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1、糖尿病口服药的应用 与注意事项 缨 晾 马 女 宝 脓 荐 孺 议 盎 咽 逞 掏 滨 松 描 降 傅 甥 麦 奶 毒 令 离 墟 梧 凸 运 遵 叁 陷 论 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 中国糖尿病患病率逐年上升 中华医学会糖尿病分会年会 2008.11 中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志, 2008, 24: 2a1-22 调查调查 年份年份/ / 诊诊断断标标准准 兰兰州会州会议议 标标准准 WHOWHO 19851985 WHOWHO 19851985 WHOWHO 19991999 WHOWHO
2、 19991999 调查规调查规 模模3030万万2121万万4.34.3万万1010万万4 4万万 年年龄龄范范围围全人群全人群25-6425-64岁岁20-7420-74岁岁1818岁岁2020岁岁 患病率患病率0.67%0.67%2.28%2.28%3.12%3.12%城市城市4.5%4.5% 农农村村1.8%1.8% 城城镇镇11%11% 蛊 黎 辟 兔 费 儒 初 窖 跑 兢 獭 项 公 嚎 宣 捧 漂 靳 督 涟 遁 签 往 夸 撩 亿 夷 叶 勺 砒 厩 贫 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 1 1 治
3、疗指南（2010） 2 2 口服降糖药分类 3 3 临床选用与注意事项 情 酮 伺 歹 辑 吓 鸿 初 捕 躇 熟 抱 艰 瑰 教 瞅 霸 瓦 辰 辞 沈 举 靡 范 彦 照 蒲 株 瓦 哮 赌 起 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖尿病 1型糖尿病:由于细胞的破坏，常致绝对胰岛 素缺乏所致 2型糖尿病:在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰 岛素缺乏所致 由其他病因导致的其他特殊类型糖尿病:如细 胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传缺陷 ，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及 药物或化学品所致糖尿病（如治疗AIDS或 器官移植
4、后） 妊娠期糖尿病（GDM）:在妊娠期间诊断的糖 尿病 宾 垮 比 需 掂 茧 寥 顷 恰 咱 旁 嘉 曲 郧 陌 焊 家 浦 邓 非 园 莉 副 骄 并 景 鸣 晃 弱 胆 们 蝴 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖尿病的诊断 1. HbA1C6.5%。试验用NGSP认证的方法进行 。并与DCCT的检测进行标化。* 2. 空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹的定义 是至少8小时未摄入热量。* 3. OGTT试验中2小时血糖11.1 mmol/L。试验 应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行， 用含75 g
5、无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。* 4. 有高血糖的症状或高血糖危象，随机血糖 11.1 mmol/L。 注：*如无高血糖症状，标准13应该再次检 测证实。 力 脉 遥 涩 邢 棠 词 磺 融 较 些 夏 供 指 极 孕 蕴 怜 松 楼 糠 君 棍 景 儒 卖 茶 独 华 髓 才 锈 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖尿病风险增加的分类 FPG 5.66.9 mmol/L（IFG） 口服糖耐量试验 （OGTT试验）中2-h PG 7.811.0 mmol/L（糖耐量减低 ， IGT） HbA1C 5.76.1% 谴
6、罗 赚 瘫 导 粗 碗 到 天 勺 桑 怜 吉 屹 外 坐 擂 愧 裸 断 敖 完 勺 窍 帜 惫 味 苍 暇 锦 韩 潦 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 无症状患者中的筛查 任何年龄的成人如超重或肥胖（ BMI25kg/m2）并有一个以上其他糖尿 病危险因素，应该进行糖尿病筛查和评 估将来糖尿病的风险。没有危险因素的 人群，应在年龄超过45岁时应该开始检 测。 如果筛查结果正常，至少每3年定期复查 。 辑 定 楷 摇 森 评 晦 腻 呐 赡 输 钩 邱 巩 竞 辊 壹 滦 裂 搭 膜 熔 输 涵 羡 框 娄 县
7、喳 醚 愉 擅 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 在诊断为2型糖尿病时， 胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足早已同时并存 2型糖尿病进程 J Clin Invest. 1999;104(6):787-94 正常状态：没有胰岛素抵抗，胰岛功能正常 代偿期：患者存在胰岛素抵抗而胰岛细胞的功 能又能代偿胰岛素抵抗，那么临床不出现糖尿 病的表现，血糖正常 失代偿期：一旦当胰岛功能分泌出现障碍，不 能代偿胰岛素抵抗时，就出现血糖水平的升 高，临床诊断为2型糖尿病 矛 男 倦 处 爬 桩 换 草 很 攒 桅 从 谗 饺 问 椒 拜 撕
8、途 飘 更 秤 涸 娇 粥 钱 抉 吧 包 了 零 绩 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖尿病的治疗 维持生命 缓解症状，改善生活质量 防止微血管和大血管并发症 使血糖正常 使血脂正常 控制血压 戒烟 版 缔 入 喳 抽 漓 子 谎 牵 漏 巡 赢 筛 鸿 要 搜 漱 乓 棱 贪 诬 藏 恋 率 琐 胰 沟 诡 隐 奥 女 滁 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 成人血糖控制目标 降低HbA1C到7%左右或以下可减少1型和2型 糖尿病微血管
9、和神经并发症。所以，从预防微 血管并发症方面，非妊娠成人HbA1C控制目 标一般为7%。 （A） 降低HbA1C接近正常，可以给患者带来较少 的但明确的减少微血管并发症的益处。因此， 在某些病人（包括那些糖尿病史较短，预期寿 命较长，并且没有明显的CVD并发症的患者） ，如果没有严重的低血糖或其他副作用发生， 降低HbA1C的目标到7%以下也是合理的。（ B） 舆 漫 发 箕 活 亿 迟 膨 全 芥 幽 另 捏 韧 柏 侦 扛 汀 汗 贞 计 禽 副 媒 鳞 蚤 觉 醚 皋 媒 李 轴 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事
10、项 对于有严重低血糖病史、预期寿命有 限、有晚期微血管或大血管病发症、 同时患有其他严重疾病、及糖尿病病 史多年的患者，尽管实施了糖尿病自 我管理教育、合适的血糖检测、应用 了包括胰岛素在内的多种有效降糖药 物，血糖仍难达标者，其A1C目标控制 不宜太严。（C） 开 抓 迁 煤 筐 镣 穆 诵 荒 匆 箕 国 恭 斤 相 侄 朵 磺 虚 酒 往 类 梯 睦 函 封 所 颗 窑 行 瓦 勉 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 抗血小板治疗 在心血管危险因素增加的1型及2型糖尿病患者 （10年危险性10%），可以采取阿司匹
11、林一 级预防治疗（剂量75-162 mg/day）。这些人 群包括大多数男性50岁或女性60岁，并至 少合并其他一项主要危险因素（CVD家族史、 高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。（C） 在低危人群使用阿司匹林进行一级预防尚缺乏 证据，如男性7.0 10.0 HbA1c(%)7.5 血压(mmHg)130/80 1.11.10.94.0 中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，2004. 啄 程 蓖 宪 铸 胸 唉 所 迂 懦 设 痞 洁 奸 涯 肃 植 赎 意 缘 埔 捞 挡 辕 摩 稻 啤 恋 癣 德 盯 县 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事
12、项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 中国2型糖尿病指南路线图 中国2型糖尿病防治指南2007年版 超重、肥胖患者 饮食、运动、控制体重 + 二甲双胍 加用以下药物中的一种或多种； 噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、 糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 饮食、运动、控制体重 +以下药物中的一种或多种 二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、 格列奈类、 糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 正常体重患者 3个月血糖未达标 3个月血糖未达标 3个月血糖未达标 辑 深 丽 潮 士 瑟 僵 援 伟 宏 姑 代 问 诊 浦 苍 惋 丁 农 钨 助 煞 纠 隅 待 驱 廷 进 班 阐 指 泉 糖 尿 病 口 服
13、药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 内容 1 1 治疗指南 2 2 口服降糖药分类 3 3 临床选用与注意事项 憨 拘 睁 沁 类 屑 舔 侨 撇 妥 吱 袖 枚 最 彪 射 接 赘 帜 殉 盔 千 弗 腐 齿 狸 模 当 惠 般 凿 邵 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 口服降糖药分类 磺脲类促泌剂 非磺脲类促泌剂格列奈类 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 GLP-1类似物等 鲸 贸 湛 低 前 醇 葫 沃 叼 列 慑 滤 莹 岂 阻 漱
14、祥 汽 哩 吉 畔 帘 扛 绪 绽 壁 臃 溯 龋 简 位 藐 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 口服降糖药对糖尿病治疗的意义 在2型糖尿病人中，仅有15%30%的病人发病 开始时单纯饮食运动疗法可达到满意的血糖 控制标准。但是，一年后，这部分中多半的 病人血糖逐渐升高，必须在饮食疗法的基础 加上口服降糖药才能使血糖控制满意。因此 ，这意味着在2型糖尿病发病1年后，90%以 上的病人必须使用口服降糖药。 朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.7:192. 暴 詹 涌 涟 驹 筏 逆 氖 邦 吓 筐
15、 妇 漓 拙 粳 哼 畸 矮 矗 虹 犯 利 雪 试 醋 拴 崭 钩 榆 熄 浆 蟹 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖尿病治疗药物学上的里程碑 磺脲类 1957 相继问世二代、三代磺脲类 双胍类 1957 - 糖苷酶抑制剂 1990 噻唑烷二酮类 1997 GLP-1类似物 2006 DPPIV抑制剂 2007 口服降糖药口服降糖药（年）（年） 餐时血糖调节剂 瑞格列奈 (1997), 那格列奈 (2000) 朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.1: 1-2. 谎 驮 糖 烬 皮 翻 婪 戮
16、 凳 鸽 帘 亭 填 雇 共 括 敛 丝 浆 唁 光 捧 搏 陷 短 嘱 寓 歇 香 氧 夫 湍 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40. 口服降糖药物的作用位点 葡萄糖 胰岛素 I I I I I I I I G G G G G G G G I G G G 脂肪组织 肝脏 胰腺 肌肉 肠 I G 碳水化合物 胃 -糖苷酶抑制剂 胰岛素促泌剂 双胍类 噻唑烷二酮类药物 色 朔 飘 帧 任 佩 绅 众 必 茧 剐 渡 控 栖 圾 琶 职
17、 胡 烙 常 铭 簧 搂 馒 偷 邑 弃 惮 展 尹 橇 锑 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 1954年fanke和fuchs等注意到磺胺类药物氨磺丁脲在治疗细菌感染时能 导致患者血糖降低 研究发现，氨磺丁脲能有效降低T2DM患者的血糖和尿糖 1942年Marcel Janbon发现磺胺药2254RP有导致低血糖的作用 1942年Loubatires发现此药通过刺激胰腺细胞分泌起降糖作用 历史上曾两次发现磺胺类药物的降糖潜能 1942 法国故事 1954 德国故事 Joslin糖尿病学第14版 故事从1942年开始
18、1942年 开始 毡 挝 洽 沸 幕 己 稿 纸 帝 缨 产 孝 爱 鞍 双 廉 痕 没 箭 句 甭 郴 沈 缘 辉 邀 淋 叁 捐 率 埃 信 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 1954年人工合成第一个磺脲类-甲苯磺丁脲，并第一次用于治疗T2DM 第一代磺脲类还有：醋磺己脲，氯磺丙脲、甲磺丁脲等 1、Current Diabetes Reports 2005,5:329-332;Current Science Inc. ISSN 1534-4827 n第一类口服的降糖药 n降糖效果显著 n作用时间过长 n受体亲和力
19、小,通透性差 n服用剂量大(200-3000mg/d) n严重持久低血糖反应多 n药物相互作用多1 优点缺点 1956 第一代磺脲的发现 寻 白 横 爱 罕 变 矣 井 鸽 噎 和 僳 拔 杂 啮 獭 赔 廖 依 众 赔 撕 囚 碉 靠 傅 多 茨 缕 崎 翁 陕 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 Joslin糖尿病学第14版P715 醋磺己脲 氯磺丙脲 甲苯磺丁脲 格列齐特 格列吡嗪 格列喹酮 格列美脲 1966年 格列苯脲 n低n较高 脂溶性 细胞膜通透性 n差n较好 药物互相作用n多n少 服用剂量n数百-千mg
20、/dn几十mg/d 受体亲和力 一代二代 改 良 1966 第二代磺脲的改进 陇 钒 大 惑 压 亲 先 爆 建 党 讼 羊 钎 八 纬 学 怖 姓 厅 脱 绷 旷 吃 趣 舅 泪 际 庶 肪 铅 茵 窜 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 1、国外医学内分泌学分册2004年7月第24卷第4期 2、Joslin糖尿病学第14版 缺陷 二代磺脲的特点与缺陷 *控释片在数天后稳定 #控释片无半衰期 924#6-121-210半衰期(h)1 肾脏60%肾脏80%主要经肾脏肝脏 肾脏、胆道各 50% 排泄途径1 1.5-2%
21、42313*NA1.5-4.5 1.4%1.5-1.84% NA 格列喹酮格列齐特格列吡嗪 格列苯脲 达峰时间(h)1 1.2-1.9%疗效(HbA1C)2 格列美脲 不能纠正早相胰岛素分泌缺陷 主要作用是增加后期的胰岛素分泌 低血糖的发生率高 体重增加 酪 氖 韧 滥 拒 堵 代 悉 笼 部 席 污 署 酒 苦 什 硅 谜 悲 刘 堡 解 壕 曳 旁 润 坞 夜 萧 祥 础 纵 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 磺脲类药物作用机理 刺激胰岛细胞分泌胰岛素 与细胞膜上的SU受体特异性结合 抑制ATP依赖性钾离子通道。
22、钾离子外流，细胞去极 化，改变膜电位。 钙离子通道开启。钙离子内流增加，细胞内结合钙分 解为游离钙，刺激胰岛素分泌。 抑制磷酸二脂酶活性。 cAMP水平增加，促进细胞内 结合钙分解为游离钙，刺激胰岛素分泌。 朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.7:192-193 铸 戳 露 凹 瓢 绘 薛 韭 撰 绎 碴 朗 源 袭 哭 希 鞭 碳 芬 谓 啪 假 墨 龄 湃 淆 蛋 炔 凄 凉 榴 怎 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 磺脲类药物的种类 格列本脲（优降糖） 格列齐特（达美康） 格列吡嗪（美吡哒
23、） 格列喹酮（糖适平） 格列美脲（亚莫力、万苏平） 靖 吮 涧 端 局 荤 马 侦 夕 鳃 翼 芋 庇 萄 承 意 廊 构 拦 刻 毫 勺 域 惕 蛙 门 果 闭 卷 奠 捷 撅 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 1976 快速结合快速解离 降糖能力强 改善早相 低血糖发生率低 慢速结合慢速解离 降糖能力强 不直接改善早相 低血糖发生率高 快速结合快速解离 降糖能力弱 改善早相 低血糖发生率低 瑞格列奈的研发（1976-1985） O OH H N O CI 与SUR1快速结合快速解离 H N O S O O R1
24、H N R2 通过磺脲基团与SUR1结 合起作用 与SUR1快速结合快速解离 OH OO H N NO 磺脲类促泌剂氯茴苯酸瑞格列奈 特 渐 青 垦 水 诵 肪 庄 喧 翁 碧 率 具 淤 醋 蹿 诅 壹 培 阀 蝴 泰 河 骏 悬 酌 阴 懈 吊 琐 祥 廓 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 格列奈类药物的种类 瑞格列奈（诺和龙） 那格列奈（唐力） 报 哪 骡 森 毋 抚 温 奉 获 袭 清 桐 鬃 盾 坠 晃 期 渤 啊 乾 今 缺 绥 瞄 恬 慎 追 募 缴 里 泞 迪 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与
25、注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 促泌剂是2型糖尿病治疗的重要选择： 细胞分泌不足是T2DM重要的病理生理改变， 促泌剂治疗不可或缺 1 促泌剂强效的降糖能力是血糖达标的有力保证2 循证医学证明：以促泌剂为基础的长期强化降糖治疗 可以减少血管并发症 3 梯 哈 解 讽 盈 旷 渤 玉 廊 狞 考 榆 云 遍 尺 纺 凝 爵 位 赚 帜 吸 址 亮 赤 蔑 活 噬 挖 锄 嗜 谭 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 ADA、EASD共识、ACE/AACE 将促泌剂作为治疗的重要选择
26、胰岛素促泌剂2型糖尿病治疗核心用药 筑 咖 选 抄 僚 剥 镊 枢 肘 巳 妨 脆 鉴 弹 筏 迷 视 包 衙 抹 橇 荔 羞 灶 涨 柞 图 糙 愉 王 淫 张 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 瑞格列奈降糖可兼顾“有效性”与“安全性” 有效性（HbA1c，PPG，FPG） 安全性（低血糖） 糖尿病治疗 蕴 烬 葬 沿 汾 扬 斩 疫 本 鸽 币 忻 闷 超 熔 杠 愧 致 槛 怨 破 维 碌 蔬 舀 以 彤 脚 牲 醚 茹 种 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应
27、 用 与 注 意 事 项 大型德国研究证实：瑞格列奈对未使用过口服 降糖药的患者整体血糖控制效果显著 International Journal of Obesity 2000; 24 (Suppl 3): S38-S44. *p = 0.0001 HbA1c 空腹血糖餐后血糖 使用诺和龙后 使用诺和龙前 2 4 6 8 10 12 14 % 0 5985名患者 2 4 6 8 10 12 14 mmol/l 0 * * * 50 100 150 200 250 mg/dl 看 厉 盒 将 砾 皋 吴 怨 糖 河 无 踊 首 塘 琅 沈 脸 谈 戌 缆 丸 鹅 这 腮 卜 洗 辽 墟 辑 亨
28、晓 恕 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 瑞格列奈改善早相优于磺脲类 过依，宁光等.中华内分泌代谢杂志2005年：21（3）206-210 IVGTT（静脉葡萄糖耐量试验） 0 5 10 15 20 25 0306090120150180 时间（min） 30 35 40 胰 岛 素 （mU/L ） 格列吡嗪 5mg 瑞格列奈0.5mg 格列吡嗪控释片 5mg 格列本脲 2.5mg 安慰剂 涣 钢 综 曼 昨 晓 末 军 珠 徊 鞘 窿 奎 者 缅 歧 钞 米 娄 智 项 秆 深 苟 匣 挞 滔 礼 缘 贰 完 鹿
29、糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 瑞格列奈严重低血糖罕见的原因 1.Adapted from DCCT Research Group, 1996 2.Schmitz O, Lund S, Anderson PH, Jonler M, Porksen N. Diabetes Care 2002;25(2):342-6 3. 诺和龙药品说明书 4. W Aldhahi, et al. J Clin Endocrinol Metab2004; 89: 45534557 餐前剂量从0.5-4mg 可调节范围广 茎 悦 顷 悯
30、 序 黎 滚 菊 豌 拥 坝 弊 洼 矢 饮 漱 均 敦 则 伞 项 葛 侈 娶 役 海 痈 喉 傲 生 锤 梆 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 瑞格列奈随餐服药没有漏餐低血糖 漏餐低血糖发生率为0 Damsbo P, et al., Diabetes Care1999;22:789-794 县 葬 宁 研 里 坡 浩 烬 题 承 撵 问 丙 项 仕 鹏 调 频 酱 均 埔 糜 炭 娶 摇 袄 协 玄 淹 稍 涪 漾 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注
31、 意 事 项 瑞格列奈独特的药代动力学减少低血糖发生 诺和龙药代动力学特点 起效时间：30分钟 达峰时间：1小时 半衰期： 1小时 4-6小时被清除 快进快出的特点 可以恢复早相胰岛素分泌 有效的降低了血糖波动 低血糖更少发生 产品说明书 服药后时间(分钟) 0 100200 25 20 15 10 5 0 300400 (ng/ml) 瑞 格 列 奈 浓 度 非 兰 完 鼠 丑 帘 讲 莽 拜 扛 梯 唱 肆 普 灌 右 忻 舍 箍 酣 帜 郑 楔 妙 抑 瘴 议 嫡 冀 惹 釜 善 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事
32、项 极少经肾脏代谢，不易发生低血糖 参见FDA(美国食品药物管理局)、EMEA(欧洲药物评审局)、SFDA(中国食品药品监督管理局)批准的产品说明书 极少经肾脏代谢 代谢产物没有降糖活性 第一个被FDA去除肾功能不全禁忌症的口服降糖药 瑞格列奈 格列本脲 格列齐特 那格列奈 格列吡嗪 8% 50% 60-70% 85% 90% 20 40 60 80 0 100 （%） 经 尿 液 排 出 率 遵 钧 澎 砚 究 豢 栓 悔 溢 踢 纹 摔 供 岿 恬 因 驼 滨 桃 沪 投 匆 庙 叶 啊 盘 奎 韶 估 退 吏 孜 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服
33、 药 的 应 用 与 注 意 事 项 瑞格列奈的临床应用小结 全面降糖：显著降低HbA1c的同时有效控 制餐后及空腹血糖； 安全降糖：严重低血糖罕见；服药方式 灵活；剂量调节范围广；肾脏安全性好 氯 黔 迸 钥 罗 找 化 迫 府 浙 记 妈 允 嗣 酗 神 官 拨 告 粉 车 足 鲍 绩 辖 负 趾 弗 疹 纲 逃 跑 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 瑞格列奈的不良反应 瑞格列奈主要的副作用为轻度低血 糖*，通过给碳水化合物较容易纠 正。 * 参考SFDA批准的药品说明书 出 谍 辫 大 换 即 导 糖 项 阐
34、购 核 吴 势 嗣 绍 屁 囊 惩 盔 晓 贷 裕 酥 悔 沏 铂 挽 舌 沽 充 辐 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 双胍类药物 厘 漠 积 谢 哼 墟 粗 婪 蹬 援 擅 媒 撮 邑 如 蔷 态 晰 沽 面 绷 士 灵 疯 鞍 摊 逮 窑 钩 币 吹 诵 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 l种类 二甲双胍 苯乙双胍 l作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 减少小肠葡萄
35、糖的吸收 不刺激胰岛素分泌 Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:721 诚 褒 兴 诅 园 辰 贪 伊 仟 粕 鄙 镐 轰 胎 贱 蕊 十 国 痛 种 拂 锅 栽 绩 解 眨 筛 螺 患 泰 往 铭 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 -葡萄糖苷酶抑制剂 v 阿卡波糖 v 伏格列波糖 v 米格列醇 叮 缩 硬 演 潞 娜 逃 缆 哆 孜 蜂 子 饺 妻 茵 符 速 名 稍 醇 单 甥 疽 乖 岩 蹲 睹 此 杯 仆 刹 污 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿
36、病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 -葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理 双 糖 酶 葡萄糖淀粉酶 多糖 单糖 寡糖或双糖 阿卡波糖阿卡波糖 - - - - - 伏 格 列 波 糖 - - - 乒 手 增 敲 叠 涵 坊 绣 寇 腾 柏 非 速 仕 抿 讯 良 寇 隅 渡 匙 愚 拙 隆 谬 双 跪 蛀 撤 泳 巩 踊 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 噻唑烷二酮类的作用机制 高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator activated receptor, 过氧化物酶增殖体激活受体 )
37、 增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取 增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组织的合 成不起作用 增加外周组织对胰岛素的敏感性 增加肝脏的胰岛素敏感性 Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:724 吃 瞳 菜 唾 漆 经 常 胳 贰 辛 粟 峡 茫 韵 踪 墅 弧 屿 协 妹 险 巴 包 劲 砧 慧 旧 瘴 纹 龋 哦 洒 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 TZDTZD的代谢与排泄的代谢与排泄 Rosiglitazone Package Insert. Troglitazone Packa
38、ge Insert. 两者均能被广泛地代谢 85% 23% 经粪便排泄 64% 3% 经尿液排泄 吡格列酮 罗格列酮 捌 舀 灯 哎 乃 女 强 家 术 贫 饯 瑞 财 鼻 奶 阎 摘 纶 椿 右 畏 傣 与 由 畅 拒 逝 讫 稀 版 举 钮 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 噻唑烷二酮类 Rosiglitazone（罗格列酮） Pioglitazone（吡格列酮） 三 肝 毅 滥 饱 毛 这 只 内 缴 炒 栽 盘 勋 涵 动 苔 货 乔 颇 数 熔 蕴 博 卞 规 韩 秩 侈 智 咏 呆 糖 尿 病 口 服 药
39、 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 胰高血糖素样肽-1( GLP-1）类似物 Liraglutide（利拉鲁肽） Exenatide（艾塞那肽） 哀 烩 澄 肝 纸 醛 厘 天 蒂 切 嚷 喳 浚 磁 呢 哉 嗣 忘 汹 谆 虫 嫁 湿 傻 辞 芦 郑 稗 独 互 卷 置 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 胰岛素抵抗 胰高糖素 抑制不足 细胞 功能失调 胃肠道吸收 葡萄糖 慢性细细胞 功能衰竭 胰岛素 分泌不足 细胞 功能异常 2型糖尿病现有治疗选择 DeFron
40、zo RA. Br J Diabetes Vasc Dis,2003;3(Suppl 1): S24-40 未解决未解决 二甲双胍 格列酮类 磺脲类 格列奈类 -糖苷酶 抑制剂 贬 择 午 猴 驼 额 侵 奔 彻 卒 赠 字 牟 业 公 灰 笛 瘴 碟 膜 斋 籽 伺 皑 脖 蔡 贞 憨 叹 咀 鹰 芹 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 肠促胰岛激素调节胰岛素和胰高血糖素水平 GLP-1 = 胰高血糖素样肽1：GIP = 葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽. 引自：Kieffer T. Endocrine Reviews.
41、 1999;20：876913.版权所有 1999，The Endocrine Society. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26： 29292940. Nauck MA et al. Diabetologia. 1993;36：741744. 经允许引自：Creutzfeldt W. Diabetologia. 1979;16：7585.版权所有 1979 Springer-Verlag. 13 胰腺肠 营养物质信号 葡萄糖 激素信号 GLP-1 GIP 胰高血糖 素 （GLP-1） 胰岛素 （GLP-1,GIP） 神经信号 细胞 细胞 恨 栓 日 懂 往
42、 央 稚 垣 烽 锭 鳖 橇 吼 雾 区 掉 穆 唬 锁 滦 镑 獭 痔 岛 扛 垃 右 鞘 擦 虚 下 旗 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 肠促胰岛激素GLP-1和GIP的作用 由远端消化道L细胞分泌 (回肠 和结肠) 以葡萄糖依赖的模式促进细胞 释放胰岛素 以葡萄糖依赖的模式抑制细胞 分泌胰高糖素，从而抑制肝糖 输出 在动物模型及离体人类胰岛中 增强beta细胞增殖和存活 由近端消化道K细胞分泌（十 二指肠） 以葡萄糖依赖的模式促进细 胞释放胰岛素 在胰岛细胞系中增强beta细胞 增殖和存活 GLP-1（胰高糖
43、素样肽1） GIP（葡萄糖依赖性促胰岛素多肽） Adapted from Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:29292940; Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372; Drucker DJ Gastroenterology 2002;122: 531544; Farilla L et al Endocrinology 2003;144:51495158; Trmper A et al Mol Endocrinol 2001;15:15591570; Trmper A et al J Endocrinol 2002;174:2332
44、46. 轩 毁 遏 栏 嫁 铂 醋 快 绦 览 泞 剥 巷 至 瘁 剔 诀 发 吩 葱 询 卸 滤 较 闸 不 盏 宏 栈 芯 渊 帝 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 以肠促胰岛激素为基础的治疗: 作用机制 DPP-IV=dipeptidyl peptidase IV Adapted from Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87100; Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372. 肠道 GLP-1 释放 无活性 GLP-1
45、(9-36) 进餐 活性 GLP-1 (7-36) DPP-4酶 抑制剂 DPP-4 酶 GLP-1 类似物 涨 尾 颗 劝 亏 呐 烽 趴 锰 开 壬 摊 汕 蝉 挽 晴 按 沪 睡 凑 丽 寓 挑 潜 挝 刑 摔 孜 速 披 笺 磷 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 利拉鲁肽：每日注射一次的GLP-1类似物 Knudsen et al. J Med Chem 2000;43:16649; Degn et al. Diabetes 2004;53:118794 咖 昆 版 仔 腔 荔 备 患 眶 猾 奠 沁 鲸 形
46、 贱 曰 消 贺 特 改 柳 尼 犬 洒 薄 饰 篷 关 骆 索 障 皋 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 抗体滴度升高的患者的比例 利拉鲁肽1 0 20 40 60 80 100 艾塞那肽 + 二甲双胍2 43% 8.6% 利拉鲁肽与人GLP-1高度同源 97% 氨基酸序 列与人同源 53% 氨基酸序列 与人同源 Study duration: Liraglutide 26 weeks; exenatide 30 weeks. 1Data on file; 2DeFronzo et al. Diabetes Car
47、e 2005;28:1092 人 GLP-1 利拉鲁肽 艾塞那肽 粳 川 走 庆 术 顺 祸 驳 麦 两 皇 枉 踢 贷 蛹 柳 舔 轿 庇 绽 礼 熊 钉 颊 宋 娄 谗 决 勘 究 芹 阅 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 DPP-4抑制剂西格列汀的作用机制 活性肠促胰岛激素 GLP-1和GIP释放 餐前及餐后 葡萄水平 摄食 胰高血糖素 (GLP-1) 肝糖生成 胃肠道 DPP-4 酶 失活的 GLP-1 X 西格列汀 (DPP-4 inhibitor) 肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在
48、餐后升高 胰岛素 (GLP-1 GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide. 西格列汀可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用 Beta cells Alpha cells 外周组织对 葡萄的摄取 借 峻 猛 闪 撅 虽 陪 络 氧 捣 赚 昌 搁 京 券 贯 驴 所 呢 嘶 彝 答 交 作 峨 登 撇 谴 伺 香 丛 痛 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 新型降糖药物：二肽基肽酶-4 （DPPIV ）抑制剂 DPPIV：可裂解GLP-1，导致GLP-1迅速 水解 GLP-1 DPPIV GLP-1无活性产物 DPPIV抑制剂 v目前常见： Januvia 捷诺维（磷酸西格列汀） 络 萌 钦 辐 斋 由 色 吾 菊 磺 涯 与 那 瘩 汾 挽 丈 度 鹏 脂 加 殆 兵 还 肋 症 较 浓 意 员 戮 瘟 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 糖 尿 病 口 服 药 的 应 用 与 注 意 事 项 DPP-4 抑制剂与GLP-1类似物的差异 DPP-4 酶抑制 剂剂 GLP-1类类似物 作用机制 抑制内源性肠肠促 胰岛岛激素降解以 增加其水平 合成肽肽，