆基本信息生产企业产品商标产品型号产品名称产品类别乘用车/客车/货车整车整备质量对应轴
13、荷最大设计总质量对应轴荷非远程驾驶模式下设计最高车速远程驾驶模式设计最高车速轮胎型号标准胎压总成信息动力系统驱动型式发动机型号生产厂家电机型号生产厂家电池型号生产厂家变速器型号生产厂家转向系统转向系统型式转向机型号生产厂家制动系统制动系统型式制动器型号生产厂家ESC型号生产厂家其他改装情况说明（详细说明包括智能网联改装在内的其他改装情况）商业化试点车辆列表序号12345-发动机号/电机号车辆识别代号（VIN或唯一性编码）临时行驶车号牌（无号牌请说明情况）道路测试和示范应用里程及小时（无号牌请填写同款车辆在全国其他省市已开展道路测试里程）交通违法次数交通事故次数保险有效期注：需提供车辆合格证及相
14、关证明材料。三、商业化试点车辆远程驾驶功能说明远程驾驶相应级别3级（有条件远程驾驶）口4级（高度远程驾驶）自主式智能驾驶功能描述网联式协同驾驶功能描述四、商业化试点计划及安全员信息商业化试点类型载人商业化试点载货商业化试点特种作业商业化试点商业化试点日期年月日至年月日商业化试点时段申请商业化试点项目（申请远程驾驶商业化试点须注明为远程驾驶商业化试点）申请商业化试点路段/区域安全员姓名性别年龄H作单位证件类型证件号码注：需提供安全员在职证明、身份证及机动车驾驶证、远程驾驶系统培训证明等文件，申请远程驾驶商业化试点的，还需提供远程驾驶操作培训证明。五、申请主体赔偿能力的证明证明类型口购买示范车辆每
15、车不低于500万元人民币的交通事故责任保险出具示范车辆每车不低于500万元人民币的交通事故赔偿保函注：需提供商业化试点车辆交通事故责任保险或者赔偿保函文件。六、申请材料清单序号材料名称材料简要说明备注1七、申请主体声明申请主体声明内容我单位声明如下：（一）商业化试点车辆符合对应类型的安全技术检查要求；（二）将按要求做好商业化试点车辆的数据采集和传送工作；（三）商业化试点安全员已通过相关培训合格且已被授权进行商业化试点；（四）将严格遵守内蒙古自治区智能网联汽车道路测试、示范应用和商业化试点管理办法（暂行）及相关法律法规规定；（五）所提交的申请材料及相关文件真实有效。法定代表人签字（签章）：单位公
16、章：年月日以上材料需提交电子版，文件格式为PDF兼容格式（.pdf）或WPS文字兼容格式（.wpsdocdocx）o内蒙古自治区智能网联汽车商业化试点安全性自我声明本单位（商业化试点主体/联合体名称）因业务需要,于（地区名称）开展智能网联汽车商业化试点,在商业化试点期间将严格按照内蒙古自治区智能网联汽车商业化试点基本信息（见背面）的内容，遵守内蒙古自治区智能网联汽车道路测试、示范应用和商业化试点管理办法（暂行）及道路交通安全法律法规的有关要求，并为安全有序开展商业化试点活动提供必要的保障。申请主体签章内蒙古自治区工业和信息化厅内蒙古自治区公安厅内蒙古自治区交通运输厅年月日（背面）内蒙古自治区智
17、能网联汽车商业化试点基本信息商业化试点主体商业化试点车辆（须依次列出对应车辆识别代号或唯一性编码）商业化试点安全员（须依次列出安全员姓名、身份证号及联系电话）商业化试点时间年_月_日至年_月_日商业化试点路段和区域（须依次列出，商业化试点路段和区域名称与各盟市公布的一致）转场路段（须列出车辆在商业化试点路段间或区域间进行转场的路段）商业化试点项目商业化试点收费标准内蒙古自治区智能网联汽车道路测试、示范应用与商业化试点延期申请书1 .申请主体单位名称：2 .申请主体联系方式联系人：联系电话：联系地址：电子邮箱：3 .原道路测试、示范应用、商业化试点安全自我声明编号年（道路测试/示范应用/商业化试
18、点）第号4 .原道路测试、示范应用、商业化试点时间年月日至年一月05 .申请道路测试、示范应用、商业化试点延期时间年月日至年月0法定代表人签字（签章）：申请主体单位公章：20XX年第X义X号有效期至：年月曰内蒙古自治区智能网联汽车道路测试（示范应用、商业化试点）通知书（测试/示范/试点主体名称）：经联合审核，批准你单位开展智能网联汽车道路测试（示范应用、商业化试点）。请你单位按照提交的内蒙古自治区智能网联汽车道路测试（示范应用、商业化试点）安全性自我声明的内容开展测试，测试或示范期间应严格遵守内蒙古自治区智能网联汽车道路测试和示范应用管理办法（暂行）及道路交通安全法律法规的有关要求，并为安全有序开展道路测试（示范应用、商业化试点）活动提供必要的保障。内蒙古自治区工业和信息化厅内蒙古自治区公安厅内蒙古自治区交通运输厅年月日注：你单位可持本通知书及机动车登记规定所要求的证明、凭证前往内蒙古自治区公安机关交通管理部门申领号牌。
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