《老年慢性肾脏病综合管理指南》解读.docx

1、老年慢性肾脏病综合管理指南解读老年人群是慢性肾脏病(CKD)的高发群体。CKD作为一类进展性疾病，其发生发展常常与患者的年龄增长和身体机能的下降紧密相关，止匕外，老年人群往往还伴随多种并发症，导致患者预后不良，临床用药也有诸多顾虑。调查数据显示，70岁及以上的老年人群中，CKD的患病率已经高达29.0%,老年人群中肾功能受损的概率更是年轻人的329倍。为此，由中国老年学和老年医学学会发起，广东医科大学附属医院刘华锋教授牵头，多位专家共同制定了老年慢性肾脏病综合管理指南(下称“指南”)，旨在为基层医疗机构提供老年CKD患者的全面管理策略。在近期的学术会议上，刘华锋教授对指南进行了精彩解读。老年C

2、KD诊断推荐意见1推荐老年CKD诊断参照2024年KDIGO有关CKD诊断标准(表1)。(IB)2建议在评估老年肾功能时，采用CKD-EPICLCySt公式估算肾小球滤过率(eGFR)O(IB)表1.2024年KDIGO有关CKD诊断标准诊断指标具体内容肾损伤标志白蛋白尿(ACR30mg/g3mgmmol)(满足1项以上)尿沉渣异常续性血尿肾小管疾病导致的电解质和其他异常肾组织学异常肾影像学异常肾移植病史eGFR下降eGFR60mlmin1.73nV注：ACR:尿白蛋白肌酊比值；eGFR:估算肾小球滤过率资料来源：KDIGO2024ClinicalPracticeGuidelineforthe

3、EvaluationandManagementofChronicKidneyDisease.Kidneylnt,2O24,1O5(4S)1S117-S314.老年CKD的诊断标准，一直存有争议。事实上，目前尚无公认的老年人群不同年龄段GFR正常数据。2012年与2024年KDIGO指南均指出，无论有无白蛋白尿,eGFR60ml/min/1.73m之均可诊断为CKDo该观点随后得到了澳大利亚、意大利、中国同行认可。因此，本指南仍推荐采用KDIGO指南将GFR90正常或升局IG260-89轻度卜降G3a45-59轻度至中度卜降G3b30-44中度至严重下降G415-29严重下降G515肾功能衰竭资

4、料来源：KDIGO2024ClinicalPracticeGuidelinefortheEvaluationandManagementofChronicKidneyDisease.KidneyIntr2024,105(4S):S117-S314.表3.慢性肾脏病的蛋白尿分级分级AER(mg24h)ACR描述mg/mmolmg/gAl级30330030300重度升高注：AER,尿白蛋白排泄率；ACRr尿白蛋白与肌酊比值资料来源:KDIGO2024ClinicalPracticeGuidelinefortheEvaluationandManagementofChronicKidneyDisease

5、KidneyInt2024J05(4S):S117-S314.由于老年CKD患者eGFR计算的影响因素多，结果波动较大，对于应用CKD-EPIcr计算eGFR为G3a期的老年患者，如无其他肾损伤证据，建议进一步采用CKD-EPIcr-cyst公式计算校正eGFR,以避免CKDG3a期的过度诊断。老年CKD病因与筛查推荐意见建议对老年CKD患者进行有针对性的病因检查，及时发现以便早期进行病因防治。(IB)老年CKD病因也分为原发性和继发性两大类，但在分布上，有其自身特点。随着生活方式的改变，糖尿病肾病已取代慢性肾小球肾炎成为我国老年CKD的首要病因。较之普通CKD,老年CKD更常见病因包括高血

6、压肾病、痛风性肾病、梗阻性肾病、肾淀粉样变、药物、毒物和对比剂等所致的肾损害等。因此，在排查老年CKD患者病因时应充分考虑到以上特点，针对性进行病因检查以便早期发现，早防早治。老年CKD评估推荐意见1建议加强识别老年CKD高危人群，并对吸烟、肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压、心力衰竭、痛风、泌尿系梗阻等致病及进展高危因素进行有效控制及管理。(2B)2结合患者具体情况，推荐肾内科、老年医学科、营养科、心理科、中医科、康复科等多学科联合，共同对老年CKD患者进行综合评估与分级。(2A)3推荐尽早对老年CKD进展的风险进行分层管理,寻找进展因素,加强干预措施。(2B)CKD早期(即CKDGG2期)患者

7、基数庞大，占比高达84.3%,因此加强老年新发CKD高危人群的识别，对防治老年CKD进展至关重要。本指南建议老年人群每年进行2次筛查，定期评估老年CKD的危因素。老年CKD进展风险分层与监测方面，KDIGO指南建议根据GFR及ACR水平联合预测肾脏进展风险，分为低危、中危、高危和极高危(表4)o本指南认为该分层同样适用于老年CKD患者。表4.根据eGFR和ACR分类的CKD进展风险及监测频率CKD分期(eGFR:ml/min/1.73m2)白蛋白尿分级(ACR)A130mg/g30mg/mmolG1(eGFR90)低危，监测1次/年中危，监测1次/年高危，监测3次/年G2(eGFR6089)低

8、危，监测1次/年中危，监测1次/年高危，监测3次/年G3a(eGFR45-59)中危，监测1次/年G3b(eGFR30-44)高危，监测2次/年G4(eGFR15-29)G5(eGFR25ml/min/1.73m2、UACR30mg/g且无高钾血症的患者，在ACEi/ARB的基础上，建议使用nsMRAo(IA)4推荐RASi、SGLT2i,非奈利酮三类药物(“肾三联”)遵照合理、序贯、个体化原则，联合治疗T2DM合并CKD的老年患者，使用过程中注意定期监测血压、血钾及肾功能。(IA)5老年CKD患者肾功能受损的情况下，使用利尿剂时应注意药物的副作用。(2B)6老年CKD患者使用糖皮质激素与免疫

9、抑制剂时，需特别注意严重感染、血糖升高、消化道出血和骨质疏松等副作用。(IB)ACEiARB-VWS奥CCB非二1包CCB依黑和(25M0nTd,l-2;frM)贝三WH(5M0g,1-雷索刊(LX401M&墙0和4d,1；咽*村ZZ0IU&如诺普利:LJOmg垣，福睾科(ICMOm14,卡死利0OiMa坎也尔(4-3MC4tta,4顾/(3300Inrd*B(M0mf4,霞虱他平(ZXO三g%左版汉Ml平(1.2573W三M(的IIfW正援mw*gr%，非海图F(IMOmg乐卡期F(KKMm4,fiBM4-1”，I；中足足平，11Mu1；潍18蛛缀II片I外X他片叙卜必rS三,MMM.1累S

10、3次“，ffiIStma,贯注HlMHK0HIIM.UISBi事由、日件*rtMJW次,香崎3Qmmt皮下注射2如国MiR废F防)长!虹J也物ILHIMaw.1每天国定1间，rFJIlIL-Il谷CW双BlaJll(卜2次餐给药,度下注IQSCLJ-XMM30.so,H三EAAMSOK)M!i三W30)卜用魇入*/W*mx*FJl及候部累突B物可mW9t或善后加度不注射)M列(4力“51次H宏*刑CgJOO1KdI次M论利34f4IQOxrt三w(11，I次心.次列.1於38品次制)KW(21M|加m列，(jdI次出.理(100vd1次AP司作桢OCD息ZJRB.NrtxWttgTI*M：次

11、海，夜科列dw,1次4).MWJJ(1J*I次期.MMJy,1XM),词刘Tjd1次W).即TCJM20)三网日制(SMjG17次M)U*5mIL.eGFRMnnl.7J:傅健。甘老章纯快收的BW仅期使。合耽电哺索乱、代诩目京KI肝MCKD8W长活力M*CKD5同!避免血长期使用可咬导我男ttflWlWtt0M的TRfi血CKDaaITAft0芯Ifawt隙M图1.老年CKD患者部分常用药物及注意事项综合管理推荐意见1老年CKD患者应该养成良好的生活习惯，规律运动、加强营养和饮食调理。(IB)2建议老年CKD患者由所在医院或社区规范管理，早期筛查、及早诊断与治疗，以延缓疾病进展，减少CKD相关

12、并发症。(IB)医院或社区管理方面，建议建立老年CKD三级管理体系，依托“社区卫生服务中心-区属医院-市级医院”的三级联动机制，建立与完善包括长期监测、定期随访、健康教育、多学科协作诊疗的CKD全病程管理流程，实现CKD患者的早期诊断和规范化治疗。本指南推荐专科医院组建包括肾脏专科医师、专职护士、营养师、康复师和临床药师在内的老年CKD管理团队，定期开展随访和评估,综合指导老年CKD患者的管理与治疗。心理干预推荐意见老年CKD患者容易出现焦虑、抑郁症状，建议加强对老年CKD患者的心理干预。(IC)中医药治疗推荐意见1在合理诊治的基础上，建议老年CKD患者可酌情配合中医辨证施治。(IB)2中药结

13、肠透析、针灸疗法、耳穴压豆、中药穴位贴敷等对缓解老年慢性肾衰竭的临床症状具有一定辅助治疗作用，建议根据患者的具体情况酌情选用。(2D)常见的八个基本证型及治疗原则和代表药物如下：1)脾肾气虚证：治疗原则为补益肺肾，秘精益气；代表药物：金匮肾气丸(Dl)、防己黄黄汤(Dl)、百令胶囊(Cl),金水宝胶囊(Cl)等。2)脾肾阳虚证：治疗原则为补脾温肾；代表药物：真武汤(Cl)、益肾化湿颗粒(Cl)、肾康宁片(Dl)o3)气阴两虚证：治疗原则为益气养阴；代表药物：参黄地黄汤(DI)、肾炎康复片(Dl)、黄蛭益肾胶囊(Dl)o4)肝肾阴虚证：治疗原则为滋补肝肾；代表药物：六味地黄汤(Dl)O5)风湿内

14、扰证：治疗原则为祛风除湿；代表药物：雷公藤多昔片(Cl)、昆仙胶囊(Dl)O6)湿热内蕴证:治疗原则为清热利湿;代表药物:黄葵胶囊(C2)、肾舒颗粒(C2)o7)湿浊内阻证：治疗原则为化湿泄浊；代表药物：海昆肾喜胶囊(Cl)、尿毒清颗粒(CI)、肾衰宁胶囊(Cl)o8)瘀血阻络证：治疗原则为活血逐瘀；代表药物：脉血康胶囊(D2)、通心络胶囊(D2)o转诊指征推荐意见1老年患者在基层医疗机构首诊时发现有“明确的尿检异常”，建议转诊至肾脏病专科查明病因，明确诊断，并进行疾病进展评估、风险分层、心理康复。(IA)2老年CKD患者经肾脏病专科已经明确诊断，肾功能处于CKDGG3a期，且病情稳定者，可携

15、带诊疗方案在基层医疗机构定期随访与综合管理。(2B)3老年CKD患者如合并较多基础性疾病、系统性疾病、多器官损伤或“病情明显加重”时，建议转至上级肾脏病专科诊治。(IB)肾脏替代治疗推荐意见1建议在预计开始肾脏替代治疗前612个月，由经验丰富的肾内科医生及护理专家组成团队，对患者及家属进行肾脏替代治疗宣教。(IA)2血液透析、腹膜透析和肾移植均是可行的老年ESRD患者肾脏替代治疗方式。建议综合评估，与患者及家属共同决策,选择最合适、最大限度提高或维持患者生活质量的肾脏替代治疗模式。（2A）3建议根据老年CKD患者临床症状、体征及eGFR水平综合决定启动透析时机，不建议单纯依靠eGFR水平决定透

16、析时机。（2A）关于透析时机，建议根据患者有无明显尿毒症症状（厌食、恶心或腹泻、头晕头痛、烦躁不安、认知障碍、顽固性高血压、严重水肿、心力衰竭、严重水电解质酸碱平衡紊乱、呼吸困难、气短、呼吸急促等，其中之一）决定是否启动透析，不建议单纯以肌酊水平决定透析时间。在肾脏替代治疗前，应全面了解老年CKD患者的整体健康状况,包括是否伴有心血管疾病、糖尿病等并发症与合并症，以评估哪种RRT方式对于延长患者寿命、提高生活质量的效果最佳。根据国内外相关建议，本指南推荐按照共享决策（SDM）原则，选择能够最大限度提高或维持生活质量的治疗模式。小结1本指南是中国老年学和老年医学学会组织的慢病管理系列指南之一，主

17、要针对中国老年CKD患者临床诊断、分期、评估、中西医药物治疗、社区管理与心理干预等迫切需要解决的临床问题。2有关老年CKD诊断，由于60岁以上不同年龄段eGFR正常值数据不充分，因此本指南仍推荐eGRG60mlminl.73m2作为老年CKD诊断标准。3转诊意见主要是针对基层医师或非肾科医师提出,供临床参考。4中医药治疗老年CKD的安全性与有效性仍需增加随机对照试验循证学研究证据。5随着医学新技术的发展，新药物、新方案的使用，特别是精准医疗技术和智能医疗技术应用，老年CKD的治疗与管理将持续加强,指南也需要持续更新。6虽然执笔人及相关专家查阅了近年来国内外大量的相关指南与共识，以及老年CKD临床研究最新成果，并结合专家们在老年CKD临床诊疗中的实践经验，通过经100多名西医肾脏病、中医肾脏病、中西医结合肾脏病以及老年医学专家反复讨论而形成，但由于现有的文献与资料仍有限，加之受编写人员水平限制，指南仍存在提升空间。