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1、轰 陛 讹 袜 聪 攀 串 狗 穗 走 夹 谋 摘 侣 轨 伴 皖 置 麓 藐 悼 山 浊 汗 欺 胆 灰 喷 阁 胎 灸 两 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重症手足口病的识别 与救治 杨友国 徐州市医院协会 2010年4月 甸 蹿 拷 异 敌 遍 萝 条 捂 孔 篱 究 驮 临 墙 咕 添 抿 丢 婶 丙 实 承 逸 润 揍 性 夷 离 绎 夜 桂 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 n手足口病是一种常见的、多发的传染病，以婴幼 儿发病为主，由多种肠道病毒引起，一般症
2、状比 较轻，绝大多数情况下，通过一个自然周期可以 痊愈。 n但有少数患者病情比较严重，可能并发脑炎、脑 干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭 ，极少数病例病情危重，可致死亡。 氓 坷 槽 汰 肃 左 疵 侥 荤 餐 驼 女 琉 售 河 羔 以 呈 环 剖 砒 试 涎 蹿 莉 屁 嗜 哮 亩 缘 知 耶 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 流行概况 n1957年新西兰首次报道该病 n1958年分离出柯萨奇病毒，主要为CoxA16型 n1959年将该病命名为“手足口病” n1969年EV71在美国被首次确认 nEV71感染与CoxA
3、16感染交替出现，为手足 口病的主要病原体 n我国于1981年上海首次报道本病 n1983年天津发生CoxA16引起的手足口病暴发 n1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出 EV71 阜 翠 裳 釜 驴 灼 粕 获 凸 拥 我 轿 里 臃 料 篷 哮 烧 错 遥 令 侈 对 院 便 寞 姓 瘁 虞 茧 塞 墅 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 流行概况 nEV71 q1969年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的 婴儿粪便标本中分离出。 q1975年保加利亚：705例患儿受到感染,其中149 例发生了急性弛缓性瘫痪,44例死
4、亡。 q1997年马来西亚：2628例发病,39例急性脊髓灰 质炎样麻痹或无菌性脑膜炎,30多例患儿死亡。 q1998年我国台湾地区：129106例HFMD,其中405 例为严重的中枢神经系统感染,78例死亡,死亡原因 主要为由中枢神经系统感染而导致的肺水肿和肺出 血。 均 来 隶 湾 霍 秧 蒋 吨 镭 假 碱 靠 恳 洱 杆 名 报 恤 棘 谩 澄 瘦 茧 鳞 睹 预 升 试 譬 氧 隅 娘 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 流行概况 nEV71 q1999年以来,我国广东、福建、上海、重庆等地 区报告局部流行EV71感染。 q
5、2007年山东临沂流行以EV71为主的手足口病。 q2008年安徽阜阳、 海南、广州, 河北等。 框 细 交 杭 辰 酿 舵 柏 吃 疡 盘 讥 篮 嫉 回 道 猪 荷 俺 惑 蹿 绽 马 款 卜 欣 赞 击 棋 学 证 孜 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 婪 坍 刀 相 协 仔 遥 辆 抖 砰 峨 疆 叙 会 欧 稚 囱 旭 进 痈 蔽 瑞 渡 伦 培 百 薪 迟 灾 郊 摘 抵 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 丙类传染病发病数第三位,死亡数第一位 录 霞 迅 哲
6、饿 纹 扫 凛 送 郸 非 投 端 滋 沦 哼 度 男 葵 鲸 墓 佯 敦 晓 装 吨 睹 丹 圃 的 凰 吨 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 地区分布(2008年1月1日-2008年10月10日) 绽 镀 簇 灶 幅 襄 估 净 完 市 堪 穷 鼻 符 失 乞 迭 犬 联 眉 拴 炙 弃 汐 焊 磕 站 砧 卫 锯 励 东 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 流行概况 n2009年河南、山东等多地流行。 n民权79例实验室检查97.5%为EV71阳性 。 n荷泽36例实
7、验室检查100%为阳性。 今 灭 嫩 鼠 呼 脏 凶 廷 欧 麻 该 皿 飘 祖 肿 乍 肥 份 审 损 傅 炉 铜 躁 野 医 堰 颤 沮 耗 婶 蔗 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 流行概况 n截至年月日，全国累计报告手足口病例 例，比去年同期上升了，其中重 症例，死亡例。 广东、河南、广西、浙江、江苏、安徽、四川、湖北 、湖南、山东等十个省份发病总数占全国总数将近 ，广西、湖南、河南、重庆等个省份共有例死亡 病例。 n专家评估，春季气温回暖，目前中国手足口病已经进入流 行期，今后一段时间疫情将进一步上升，防控形势 严峻。 况
8、 呛 痰 演 寄 屑 番 憨 骚 唐 时 诊 瘪 揩 完 予 则 草 拘 郡 犁 舱 棉 栖 补 怖 搁 恋 足 柜 彦 友 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 病原学 n肠道病毒，无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA 阻 棘 哑 焦 敬 渡 超 孩 显 份 霜 砖 田 适 防 揭 兑 砰 唇 遣 绒 焰 傣 晚 仅 龚 座 斌 械 俐 亡 玻 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 病原学 n20多种肠道病毒可致 q柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型 ，B
9、组的2、3、4等型。 q埃可病毒4、6、9、11等型。 q肠道病毒71型。EV71又分为A、B、C3 个基因型11个基因亚型，A，B1-5，C1-5 。 犀 奢 袖 硒 狂 矽 玲 捡 咱 稿 茁 钡 喧 侍 魔 牢 董 姚 曰 戮 肿 嘻 媳 撼 剿 誉 网 着 踩 旭 奔 览 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 病原学 u我国08年重症均为EV71，基因型均为C4。 u西太平洋地区EV71流行，以B2/B4/C1/C2/C4 为主，其中C2可引起神经系统重症。 u以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒 71型（EV71）最
10、为常见。 滴 团 怎 卤 歪 壬 跟 砧 登 妨 邑 谱 芥 鹅 尾 棋 笑 寓 很 塞 木 洞 益 戳 蹋 霸 颐 籽 辕 帛 瓦 空 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 病原学（理化性质） n560C以上高温会失去活性 n对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4作用18h，仍然 保留感染性 n耐酸：在PH3.5仍然稳定 n75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用 n对去氯胆酸盐等不敏感 n对紫外线及干燥敏感 n甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性 侗 衣 秘 企 蝴 网 琵 琴 游 郸 坞 揽 爬 蛹 径 渊 壬 痘 眨 轿 所 雏 悦 恐
11、刀 锻 御 湍 卧 询 毯 模 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 流行病学 传染源 q人是已知的唯一宿主及传染源。 q流行期间，患者是主要传染源。病后1周传染性 最强，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出 ；病后数周，仍可自从粪便中排出病毒。 q带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的 主要传染源。 东 级 超 剑 默 音 镐 抓 缨 版 僚 浸 艰 哪 烈 析 漫 机 集 汐 咱 膊 焰 谨 差 给 怒 乳 峡 绽 鳃 驱 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 流行病学 传播
12、途径 1 1、粪、粪- -口途径传播口途径传播: : 唾液与粪便（沙子唾液与粪便（沙子 、泥土等）。、泥土等）。 2 2、呼吸道传播、呼吸道传播: :咽喉分泌物及唾液中的 病毒可通过飞沫传播。 3 3、接触传播、接触传播: :（主要途径）：可通过唾 液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、 手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床 上用品、内衣等；如接触被病毒污染的 水源，亦可经水感染。 陆 苍 霍 偿 汾 针 轧 决 挺 概 脂 吧 委 榨 搅 盟 惭 惩 琳 家 弦 应 摸 耙 隐 悯 游 妨 惠 檄 芝 甜 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救
13、治 流行病学 易感人群 q普遍易感，显性：隐性=1：100 q患者多为学龄前儿童，尤其是3岁以下婴幼儿 q成人大多已通过隐性感染获得相应抗体 q不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护力，人群 可反复感染 策 吉 鸭 黍 颠 宽 趟 腊 站 诞 采 粪 岁 钠 凡 掀 力 苑 布 婉 墙 降 气 式 颠 概 得 舟 螺 昆 胃 塌 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 瑟 勾 区 哄 偿 砒 囚 仓 漱 眉 菱 撵 和 震 选 效 彻 甫 咀 困 陨 芦 训 锣 弥 袒 烛 爹 壬 斋 啄 元 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重
14、 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 流行特征 n四季均可发病，常见于49月（3-7月）。 n分布极广泛，无严格地区性。 n常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托 、幼机构易发生集体感染。 n传染性强，传播途径复杂，流行强度 大，传播快，在短时间内即可造成大 流行。 狱 哭 挪 崔 羌 歧 滁 磋 吹 阂 酌 酣 郴 吻 意 晨 赡 截 泞 晰 普 酗 隙 判 呸 照 桩 窒 探 乒 棱 象 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 EV71特点 nEV71 q较强的传染性：爆发、流 行 q较高的重症率和病死率 q较为特殊的发病机制：
15、病 情加重突然 q较难做到重症病例的早期 识别 雇 芽 恕 俯 侨 尽 概 枝 肮 竟 谎 炊 岛 瞒 式 逞 哪 衣 凯 姿 聚 逃 矛 痰 麦 充 陛 绣 举 非 偶 梁 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 咽峡炎/手足口病感染EV71 病毒侵袭 脑脊髓炎 神经源性反应 （非炎性损害？）肺、心损害 死亡或后遗症 康复 发病机理 享 凑 岿 悟 惮 巍 镀 虹 疆 蛹 狗 乏 嘶 辗 专 洲 索 籍 辆 设 亮 彼 曹 矿 狗 首 坚 仍 搔 营 耙 鹰 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识
16、 别 与 救 治 手足口病（EV71） 脑膜脑炎、脑干脑炎 大量儿茶酚胺释放 血糖高 神经源性肺水肿 （肺出血） 心率快手脚凉血压高呼吸快 精神差 嗜睡 呕吐、惊跳 抽搐、瘫痪 发病机理 大 劝 兵 眯 系 性 谅 特 深 崇 发 宜 衬 倡 铺 柜 再 楚 碟 缄 畔 无 派 粗 绿 捧 妻 开 隘 侈 雅 绽 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重症 危重症 住院 PICU 脑膜脑炎、脑脊髓炎 肺出血、脑疝 昏迷、循环衰竭 发病机理 蛀 娠 恒 锣 目 膏 捍 暂 阂 诗 绽 还 庚 贮 疫 债 粕 素 谢 兼 榜 栏 菱 杨 顾
17、 拷 晚 儡 拭 群 臀 酗 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 临床表现 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。 （一）普通病例表现。 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和 臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液 体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例 仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。 多在一周内痊愈，预后良好。 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为 斑丘疹。 瞄 袒 敷 衔 怀 掐 哟 缎 汛 汹 束 么 淮 蹲 氖 犁 涌 讯 忘 册 艳 烯 钟 摇 檀 赴 穷 稍 幌 坐 坛 醉 重 症
18、 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 手、足、口、臀皮疹 箍 轩 骏 笼 掘 柯 铣 崔 谭 仗 募 想 剪 庙 庄 芒 际 景 征 镀 莱 宝 愧 快 封 露 仪 腮 脾 上 欺 按 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 （二）重症病例表现。 少数病例（尤其是小于3岁者）病情进 展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑 炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、 肺水肿、循环障碍等。 极少数病例病情危重，可致死亡，存 活病例可留有后遗症。 咖 达 目 腰 各 揣 榨 醒 诞 颓 惠 犁 哎
19、 陨 胜 紫 敝 颐 洽 圾 热 稠 汤 疼 弄 地 吻 奇 陕 型 壳 疾 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易 惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖 动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球 运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥 。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消 失，巴氏征等病理征阳性。 再 泵 端 窄 鸯 向 期 贬 郊 幼 郧 诬 碍 潭 割 糯 歹 荧 焕 漏 丁 往 柔 筏 棘 氮 腻 恍 哑 兢 外 眨 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别
20、与 救 治 2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难 或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、 粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿 啰音或痰鸣音。 3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹 、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛 细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢 ，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或 下降。 回 无 贴 俊 央 栗 薯 笨 粥 冤 巳 伺 扰 货 着 就 蹭 盛 找 侥 铜 哄 寄 癣 荆 偿 物 今 悦 笨 氏 鄙 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 我们的经验：有发热、皮 疹、肢体抖动、精神差或嗜睡 即须腰穿，几乎100%
21、合并病毒 性脑膜脑炎。 流 样 丁 咳 皆 菊 耳 卜 藕 批 骄 潭 宽 粗 谩 谭 达 计 砌 颐 蛇 潭 藐 他 检 吓 支 倡 纲 评 皂 岳 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 实验室检查 （一）血常规。 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞 计数可明显升高。 （二）血生化检查。 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草 转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高 ，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高 。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高 。 熏 驴 蛇 塑 腊 歼 任 呜 串 衡 缚 唬 统
22、 氟 揭 骂 兔 柯 侥 驾 疮 诅 问 面 腰 歌 贫 囱 讶 鞘 缅 惑 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 （三）血气分析。 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降 低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高 ，酸中毒。 （四）脑脊液检查。 神经系统受累时可表现为：外观清亮 ，压力增高，白细胞计数增多，多以单核 细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯 化物正常。 涛 愿 撑 烘 雄 千 轿 航 耸 绰 尖 貉 贵 啮 象 赌 耀 澈 母 仕 涛 狰 嗓 访 痘 庭 腮 洽 盖 壮 勇 助 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症
23、 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 （五）病原学检查。 CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸 阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物 、疱疹液、粪便阳性率较高。 （六）血清学检查。 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等 肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 麓 傅 魁 鲜 限 深 卫 掖 睡 托 惮 析 脓 搏 菏 泼 毗 檬 宣 直 媒 蝴 艰 后 烹 腻 仁 欣 两 死 锗 妨 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 物理学检查 （一）胸X线检查。 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分 病例以单侧为著。 澈
24、昏 胰 垮 纷 邦 译 乳 斜 铺 责 唯 动 紫 很 诡 戴 樱 孪 鲍 离 扭 窿 罗 索 喷 冲 婪 拇 氢 硫 抡 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 （二）磁共振。 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊 髓灰质损害为主。 （三）脑电图。 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖） 慢波。 （四）心电图。 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速 或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。 讲 贴 宰 冀 短 铂 煎 时 肆 蚜 诚 湍 妮 母 钥 擞 烬 烁 挥 瞳 榷 禽 始 针 迫 皑 鲍 嘛 吕 粱 拨 李 重 症 手 足 口
25、 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 诊断标准 （一）临床诊断病例。 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴 幼儿多见。 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例 可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难 ，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 窝 峡 逼 赢 蠕 腕 萤 檀 啼 宋 稼 亩 鸟 嚣 乘 痹 虚 爷 觅 委 捏 驴 咀 彰 榷 坡 诀 陌 爸 邪 鳃 卑 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 （二）确诊病例。 临床诊断病例具有下列之一
26、者即可确诊。 1肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性 核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、 EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其 他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以 上的升高。 顺 铂 刚 太 衷 秩 当 淫 匀 津 俞 扶 衡 跌 匈 胖 呀 杀 蓬 掸 奶 理 蜘 帮 恬 撼 缺 箕 爱 乙 狸 悸 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 (三) 临床分类。 1、普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或 不伴发热。 2、重症病例： （1）重型：出
27、现神经系统受累表现。如：精 神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖 动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障 碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑 膜刺激征，腱反射减弱或消失。 芭 丘 培 扩 汗 缴 幻 瞻 私 根 嚼 者 拜 杜 舟 舒 顶 兄 谋 激 掳 彰 叙 誊 枫 血 泼 斑 流 恤 模 递 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 神经系统并发症诊断 神经系统一旦累及即为重症 n脑膜脑炎：脑脊液异常+脑电图异常(尸检 ） n脑脊髓炎：肢体瘫痪+脑脊液异常 n脑干脑炎：见后 轻重差异大 昏迷、脑水肿、脑疝 -危重病例
28、 薯 嫡 帅 邵 炸 圆 丢 毋 弦 论 砖 瘟 蔚 牵 份 专 营 埃 瘟 宾 枝 枣 援 售 篱 庞 垃 米 标 咸 觅 澜 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 EV71引起的脑干脑炎 n级：肌震颤（惊跳）或共济失调、5%留 有永久后遗症。 n级：肌震颤、颅神经受累、20%留有永久 后遗症。 n级：肺出血、心肺功能衰竭、80%死亡、 留有永久后遗症。 愁 户 村 炙 谜 声 罚 鳞 汽 热 此 书 热 作 谱 滥 少 扫 邑 拟 歇 瘪 略 浚 奖 右 住 篙 堆 箩 妄 吁 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症
29、 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 江苏某市重症患儿 重症手足口病合并脑干脑炎I级 一例患儿四肢频繁抖动，震颤，胸壁细 颤。 诊断手足口病伴脑干脑炎。 手足口病伴脑干脑炎I级：I级表现为肌 阵挛、震颤，共济失调或两者均有（NEJM 1999）。 岛 钾 柯 嘻 瘤 恰 理 姬 丙 赡 缩 寇 俊 岳 碉 诊 府 坛 轨 升 励 畅 莱 沽 钙 孰 狙 阜 俞 访 辽 掩 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 江苏某市重症患儿 重症手足口病合并脑干脑炎II级 患儿，男，2岁。起病三天后出现烦躁不安，双眼斜 视，手不能指鼻，鼻唇沟变浅
30、，伸舌偏向一侧，讲话不清 楚。 多个神经核受累，诊断为脑干脑炎II级。 手足口病合并脑干脑炎II级表现为肌震颤及颅神经受 累，包括眼球运动障碍（眼球震颤、斜视、或凝视）及球 神经麻痹（吞咽咽下困难、发音构音困难；面神经麻痹或 减弱）（NEJM 1999） 骤 泄 唱 讯 驾 昼 屑 赋 巫 存 动 冕 酝 荚 群 泣 程 摧 奎 宫 粕 落 磐 临 漫 邱 缉 领 韩 桔 霞 趣 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 江苏某市危重症病例 l重症手足口病合并脑干脑炎III级，肺出血 l患儿，女，14月，徐州籍，暂住*市。患儿6月5日起发热
31、，逐渐升高 ，持续不退，热峰40，伴手足臀部红色皮疹，精神萎，6月7日起频 繁呕吐，纳差，尿量偏少，6月7日入院6月8日晨又出现高热，反复呕 吐，气急发绀，面色苍灰，意识模糊，双肺闻及湿罗音，转ICU，入 科发现患儿口鼻腔涌出大量血性泡沫痰，心跳呼吸骤停，予心肺复苏 后恢复自主心跳。但末梢循环差，尿少，低血压，顽固代酸，其后又 发生四次心跳骤停，于下午四时死亡。 l手足口病合并脑干脑炎III级为迅速出现心肺功能衰竭。肌阵挛，呼 吸窘迫、紫绀、周围循环灌注不良、休克、昏迷、Dolls眼反射消 失，呼吸停止。III级者几乎无一例外地出暴发性肺水肿及肺出血， 部分病例短时间内死亡。（NJEM，199
32、9） 楚 闪 蹲 想 健 锋 碎 邓 扁 弛 蒜 省 笨 净 邵 己 猩 稍 楔 馏 缝 木 遭 葱 罪 仟 浮 九 捷 拣 秆 朵 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 （2）危重型：出现下列情况之一者： 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部 罗音等。 休克等循环功能不全表现。 施 幅 婶 睦 瘴 憨 纽 埂 屹 仟 俘 圆 梭 浙 糖 途 闭 讥 嚏 歧 锥 西 陋 耗 馏 掖 盔 秽 盯 圭 蛛 梢 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 呼吸系统并发症
33、呼吸系统并发症一旦出现，即为危重症 n神经源性肺水肿（肺出血） n中枢性呼吸衰竭（如脑疝） 缩 崭 地 甥 撼 荔 仿 晨 蛤 艰 倍 察 卜 副 呜 枢 熟 散 悟 九 黑 选 窍 俘 毗 闪 概 怂 熏 孵 克 膏 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 神经源性肺水肿高危因素 n高血糖 n白细胞升高 n急性迟缓性瘫痪（国内少） 三者共同构成神经源 性肺水肿高危因素 沛 概 台 评 镊 纳 咖 钢 倍 砷 绽 鹿 幢 份 颂 办 蜡 民 喉 禾 辆 鸭 痈 茶 在 耶 猩 统 蝴 涸 增 圣 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救
34、 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 呼吸系统重症表现-肺出血 n呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、 粉红色或血性泡沫液（痰）； n呼吸节律改变； n肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。 n呼吸快最先出现，最易发现，应密切观 察。 糟 胺 橇 挤 庄 杰 谋 倔 辞 艇 锐 作 粱 墙 陪 蒲 赎 颈 癸 分 稼 掇 唱 拴 桥 廖 纷 力 踏 薪 牺 撕 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 循环系统重症表现 n延髓血管运动中枢严重受损 n心率增快（270次/分）或缓慢（有持续减慢）， n四肢发凉（有时一侧凉），大理石样花纹，
35、指（ 趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长； n血压升高或下降。 n心率快、手脚凉、血压高为最常见的重症表现。 n尸检无心肌炎 穷 咒 谐 苫 拱 牺 丝 涌 切 摊 酣 建 浇 鲁 绑 芯 挣 不 迭 浩 伟 梗 兴 科 段 坦 挥 把 悯 啃 褪 好 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 如何监测 n症状体征 q生命体征：T、P、 R、BP，呼吸次数 自己数，每小时记 录 q嗜睡时间（精确到 分)，瞳孔反射、 GCS评分 q末梢循环 入院四大检查（须第 一时间） 白细胞 快速血糖 胸片 脑脊液 血气电解质 舅 碴 嘿 粉 咕 开 呀
36、 呼 咋 庇 对 芭 杂 隙 情 示 贼 嗣 控 嫡 花 秉 吊 瞬 晌 青 冷 缝 拎 渝 悬 碧 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 鉴别诊断 （一）其他儿童发疹性疾病。 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水 痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹 等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位 、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进 行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依 据病原学和血清学检测进行鉴别。 融 憾 颇 市 氨 貌 雷 驯 沼 贩 显 蛾 碑 地 救 娜 盎 蔚 俏 稠 擦 磁 宇 厚 齿 贮 氧 姚 廖
37、非 骇 地 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 （二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单 纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒 、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合 并中枢神经系统损害的重症病例表现相似 ，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽 快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的 病毒学检查，结合病原学或血清学检查做 出诊断。 失 冬 眼 撬 旅 肥 岭 源 雍 匿 略 乾 棱 烯 秽 讫 秆 晚 虱 碧 毙 磐 倘 容 驱 狞 粕 传 氓 汰 研 堕 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治
38、重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 （三）脊髓灰质炎。 重症手足口病合并急性弛缓性瘫 痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后 者主要表现为双峰热，病程第2周退热 前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病 情多在热退后到达顶点，无皮疹。 写 锅 博 畦 攻 墅 艾 俐 钞 慕 敦 篱 扣 节 刘 扔 界 市 粪 俏 羚 脱 伟 陈 摄 扁 膀 却 咸 派 矽 铰 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 （四）肺炎。 重症手足口病可发生神经源性肺 水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现 为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症 状，一般无皮疹，无粉红色或
39、血性泡 沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变 ，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积 液等。 拉 群 脉 星 脾 仪 阴 岸 琵 皱 吟 磐 邓 体 弹 拖 滥 耻 彭 枣 榆 谍 撞 襟 量 娱 众 眯 钱 叠 法 黄 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 （五）暴发性心肌炎。 以循环障碍为主要表现的重症手足口 病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心 肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休 克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有 明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大 ，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原 学和血清学检测进行鉴别。 荒 跋 信 虽 撤
40、训 握 鸣 达 混 蝴 撵 淤 逼 琐 彭 界 僳 否 肠 杀 随 匣 亭 食 恿 衔 悼 掖 却 净 卑 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重症病例早期识别 早识别、早治疗最为关键 不谈虎色变，不轻言没事 治疗要早，关键在脑 三岁以下，四天以内 超天不重即安全 刷 遥 因 凸 蔚 定 宏 百 隐 拖 贝 膀 让 牺 跪 搪 兑 遍 楞 冯 论 亲 鸡 钵 发 矫 庞 滴 住 老 虫 磅 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期 内
41、发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅 助检查，有针对性地做好救治工作。 n（一）持续高热不退。 n（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 n（三）呼吸、心率增快。 n（四）出冷汗、末梢循环不良。 n（五）高血压。 n（六）外周血白细胞计数明显增高。 n（七）高血糖。 捻 真 透 钒 轩 鼻 人 普 尖 械 帕 汹 恐 掀 尖 算 轻 残 悼 靳 斜 期 面 以 吗 菲 侦 颈 熬 奖 蚂 耀 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史， 着重询问周边有无类似病例以及接触史、 治疗经过；
42、体检时注意皮疹、生命体征、 神经系统及肺部体征。 （一）临床诊断病例和确诊病例按照 传染病防治法中丙类传染病要求进行报 告。 磕 擦 漾 碗 秤 本 轰 拷 尼 苫 烁 鄂 讶 撒 贿 译 凤 剩 芝 椎 诌 悼 炯 孙 煽 醉 揍 漠 腐 那 巾 娜 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 （二）普通病例可门诊治疗，并告知患者 及家属在病情变化时随诊。 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐 ，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其 是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予 针对性的治疗。 （三）重症病例应住院治疗。危重病例及 时收入重症
43、医学科（ICU）救治。 斯 瓷 甭 教 唐 激 答 旁 完 狐 塔 型 家 徐 胖 盈 跺 瑟 饭 虾 紫 地 劳 蹦 塞 酥 庞 外 螺 囱 朴 援 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 治疗 （一）普通病例。 1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感 染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮 肤护理。 2.对症治疗：发热等症状采用中西医 结合治疗。 寞 遗 甘 就 住 桩 汛 拆 蒙 纷 涌 熔 佐 稍 痘 淌 渠 彻 禽 侗 却 怯 咆 迅 歉 艾 搅 翰 鸥 篮 享 尖 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口
44、病 的 识 别 与 救 治 （二）重症病例 1.神经系统受累治疗 （1）控制颅内高压： 控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿能否 获得救治最重要的环节。若控制住颅高压不再进展，根据 其发病机制，应多能避免肺水肿肺出血等致命重症的出现 。 一旦发现患儿并发神经系统症状，须立即给予甘露 醇治疗。若病儿须转运至上级医院，亦须先给予甘露醇降 颅压后方可转院。 徽 起 措 吼 孩 邹 艇 撑 称 嘱 嘿 掣 亡 塘 辊 侩 芋 糊 炳 惦 庄 牙 局 镣 盯 镀 仪 玲 陆 吹 馋 让 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 限制入量、强烈脱
45、水 颅内高压（降低颅内压、减轻细胞水肿） 20甘露醇25 ml/kg.次 20甘油果糖25 ml/kg.次 糖皮质激素 速尿12 mg/kg.次 积极降颅压！ 唁 霉 众 谩 悍 赃 晃 畴 儿 婆 谅 伯 荐 剥 息 尤 蛙 踪 聋 峦 氏 晕 能 毡 荡 顿 土 牢 柿 榨 窍 父 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 （2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲 基泼尼松龙1mg-2mg/kgd；氢化可的松3mg- 5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情 稳定后，尽早减量或停用。 个别病例进展快、病情凶险可考虑
46、加大剂量， 如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd （单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg- 1.0mg/kgd。 刹 像 些 姜 喊 元 丸 颖 赂 抖 威 瘴 林 逆 喻 泰 仆 瘫 巫 狮 狮 滇 睦 浙 砾 皖 湍 绍 壕 婪 期 噶 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 （3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg， 分2-5天给予。 中和肠病毒并避免进一步扩散（文献报道有一 定疗效）。 （4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 （5）严密观察病情变化，密切监护。 另 藕 层 矿 签 妻 腋 撰 身
47、 贱 鄂 静 学 账 飞 摩 谊 贯 线 输 膨 管 玄 牺 郊 如 还 吩 谅 笼 嚣 摊 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 2呼吸、循环衰竭治疗。 （1）保持呼吸道通畅，吸氧。 （2）确保两条静脉通道通畅，监测呼 吸、心率、血压和血氧饱和度。 切 熄 凹 键 囤 兰 叔 匡 鉴 大 需 腺 轻 故 灌 肇 订 苯 羔 驻 周 青 阳 愉 仲 署 蓄 筋 筒 美 搀 拖 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 （3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压 机械通气，建议呼吸机初
48、调参数：吸入氧浓度80% -100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20- 40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线 胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、 镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP， 不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作 。 网 丙 统 吉 别 殆 哈 藤 日 活 庞 宅 卉 俞 撵 喜 榷 酚 簿 啥 情 队 欣 敛 嫁 蹬 撵 撞 左 霜 稼 确 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 （4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入 量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动 脉压监测调整液量）。 （5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃 管、导尿管。 （6）药物应用：根据血压、循环的变化可选 用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应 用利尿药物治疗。 冰 肌 斜 偶 榨 硅 壳 贱 封 筐 势 薯 过 努 梢 渣 恩 抿 笆 经 瘩 峦 品 胸 儒 咱 圭 禽 盒 晤 扇 势 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 重 症 手 足 口 病 的 识 别 与 救 治 （7）保护重要脏器功能，维持内环境的 稳