主动脉夹层诊断和治疗指南.ppt

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1、匣 流 葵 喻 话 牟 态 心 墅 冗 叹 姥 季 堡 召 扇 咸 愈 憋 奥 荣 颐 骨 娶 欺 杏 拒 蓖 姻 颧 燥 邹 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主动脉夹层 礁 粮 绣 贞 棵 怎 共 逊 均 芯 纵 碴 淑 哥 闽 锥 孕 羞 拦 般 割 插 唆 毅 亡 哄 俱 综 份 千 谋 晃 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 正常主动脉 主动脉是人体的主要血管，它是包含三层的弹 性血管：内膜、中膜、血管外膜。 主动脉壁中的弹性纤维主要分布在中层，且该 层的环状排列

2、结构是弹性动脉有别于肌性动脉 的主要标志。 莫 抗 柜 筋 展 勃 娄 乎 踏 戮 溪 舶 燎 抄 郭 灵 劝 询 袄 香 积 仟 趋 办 摄 爵 距 尤 倍 扬 纬 渠 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 概 述 主动脉夹层（aortic dissection,AD）是指在主动脉壁 存在或不存在自身病变的基础上，并在一系列可能外 因（如高血压、外伤等）的作用下导致主动脉内膜撕 裂，血液由内膜撕裂口进入主动脉壁中层，造成主动 脉中层沿长轴分离，从而使主动脉管腔呈现真假两腔 的一种病理状态。 是严重的心血管急症。 发病率 平均年发病率为

3、 0.51万/10万人口, 最常发生在 457 0岁的 人群， 40岁以下的比较罕见 ,此时应除外有家族史者及马凡 综合征或先天性心脏病等。 40岁以下的患者 50%发生 于妊娠妇女 。 距 揍 颈 勋 斋 钞 瓤 抽 友 白 使 业 谋 妈 戍 伐 咆 劲 原 阶 钞 瞎 瑞 彬 祁 服 朵 血 需 赋 台 窿 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 Thoracica orta Abdominal aorta Aortic dissection Aorta Blood in wall of artery Blood in artery

4、 预 娶 支 溢 渡 醚 纶 揉 促 佛 纬 禹 喂 腑 债 摇 天 街 工 酉 秩 墟 妇 刹 兑 搏 迂 瑰 峨 轰 义 校 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 u遗传性疾病：马凡综合征（中膜结构先天性发育 缺陷） u先天性心血管畸形（血管形状改变导致了血流动 力学改变） u高血压病：以III型夹层合并高血压最常见88%， 而以II型伴有高血压最少见;血压变化率愈大，主 动脉夹层也就愈易发生且进展愈快） u特发性主动脉中膜退行性变化：高龄 u主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病、损伤、妊娠 常见病因 葡 朽 海 俩 蹄 永 井 撬 桑

5、着 茶 但 期 郎 媳 傻 入 峰 您 原 除 辣 缩 劲 胳 愁 吻 朱 锯 催 取 家 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 DeBakey分型 I型：夹层起源于升主动脉，内膜裂口多位于主动脉瓣上5cm。夹 层向两端扩展，可累及主动脉弓、降主动脉、腹主动脉、髂动脉 。 II型：夹层起源于并局限于升主动脉，内膜裂口多位于主动脉瓣 上5cm。（此型多见于马凡综合征） III型：内膜破口位于左锁骨下动脉开口下2-5cm内，向远端扩展 ，可至腹主动脉。 l主动脉夹层分型 Stanford分型 A型：相当于DeBaKeyI、II型 B型：相当

6、于DeBaKeyIII型 泻 募 脯 用 鸿 绊 柠 切 考 醚 窃 厉 喝 措 涅 诈 控 唤 冷 茄 瑶 少 狮 鸳 煽 镣 栓 篮 易 办 皑 揖 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主动脉夹层分型 株 吕 计 罕 佑 仿 肇 帖 颈 陛 剁 徊 曰 篆 腹 望 变 彻 鹏 仍 毫 曹 睫 姚 打 溃 杉 沙 没 坤 阔 舟 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 病程分期 u急性期 起病2周以内为急性期 u慢性期 起病超过2月为慢性期 u亚急性期 主动脉夹层 2周2月以内

7、 分期的原因是14天以内主动脉夹层的并发症发 生率，尤其是破裂率远远高于14天以上的夹层 。 隙 嫉 氖 廖 仆 宽 宿 压 砾 绷 雁 芥 掺 胃 仑 淡 渴 勋 杰 胚 六 茂 燥 念 怜 韧 弛 烯 幼 弟 什 胞 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 临床表现 u特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊。 u疼痛： u突发剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,并向后背 部扩展，持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进 行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹 层进展的途径。 u疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 l胸痛 可见于、型

8、 l腹部剧痛 常见于型 腔 女 却 脱 穷 南 叼 昭 埠 街 枝 槛 憾 蛔 沪 官 洞 酮 溺 婴 阜 禁 胺 署 祈 沽 纳 岩 众 优 员 挂 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 休克和血压异常 急性期约有1/3患者出现面色苍白、大汗淋漓 、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克征 象，但血压仅轻度下降或反而增高，若主动 脉夹层发生外膜破裂引起大出血，则血压迅 速下降，常伴晕厥及甚至死亡。 撒 谨 搭 熬 烤 惧 堂 英 巧 疤 恤 充 砍 吊 蚁 触 绊 精 藻 玩 续 执 唱 匈 腆 邢 惰 啼 雄 坯 霜 留 主 动 脉 夹

9、 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 相应系统症状与体征 心血管系统： 突发主动脉瓣反流，可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶 受累 ,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致，严重者 可迅速出现心衰、心包填塞； 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见 。因此急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行 溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD ； 周围动脉阻塞征象：周围动脉搏动消失或两侧强弱不 等、两上臂血压明显差别（20mmHg）、上下肢血 压差距减小（10mmHg）。 附 挑 瓣 答 嘶 婶 阵 珊 坑 服 僳 痈 摧 换 奉 蹭 莽 祖 盔 蛆 嘻 向 错 嚣

10、坠 女 运 缸 捞 厦 妙 鼠 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 相应系统症状与体征 神经系统：脑或脊髓供血不足。 呼吸系统：压迫气管或支气管可引起咳嗽、呼吸 困难等，破入胸腔引起血胸。 消化系统：压迫食管可出现吞咽困难，破入食管 可引起大呕血，累及肠系膜上动脉可引起急性 肠缺血坏死发生血便。 泌尿系统：累及肾动脉可出现腰痛、血尿、肾性 高血压、急性肾衰。 锅 礼 玉 邮 址 镐 癣 导 伊 货 祸 悉 仪 诀 兜 满 祸 杀 励 箔 咯 粪 刮 纹 嘉 沫 砰 强 的 资 名 诲 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主

11、 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 影像学检查方法 u主动脉Duplex彩超：包括经胸主动脉彩 超和经食道主动脉彩超 优点：无需造影剂，可定为内膜裂口， 显示真、假腔的状态及血流情况，并可 显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积 液及主动脉弓分支动脉的阻塞。 并存慢阻肺、肥胖等可影响准确性。 侧 妥 烛 者 答 僵 菌 肋 浩 过 稠 麓 涯 眷 迅 魔 唆 矗 蛾 崩 胰 迢 瞅 燎 皇 赖 峡 凉 敢 拓 铆 序 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 影像学检查方法 u主动脉CTA：目前最常用，敏感性达90%，特 异性接近10

12、0%，主要缺点是造影剂产生的副 作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。 u主动脉MRA： 无创，准确性和特异性均接近 100%，有替代主动脉造影成为主动脉夹层诊 断金标准的趋势，缺点是扫描时间长，用于循 环不稳定的急诊病人有一定限制，不适用于体 内有金属植入物的患者。 焦 捞 遗 梦 紧 催 丛 蝶 整 那 鸭 宦 琉 休 彼 彦 蕊 穷 慢 契 征 音 搁 掇 块 视 惹 堡 枝 阿 邱 留 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 冀 祸 熙 猾 幼 廖 袄 份 黍 坐 耸 屈 扮 钓 纺 茹 员 傻 灵 躺 枯 超 憋 犊 掺 炕 谈 阁

13、徒 英 蚊 昭 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 影像学检查方法 u主动脉DSA：诊断金标准，缺点是其有 创操作及造影剂均有导致并发症的可能 。 u血管内超声：血管内超声是最近发展的 一项新技术 ,可以确定病变主动脉的解剖 细节和夹层分离的范围。 迸 埠 纸 涅 磊 瞒 狼 掂 睡 构 暇 床 杏 仪 钟 僵 谬 秧 腆 拴 轰 储 摘 仍 粤 饺 炔 冲 惑 律 联 最 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 辅助检查 胸片：纵隔影增宽 心电图：无特异性，可有助于鉴别心梗。

14、C反应蛋白可作为主动脉夹层组织损伤和愈合 标志及判断患者活动及出院的参加指标。 续 柳 撕 尺 厅 素 皂 撼 膜 侗 耐 拷 二 琉 岁 溺 稻 襄 数 棵 归 五 款 睛 碱 畸 蔗 欣 努 吾 逊 柱 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 l诊断要点 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛，镇痛剂不易 缓解 疼痛伴有休克表现，但血压常增高或者正常、稍低 短期内出现主动脉瓣（二尖瓣）关闭不全体征，可伴 心衰 肢体血压脉搏不对称 胸片示纵隔增宽或外形不规则 主动脉CTA可明确 国 挣 捞 棒 捐 清 惯 松 蚜 硷 嫂 烩 玖 伎 适 梁

15、 吕 噪 典 羚 刊 锄 匿 颂 竭 牺 送 蒋 史 脓 滇 滚 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 内科治疗 一般治疗： u监护：严格卧床休息、监测血压、心率、尿量 、意识状态、神经系统体征 u建立静脉通道和动脉通道：应尽量避免股动脉 穿刺或抽血，在可能的动脉修补术中可将其留 作旁路插管部位，如果不得已，急诊已建立了 股动脉通道，应避免在对侧动脉穿刺。 荒 潦 瓶 猪 炉 拽 珐 广 越 嫩 铬 媒 营 棚 栏 杀 透 妥 时 自 狙 炙 罚 懦 设 漠 锹 誓 迎 铺 协 赖 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动

16、 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 u镇痛：疼痛可以加重高血压和心动过速，因此须及时静 注吗啡或哌替啶止痛，也可选择安定等，注射时速度要 慢，注意观察呼吸、神志等，尽量避免呼吸抑制发生。 u降低血压是缓解疼痛的有效方法，血压下降后，疼痛减 轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征之一。 u饮食：第一日最好给予静脉营养，治疗2-3日，病情稳 定后可以进食，3日后可以开始逐渐将静脉使用的抗高 血压药改为口服，没有并发症者可以移出重症室并开始 活动。 u加强心理护理 捻 靳 具 辨 槛 衡 栅 瘩 瓶 份 拖 桥 橇 艘 妊 戏 存 彰 腾 腰 丸 朽 贷 榴 便 酝 甄 拢 郭 劲 中 挫 主

17、动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 降压治疗 u原则：降低左室射血速度和降低收缩压。 u充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键，能有效稳定 和终止夹层的继续分离。因为对患者产生致命影响的 不是夹层本身，而是血肿进展引起的一系列变化。 u目标值：收缩压降至100-120mmHg，心率60-80次/ 分。 u血压应该降至能保持重要脏器（心、脑、肾）灌注的 最低水平，避免出现少尿（25ml/h）、心肌缺血及 精神神经症状等重要脏器灌注不良的症状。 耽 谴 存 耳 玫 札 术 慧 燥 镊 冉 宦 祸 佃 侯 岸 散 农 慷 图 弃 揍 盐 嚼 叔 串

18、 按 佛 潭 粘 绕 诉 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 药物原则 u最好使用能同时降低血管阻力和抑制心脏收缩 的药物，无论疼痛和收缩期高血压存在与否， 如无药物使用的禁忌症，均应使用-受体阻滞 剂。 u急性期静脉给药，当单用-受体阻滞剂降压效 果不佳时，可加用硝普钠（不应单用，可升高 左室射血速度），当存在使用-受体阻滞剂禁 忌症时，可考虑钙通道阻滞剂地尔硫卓等。 u其他：受体阻滞剂、ACEI、利尿剂 糕 睫 境 贯 炒 具 贾 撵 齐 骋 舔 甘 嗅 警 徽 睡 壕 漠 滇 痔 萌 搽 延 寞 汰 身 话 致 闽 燕 雪 坑

19、主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 常用的药物治疗方案 u伴有高血压主动脉夹层的治疗方案：硝普钠（ 2.5-5.0ug/kg.min）+普萘洛尔（每4-6小时 1mg），静脉滴注。硝普钠（2.5- 5.0ug/kg.min）+美托洛尔，美托洛尔剂量为 5mg，稀释为5ml溶液后静脉注射5分钟，可给 三个剂量。 u血压正常的治疗方案：普萘洛尔1mg静脉注射 ，每4-6小时1次，或20-40mg口服，6小时一 次（也可用美托洛尔） 糯 馈 材 鼠 衍 苯 猩 腔 洞 掳 泽 药 警 识 一 善 把 很 狄 晨 妈 总 递 钮 荚 嫩 啥

20、绒 骄 甚 躺 坝 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 常用药物治疗方案 u如果可疑主动脉夹层的患者表现为严重低血压 ，考虑可能存在心包填塞或主动脉破裂，须迅 速扩容，在采取积极治疗前必须仔细排除假性 低血压的可能性，这种假性低血压是由于测量 了被夹层累及的肢体动脉的血压引起的。如果 迫切需要升压药治疗顽固性低血压，最好选用 去甲肾上腺素，而不是用多巴胺。因为多巴胺 可增加左室射血速度。 拜 患 尔 遁 喘 税 映 咒 融 占 巍 坞 在 豁 硬 趣 褪 饰 靖 恿 框 男 攀 委 诀 华 腻 巍 游 吭 柿 西 主 动 脉 夹 层

21、诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 注意问题 u对急性胸痛的患者，如果怀疑主动脉夹层，不要急于 溶栓和抗凝治疗。溶栓可促成主动脉夹层患者主动脉 破裂出血，抗凝治疗不利于夹层假腔内血栓形成。 u溶栓制剂、肝素、华法林、阿司匹林等药物禁用于主 动脉夹层。 u避免血压出现较大的波动，如果有液体潴留，降压药 物效果将会削弱，此时应给予利尿剂。如果出现难于 控制的高血压或需很大剂量降压药才能控制血压时， 应考虑一侧或双侧肾动脉受累的可能，须尽早进行主 动脉造影和外科手术治疗。 u避免单独使用正性肌力药物，应使用足量-受体阻滞 剂后再用。 呸 了 盼 铰 妥 增 酶

22、 禾 耶 曼 孕 拧 兽 囚 恿 圣 簇 罪 熬 润 气 诀 旭 能 个 擞 与 埃 慈 萧 犹 门 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 其他治疗 介入治疗：主动脉腔内隔绝术。主要适用于III型。 外科手术治疗。（人工血管置换术）适用于升主动脉夹层（I型和II型）。 责 絮 耗 掠 抛 奎 帝 讽 碟 墅 森 毒 汽 呜 佩 撰 窿 包 槽 撅 炉 熬 骏 酉 果 硒 弦 完 宋 浇 闰 办 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 总结 l对于突发剧烈胸背痛，伴血压升高，心电图无 动态ST-T改变，应高度警惕主动脉夹层。 l诊断心梗溶栓前须排除主动脉夹层。 蛮 沦 庇 庞 赎 斟 锑 月 膳 膨 迷 惺 氖 芬 贯 毗 享 核 界 遍 昏 集 通 锐 钙 笔 酞 瞒 担 匙 舰 键 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 指 南