基本医疗保险基金总额预算管理办法（试行）.docx

1、基本医疗保险基金总额预算管理办法（试行）第一章总则第一条为进一步深化医保支付方式改革,加强医保基金管理，提升基金使用效能，依据关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发201755号）关于进一步规范医保基金总额控制和医疗费用支付的通知（鲁医保2019109号）关于进一步严格医保基金预算管理加强医保基金运行安全工作的通知（鲁医保发202230号）等规定，结合我市实际制定本办法。第二条以全面规范医保基金的管理与使用为目标，以医保基金年度预算清算为依托，紧扣基金运行关键与重点，通过健全完善工作机制，清晰界定权责分工，科学测定区域和定点医药机构费用总额，强化预算执行的刚性管理，稳定定点医

2、药机构预期，科学开展清算促进共治共享，切实提升基金使用效能，落实三医协同发展治理要求，确保基金安全可持续运行，助力定点医药机构高质量发展。发挥预算引导、约束作用，聚焦分级诊疗和各定点医药机构功能定位，加大预算清算平衡调控力度，促进本地异地、门诊住院、机构层级间支出结构及医院收入结构优化，促进合理适度诊疗，提升诊疗服务能力。第三条本办法适用于烟台市行政区域内职工、城乡居民基本医疗保险基金的总额管理，覆盖总额预算编制、执行、调整及年终清算全流程。构建总额控制下，按疾病诊断相关分组付费（DRG）、按项目付费、按床日付费等多元支付方式协同发力的复合式医保支付体系。参保人员在定点医药机构发生的符合规定的

3、费用，由各级医保经办机构按相应支付方式结算、拨付。（一）住院医疗费用。采取按DRG付费为主，按床日、按PDPM、按病种等为辅的付费方式。（二）普通门诊、门诊慢特病医疗费用。采取按门诊病例分组（APG）、按病种限额、按人头等付费方式。（三）生育医疗费用。采取按DM、定额等付费方式。（四）其他。如院前急诊抢救、脑瘫儿童康复治疗、未成年人意外伤害等费用，坚持完善现有方式付费，探索契合实际、有益发展的付费方式。第四条遵循以下基本原则（一）收支平衡。坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则，以医保基金收支预算为基础，强化总额预算执行刚性。职工和居民医保基金单独分账核算。（二）科学规范。完善多方参与的协商谈判

4、机制，促进定点医药机构集体协商，科学制定总额预算。大力推进大数据应用，分维度建立适应不同医疗服务模式发展创新的医保基金支付方式和结算管理机制。（三）政策协同。建立与支付方式改革联动的分配机制，将定点医药机构政策执行、协议履行、服务质量等评估结果与基金分配挂钩，构建合理结余留用、合理超支分担”的激励、约束机制双驱动。（四）分级负责。坚持市级统筹、分级负责，市级负责总额核定、方案制定和监督指导，区市承担属地管理责任,完善两级联动的考核评价体系。（五）动态监测。建立总额预算-执行-清算全流程监测分析体系，实时追踪基金运行态势，不断优化总额预算、清算方案。第五条市级医保部门成立医保基金总额管理工作领导

5、小组（简称市工作组”）,负责组织制定全市总额预算、清算方案，统筹推进支付方式改革，市医保中心承担市本级定点医药机构的指标执行、月度结算和年终清算工作；推进智能监控平台建设，督导区市政策执行及基金运行风险防控。区市医保部门承担属地管理的主体责任,开展总额预算分解、月度结算、年度清算等业务，细化工作流程，规范操作标准，开展定点医药机构协议履行考核、服务行为监管及争议协调处理；加强本区域医保基金收支平衡管理，定期编制上报辖区总额预算及清算报告，确保上下联动、权责统一。各区市应参照市级模式,建立区市总额管理工作组（简称区市工作组”），配合开展相关工作。第二章总额预算方案编制第六条持续优化医保基金总额预

6、算管理机制，构建“板块类别管理+预测性指标复合模式:按支出类别划分板块，设定区域总额指标，科学分配各层级预测性管理指标，合理确定各级医保部门及定点医药机构年度管理预期目标。同步推进总额预算管理模式升级，探索建立精算编制模型，健全以紧密型医共体打包付费”为代表的综合管理机制。第七条以定点医药机构历史数据为基础，构建区域与定点医药机构综合质量评价体系，通过区域系数、机构系数等强化预算调控、引导，逐步实现从费用控制向资源合理分配、价值支付转变。（一）医保基金使用管理方面，重点考量医保政策法规执行与协议履行、服务范围、能力及预测性管理指标执行，分析每床日费用增长率、门诊住院基金占比及定点医药机构基金使

7、用明细等情况。（二）医疗机构类别方面，依据医疗服务体系建设需求,结合医疗机构功能定位，重点考量区域头部、基层、妇女儿童、中医、精神等类别机构及传染病专科、重点专科等作用发挥情况。（三）经办区域自治维度方面，重点考量各经办区参保征缴率、住院率、本地就诊率、医保基金支出结构、医共体建设、定点医药机构管理服务、基金监管成效等情况。（四）政策性因素方面，综合考量医保政策调整、支付方式改革进展、打击欺诈骗保成果、定点医药机构自律规范建PIHZzLo第八条总额预算年度为自然年度，每年初依据全市基本医疗保险统筹基金收入预算，扣除异地医疗费、生育津贴等刚性支出，并预留一定额度风险金后，以历史年度合理支出为基础

8、核定当年总额预算方案。（一）基础数据采集与分析。全面收集、整理和分析基础数据与信息，为方案编制提供详实依据。（二）预算总量核定与分配原则拟定。依据政策导向和实际需求，拟定分配原则，核定不同板块类别基金支出区域总量，结合当年度质量管理评价结果，把握区域、类别、机构等具体情况，特别是预测性管理指标执行情况，坚持统筹兼顾与责任细分相结合，坚持综合平衡与适度倾斜相结合，鼓励有效节余，保障合理支出，防范盲目冲量，确保分配科学合理。（三）方案意见征求与完善。组织区市医保部门、定点医药机构代表开展沟通协商，充分吸纳各方建议，完善管理方案。（四）预测性管理指标综合测算。根据方案要求，市县医保部门协同联动，分

9、待遇类别、支付方式、管理区域、定点医药机构四个层级，精准测算各层级预测性管理指标。（五）方案审定、下达与合理调整。方案及测算结果报市医疗保障局党组审议。通过后，向各区市医保部门公布当年区域总额，各区市医保部门可结合实际在区域总额内对预测性指标进行合理调整，并报市级工作组审核备案,原则上支付方式层级指标调减幅度不超过1%,调增的预计支付率不超过上年度平均水平。第九条每年初，年度总额预算方案公布前，本地定点医药机构拨付进度按照当年度基金预算及结算要求确定，原则上按照上年度预测性指标百分比进行核定。当年总额预算方案出台后，各区市医保部门根据实际情况在结算协议中对年度预测性管理指标进行明确。第十条年度

10、内新增定点医药机构，由相关区市工作组对其结算数据开展合理化分析。对于业务稳定开展的机构，依据实际服务能力、业务开展情况等，参考同级别同类别医药机构支付标准进行测算。测算结果经区市工作组初审后报送市工作组审议，通过后按规定执行。区市在初审过程中，要严格把关，确保测算结果合理、准确。第三章执行与调整第十一条按照市级划片下达、县级细化分解”模式，各区市医保部门统筹辖区总额预算执行，按规定完成辖内定点医药机构结算协议签订及费用结算，建立健全日常结算管理制度，规范结算流程，加强对定点医药机构的监督检查。定点医药机构须主动控制不合理费用增长，保障基金安全、提升服务质量。第十二条各级医保部门建立健全常态化运

11、行监测分析机制，对辖内基金支出实施动态分析与全程监督，按要求开展基金运行分析工作并上报运行分析报告。定期通报费用增长率、服务量、基金使用效率等核心指标，对基金使用超支进度过快的定点医药机构，按序启动警示提醒、行政约谈、费用限额等管控措施。区市工作组在日常运行分析时发现的重大问题，要及时上报市级工作组研讨。第十三条年度总额预算严格按照批准的预算和规定的程序执行，原则上期间不作调整。符合下列情形的，年度总额管理方案、单体预测性管理指标可在年中根据基金收支情况作出适当调整，或在年终清算、次年指标分配时统筹考虑:（）政策因素。受国家、省、市待遇调整、支付方式改革等重大医保政策影响，需对年度总额进行适应

12、性调整。（二）突发情况。因重大公共卫生事件等突发事件，导致基金使用异常。（三机构变动。定点医药机构出现暂停、解除服务协议，或重组、兼并、破产等，影响医疗服务供给。（四）规模变化。定点医药机构规模、级别调整导致收治能力显著变动,合理基金支出超过预测性管理指标30%或不足70%,可由相关定点医药机构提出调整申请。（五）整体失衡。全市基金收支出现重大波动，或定点医药机构基金支出超预测指标20%或不足80%,需整体优化。（六）其他需要调整的特殊情况。第十四条依据不同影响范围，总额预算调整分为普遍调整、个别调整两种形式：普遍调整适用于受基金收支平衡压力、重大政策、突发事件等广泛影响，需同步调整多家定点医

13、药机构指标的情况；个别调整针对因自身原因，如规模变动、服务协议变更等，导致收治能力显著改变且符合条件的单个定点医药机构。第十五条各级工作组依据日常监测分析提出调整申请,并按以下规范程序推进：（一）市级工作组受理汇总调整申请，或根据日常运行分析对全市总额预算执行情况进行研判，结合实际和有关规定拟定是否调整意见。（二）不同意调整的，给出书面回复，流程结束；需要开展普遍或者个别调整的，根据年初预留风险金额度，提出具体指标调整方案，并报局党组会审议；涉及次年指标分配或者年终清算统筹考虑的，在次年指标分配和年终清算时予以体现和调整。（）局党组会审议通过后，各级医保部门根据调整结果组织相关定点医药机构签订

14、补充协议，确保调整落地执行。第四章年度清算第十六条在总额预算管理框架下,顺应“以健康为中心与整合型医疗卫生体系建设要求，以基金效能评估与协议履行评价为双核心依据,落实“合理结余留用、合理超支分担规则，建立科学年终清算机制。第十七条全面梳理医保基金使用情况，结合预测性管理指标执行、费用结构优化及收治疾患难度等因素，制定科学合理、可操作的清算方案。通过特例单议、除外机制及设立合理结余留用比例、权重结构调整等，强化医保基金对危重症收治的支出保障，适当向体现医务人员技术服务价值的诊疗项目倾斜，构建兼顾基金安全与医疗服务质量的科学分配模式。（-准院费用。DRG付费重点考虑DRG病组总量控制、省级及以上重

15、点专科（专病）、危重症收治、创新项目应用等因素；按床日付费重点考虑床日总量控制、床日类型、每床日费用等因素。（二门诊费用。APG付费重点考虑APG病组总量控制、成本、费用结构、以国家医保谈判药品为代表的创新项目应用等因素；其他门诊付费重点考虑成本等进行清算。（三）生育分娩住院费用。重点考虑DM付费标准、高倍率病例等因素。年度合理结余留用比例根据当年基金可持续运行情况确定，具体另行制定。第十八条年度清算工作程序如下：（一）收集分析基础数据与信息，市县医保部门分工负责属地机构数据梳理、确认工作。（二）拟定当年度清算方案，报市医疗保障局党组研究审议。（三）组织召开专项培训会议，指导开展相关工作。各级

16、医保部门组织实施辖区内清算工作，加强定点医药机构监督管理，确保资金拨付准确、及时，定点医药机构账务处理规范。（四）清算资金拨付工作完成后15个工作日内，各区市工作组完成年度清算报告并上报市级工作组。第五章附则第十九条各级医保部门在结算、清算过程中，要加强定点医药机构预测性指标执行的审核力度，确保实际拨付金额符合总额预算、清算方案要求。要不断优化结算流程，统筹安排医保基金结算清单质控、对账、费用申报、智能审核、拨付等工作时间，申报当月完成结算。第二十条医保部门要建立健全适应总额控制下多元复合式医保支付的智能监管体系，依托大数据应用、信息化手段,加强数据分析,强化过程管控，防范医保基金运行风险。定

17、点医药机构应建立与总额预算管理相适应的内部管理制度和保障机制，强化对医务人员激励和约束，规范诊疗服务行为，合理控制医疗服务成本，加强药品供应保障，控制医疗费用的不合理增长，提高医保基金使用效益。第二十一条各级数据工作组应严格落实数据公开、意见收集等机制。按规定将基金总额预算、结算清算及医保预付金、特例单议等重要数据主动向定点医药机构和社会公开,及时回应关切，接受社会监督。第二十二条本办法自印发之日起施行，有效期三年，此前与本办法不一致的，以本办法为准。本办法印发后，国家、省另有规定的，按其规定执行。2025年基孔肯雅热实验室检测方案一、检测对象与适用场景1 .疑似病例发热（38。C）伴急性关节

18、痛/关节炎，且发病前14天内有疫区旅居史或蚊虫叮咬史。无典型关节痛症状的儿童或老年人，但出现发热、皮疹等非特异性症状。2 .聚集性疫情同一社区/单位短期内出现N2例发热伴关节痛病例，需启动应急检测。3 .入境筛查来自东南亚、非洲、南美等流行区的发热旅客。二、样本采集与处理样本类型采集时间窗处理要求血清/血浆发病后1周内（急性期）4。C保存，24小时内送检；-70。C长期冻存全血发病后5天内（病毒血症期）EDTA抗凝，避免溶血恢复期血清发病后2-4周与急性期血清配对检测，确诊抗体转化注意：样本运输需符合生物安全三级包装标准，避免反复冻融。三、核心检测方法及流程（一）病原学检测L核酸检测（RFPC

19、R）适用期：发病后1周内（病毒血症期）。O靶基因：ELnsPl等保守区基因，引物设计参考WHO推荐序歹上0阳性判定：检出特异性片段且Ct值335o2.病毒分离适用Veto、C6/36细胞系，需BSL-3实验室操作。（二）血清学检测1. IgM抗体检测窗口期：发病后5天至3个月，阳性提示近期感染。假阳性处理：需经中和抗体试验确认（如PRNT）。2. IgG抗体检测恢复期血清IgG滴度较急性期升高%倍可确诊。优先策略：急性期首选核酸检测，发病5天后补充IgM检测。四结果解读与报告检测结果临床意义行动建议核酸阳性/IgM阳性确诊感染立即上报并启动防蚊隔离核酸阴性+IgM阴性排除感染或窗口期未检出恢复

20、期血清复测IgG单阳性（无急性期样本）提示既往感染结合流行病学史评估五、质量控制与生物安全1 .质控要求每批次检测需包含阴性对照、阳性对照（灭活病毒或合成核酸）。商业化试剂需具备国家农药登记证号（驱蚊产品同理）。2 .生物安全病毒分离在BSL-3实验室进行,血清检测需BSL-2防护。废弃物需高压灭菌（12VC,30分钟）。六特殊场景应对1 .大规模筛查：采用核酸混检（5：1）,阳性样本再拆分。2 .跨境输入防控：口岸配备快速IgM胶体金试剂（15分钟出结果）。3 .康复期监测：O关节痛持续者每月复查IgG,评估慢性炎症。七、检测网络建设要求1 .基层机构：具备血清学快速检测能力（IgM/IgG胶体金法）。2 .地市级CDC配备RT-PCR及核酸提取设备，覆盖核酸检测需求。3 .省级参比实验室：负责病毒分型、抗体确认及技术督导。