中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南.docx

1、中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南摘要心血管疾病是中国城乡居民死亡的首要原因。慢性冠脉综合征(CCS)是心血管疾病的一种类型，它涵盖了一系列由于冠状动脉血流减少引起的症状和体征。近几年世界范围内抗血小板和血脂等领域的研究取得了突破性进展，其中不乏中国人群的大型研究。中国已步入中度老龄社会，疾病负担日趋严重，因此我国CCS指南的制定刻不容缓。该指南由中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头，联合介入学组、腔内影像功能学组、心血管病影像学组和基础学组共同制定，是我国首部针对CCS患者诊断及管理的指导性文件，全面介绍了CCS的定义、诊断流程、治疗策略以及长期

2、管理。本指南涵盖了CCS患者的全生命周期,包括合并症及特殊人群的最新管理建议。旨在通过本指南指导临床实践，全面提升我国CCS患者管理水平。正文慢性冠脉综合征(chroniccoronarysyndromes,CCS)是冠状动脉(冠脉)疾病的一种综合临床表现，是指急性血栓形成占主导地位的急性冠脉综合征(acutecoronarysyndromes,ACS)之外的所有阶段。回顾国内外指南，2007年版慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南将CCS描述为“稳定性心绞痛”，2018年版稳定性冠心病诊断与治疗指南将其变更为“稳定性冠心病”，2019年欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardio

3、logy,ESC)慢性冠脉综合征诊断和管理指南和2023年美国慢性冠脉疾病患者管理指南分别提出了“CCS”和“慢性冠脉疾病”的概念，更新了对冠脉疾病的发生、发展和治疗的认识。为了更好地管理中国CCS患者，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头，联合介入学组、腔内影像功能学组、心血管病影像学组和基础学组共同制定了中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南。通过评估和总结现有证据，结合最新临床实践、科研成果，全面阐述了CCS的诊断、治疗和管理。旨在协助卫生专业人员为CCS患者提供最佳诊断或治疗方法，改善患者的预后和生活质量。每项建议的强度和支持这些建议的证据水平

4、均根据表1和表2的预定义等级进行权衡和评分。工作组遵循投票程序，所有批准的建议均经过投票，并获得至少75%投票成员的同意。表1推荐类别类别定义使用描述I类指已证实和（或）公认有益、有用和有效的操作或治疗推荐使用U类11a类有关证据ZM点倾向于有用和（或）有效，应用这咫操作或治疗是合理的应该考虑IIh类有关证据/观点尚不能被充分证明有用和（或）有效可以考虑DI类指已证实和（或）公认无用和（或）无效，并对一咫病例可能有害的操作或治疗不推荐表2证据水平证据等级描述A有多项随机对照研究或荟萃分析的数据B有单项随机对照研究或多项大型非随机研究的数据C专家共识意见，和（或）小型研究，回顾性分析及登记W5C

5、CS的定义ACS指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成所引起的急性心肌缺血综合征。CCS是指除ACS之外冠脉疾病的不同发展阶段，临床常见以下5种类型。1 .疑似冠脉疾病和有“稳定”心绞痛症状，无论有无呼吸困难的患者：“稳定”心绞痛是在冠脉固定狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨样疼痛或憋闷感，可由运动、情绪波动或其他应激诱发。2 .缺血性心肌病：指由于长期心肌缺血导致心肌弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或室壁僵硬、心脏功能下降、心律失常等一系列临床表现的临床综

6、合征。为ACS之后较稳定的病程阶段，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。3 .因ACS或冠脉血运重建住院，病情稳定后出院的患者：为ACS向CCS过渡的典型患者，有13个月左右的过渡期，患者病情渐趋于稳定。4 .心绞痛疑似血管痉挛或微血管疾病的患者：血管痉挛性心绞痛患者常为夜间及静息时发生，伴心电图相应导联ST段缺血性改变，但如果冠脉痉挛持续很长时间，也可能导致心肌梗死甚至猝死。微血管性心绞痛是由于冠脉微血管功能障碍导致的心肌缺血，而心外膜冠脉没有明显的狭窄病变。5 .筛查时发现的无症状性冠脉疾病患者：通常体检时发现，患者无缺血性胸痛等临床症状。CCS的诊断CCS患者初始诊断一般在门诊进行，

7、首先通过症状、体征、心电图及心肌损伤标志物等检查排除ACS；通过验前概率评估CCS可能性；再进行辅助检查，根据CCS概率的高低决定检查项目，如概率较高，应接受心肌缺血检查（影像学检查）；如概率较低，基本排除CCS,应积极进行其他检查或考虑危险因素控制；确认冠脉狭窄后，明确患者的事件风险。根据以上检查和评估结果制定治疗方案，包括血运重建和药物治疗。无论CCS类别如何，初始诊断方法均相同。CCS诊断流程见图1。ACS:急性冠综合征,CCS：慢性冠脉综合征,PTP：验前概率图1CCS诊断流程一、CCS的可能性评估1 .验前概率（表3）：验前概率是CCS患者临床评估中的关键步骤，可以合理规划CCS患者

8、的诊疗路径。其采用简单的预测模型，基于年龄、性别和胸痛性质、呼吸困难等来评估CCS。表3慢性冠脉综合征预测概率（）年龄（岁）典型心绞痛非典型心绞痛非心绞痛性质的胸痛呼吸困难男性女性男性女性男性女性男性女性3(K393（低）5)4(低)3（低）1（低）1（低）0（低）3（低）40-4932(砌10（中）10（中）6（中）3（低）2（低）12（中）3（低）50-5932（高）13（中）17（高）6（中）111中）3（低）20（高）9（中）60-6944（高）16（高）26（高）11（中）22（高）6（中）27()14（中）7052()27()34()19(硝24()10（中）32()12（中）注:

9、验前概率5%为低概率（绿色）;5%验前概率V15%为中概率（黄色）;验前概率15%为高概率（红色）.无创性检查最短获益2 .可根据验前概率决定后续诊断路径：（1）验前概率W5%（低概率）：基本可除外心绞痛；（2）5%验前概率W15%（中概率）：初诊可行运动负荷心电图，条件允许行无创性影像学检查；（3）验前概率15%（高概率）：行无创性检查，必要时行有创性检查。PRoMlSE研究（评估胸痛的前瞻性多中心影像研究）表明，验前概率15%的患者预后良好（年心血管死亡或心肌梗死的风险1%）-因此，对于验前概率15%的患者推迟辅助检查是合理的，可降低医疗成本。二、辅助检查L实验室检查：实验室检查用于评估心

10、血管危险因素及判断预后。可进行血常规检查，注意有无贫血。并检查血糖和血脂，必要时检查甲状腺功能。若怀疑ACS,则应测定心肌损伤的生化标志物（如肌钙蛋白T或肌钙蛋白I）。开始药物治疗之前应进行肝/肾功能检查。具体推荐见表4c2389101112表4慢性冠脉综合征实验室检查推荐推荐推荐类别证据水平临床怀疑ACS,推荐垂复检测肌钙蛋白,最好使用高敏或超敏试验.以排除ACSaIA所有患者推荐行全血细胞计数101B建议行血清肌阡测定及评测肾功能（肌解清除率）”1B进行2垠Wf尿病筛於（糖化血红蛋白和空腹肌糖）的患者,若惭化血红蛋门和空腹血糖结果不能确诊.则应1B增加口服简菊糖耐或试验U推荐测定空腹血月I

11、rIC在开始他汀治疗之前行肝功能检者及肌酸激前检杳2IC如果临床怀疑甲状腺疾病,推荐行甲状腺功能检查IC疑似伴有心力衰竭的患者可以考虑检测BNPNT-proBNP检测2UaC注:ACS为急性冠脉综合征,BNP为B型利钠肽,VTpmBNP为N末端B型利钠肽原2 .心电图检查：静息心电图：对于所有正发生或发生过胸痛，临床疑似心绞痛的患者均建议行该项检查。动态心电图：对疑似伴有心律失常的CCS患者建议行动态心电图监测，有助于发现日常活动时心肌缺血的证据，以及变异型心绞痛发作时的心电图特异性改变。不应使用长期动态心电图监测代替负荷试验。负荷心电图：包括运动负荷试验和药物负荷试验（多巴酚丁胺、双喀达莫或

12、腺昔负荷试验）。对中低验前概率的患者，推荐行负荷心电图。具有诊断意义的异常变化包括运动过程中心电图2个及以上相邻导联J点后0.060.08s的ST段出现水平或下斜型下移20.1mV。约15%的CCS患者，具有诊断意义的ST段变化发生在负荷试验恢复期。有OAC无OACDAPTDESDAPT6个月DAPT13个月DESDAPT912个月无PCl或ACS后12个月既往ACM或低/中度出血、不伴PCI缺血风险高出血合并高缺血风险高出血风险高缺血风险1212氯毗格雷或阿司匹林SAPT(氯毗格雷或阿司西林)DAPT3036个月氯毗格雷9个月DES阿司匹林+替格瑞洛1个月NOAC/氯毗格雷/阿司匹林VI个月

13、NOAC/氯毗格雷/阿司匹林1个月阿司匹林+家毗格雷NOAC+氯毗格雷6个月-NOAC+领毗格雷6yb月仅NoAC仅NOAC一氯毗格雷或阿司匹林长期治疗仅NOAC低/中度出血、缺血风险氯毗格雷或阿司匹林长期治疗氯喷格雷或替格瑞洛CCS：慢性冠脉综合征.0AC：口服抗凝药,PCI：经皮冠状动脉介入治疗,ACS：急性冠脉综合征,DAPT：双联抗血小板治疗.DES：药物洗脱支架,SAPT：单药抗血小板治疗,N0AC：非维生素K拮抗剂口服抗凝药图2CCS患者抗栓治疗流程图CCS患者心电图检查具体推荐见表5工表5慢性冠脉综合征患者心电图检查推荐推荐推荐类别证据水平静息心电图3推荐所有患者就诊时行静息心电

14、图IC建议疑似慢性冠脉综合征临床不稳定的患者心绞痛发作时或发作后,立即行静息心电图检查IC动态心电图3对伴有疑似心律失常的慢性冠脉综合征患者.推荐动态心电图IC对疑似血管痉挛型心绞痛的患者,可考虑动态心电图11aC不推荐动态心电图用于疑似慢性冠脉综合征患者的常规监测mC负荷心电图对有心绞痛症状及中低验前概率(G5%)的疑诊慢性冠脉综合征患者,建议用药前首先行负荷心电图以明确诊IB断,除非患者不具备完成运动试验的能力,或心电图改变难以评估(如左束支传导阻滞、预激综合征或心脏起搏器置入术后)(对正在进行药物治疗的患者,可考虑行负荷心电图以评估药物对症状控制以及缺血缓解的疗效2DaC加拿大心血管病学

15、会心绞痛分级mv级的患者不建议行负荷心电图2DIC3 .无创性心脏影像学检查：无创性心脏影像学检查不仅可以用来评估心脏解剖、组织学和功能，而且在疾病的诊断、预后和危险分层中同样发挥着重要作用。(1)胸部X线检查：应常规行胸部X线检查，可以检测出肺部淤血、间质性肺水肿、浸润以及胸腔积液等表现。对于CCS患者，胸部X线不能为诊断或危险分层提供特征性信息，但对某些可疑心力衰竭患者的评估有意义。胸部X线有助于鉴别诊断肺部疾病，或排除非典型胸痛的其他原因。(2)静息超声心动图检查：可识别CCS患者是否存在节段性室壁运动异常，并测量左心室射血分数(Ieftventricularejectionfracti

16、on,LVEF)以进行风险分层。超声心动图是排除其他原因胸痛的重要临床工具，并有助于如瓣膜性心脏病，心力衰竭和心肌病等其他心脏病的筛查。(3)心脏磁共振(cardiacmagneticresonance,CMR)检查：CMR能够“一站式”完成心脏形态、功能、血流、灌注和组织特征成像等，是CCS影像学检查的重要手段之一)。对超声心动图检查不能确诊的患者，可考虑行CMR检查。CMR可以评估心脏整体和局部功能，通过延迟钱增强技术，还可以显示心肌坏死及瘢痕形成。在肾功能不全或造影剂过敏的患者中，CMR还可以进行冠脉血管成像，但准确性低于冠脉CT血管造影(CTangiography,CTA)o(4)冠脉

17、CTA：冠脉CTA是无创性评价冠脉血管解剖的最佳影像学方法，具有较高的阴性预测价值，敏感度为95%99%若冠脉CTA未见狭窄病变，可不进行有创性检查。对于中高验前概率的CCS患者，冠脉CTA的诊断价值较大。随着验前概率的增加(尤其是年龄的增加),钙化越来越常见，而钙化会显著影响冠脉CTA对狭窄程度的判断，可能高估狭窄程度，因此，冠脉CTA对此类患者仅能作为参考。在冠脉CTA结果无法确定的患者中，可考虑进行负荷CT心肌灌注扫描或冠脉CT血流储备分数(fractionalflowreserve,FFR)进一步评估缺血情况。(5)负荷影像检查：负荷超声心动图：有运动能力的患者首选负荷超声心动图，其可

18、提供生理状态下的数据，如运动时长、运动量、心率、血压和心电图变化等。负荷核素心肌显像：99TCm标记的放射性药物是最常用的示踪剂，配合单光子发射断层扫描(single-photonemissioncomputerizedtomography,SPECT)行运动负荷试验。SPECT较运动心电图能更精确地诊断冠脉疾病。当患者无运动能力时，可使用药物负荷试验。应用正电子发射断层扫描(positronemissiontomography,PET)进行心肌灌注显像，图像质量、诊断准确性优于SPECToCCS的无创性检查具体推荐见表62315,16,17,18,19,20o表6CCS的无创性检查推荐推荐推

19、荐类别证据水平对于中高验前概率、既往无CCS诊断、有条件获取良好图像质量的患者,冠状动脉CTA是首选的检查3IC推荐对心力衰竭症状和体征表现不典型或怀疑肺部疾病的患者,进行胸部X线检查-IC推荐所有CCS患者行静息超声心动图检查IIB超声心动图检查不能确诊的患者,可考虑行CMR检查15iObC对中验前概率或LVEFASCENDARRIVE均证明无心血管疾病的人群应用小剂量阿司匹林无获益-32随后，国内外指南相继下调了一级预防推荐等级。阿司匹林在二级预防中的应用仍有获益，可减少MACE。然而，阿司匹林相较P2Yi2受体抑制剂具有更高的脑出血和胃肠道出血风险,近年有逐渐被P2Yi2受体抑制剂替代的

20、趋势。咧跺布芬：咧咪布芬停药后24h即可恢复血小板功能，出血风险较低，即使发生出血也较易控制。OPTION研究表明，在肌钙蛋白阴性且行PCl手术的患者中，口引躲布芬联合氯叱格雷较阿司匹林联合氯叱格雷显著降低27%的心血管疾病死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中等风险（户0.015）.I。一项纳入19项RCT的荟萃分析显示的，口引珠布芬与阿司匹林心血管疾病死亡、全因死亡、心肌梗死发生率差异无统计学意义（00.05）；出血事件低于阿司匹林（RO.05）和华法林（AO.01）；胃肠道反应、总药物不良事件低于阿司匹林（X0.05）o（2）P2Yi2受体抑制剂:氯此格雷：DAPT后长期单药治疗的CCS患者

21、既往多推荐使用阿司匹林，而近期越来越多的证据证明以氯此格雷为代表的P2Y2受体抑制剂优于阿司匹林。CAPRlE研究显示，对于缺血性卒中、心肌梗死或症状性外周动脉疾病患者，氯口比格雷相较于阿司匹林缺血风险下降8.7%（户0.043）,且胃肠道出血发生率更低36O时隔25年HOST-EXAM研究再次印证了CAPRIE研究的结论，HOST-EXAM是全球首个关于PCI术后稳定期长期服用单药阿司匹林与氯叱格雷的头对头对比RCTo结果表明，氯毗格雷相较于阿司匹林显著降低2年主要临床不良事件风险达27%（R0.0035）,缺血复合终点相对风险降低32%（j0.0028）,出血相对风险降低30%（尸0.03

22、6）,安全性分析显示，阿司匹林主要增加了出血学术研究联盟（BIeedingAcademicResearchConsortium,BARO3型的严重出血（尤其是颅内出血），BARC3型出血事件风险是氯毗格雷组的1.6倍37oHOST-EXAMExtended研究随访至5.8年，氯此格雷仍较阿司匹林显著降低缺血和出血事件，提示氯此格雷长期应用显著获益38oOPT-peace研究提示阿司匹林+氯毗格雷（DAPT组）、阿司匹林、氯口比格雷3组均有较高的消化道损伤（包括糜烂和溃疡）发生率，但DAPT组的损伤率明显高于单用任一种抗血小板药物治疗组（尸0.006）刈。提示在不增加缺血的前提下，尽量缩短DAP

23、T疗程改成单一抗血小板药物治疗，能够减轻消化道损伤。OpT-BIRISK研究显示对于合并出血和缺血双高危的ACS行PCl患者，912个月的常规DAPT治疗后，氯比格雷单药相较于继续氯口比格雷联合阿司匹林，临床相关出血（BARC2、3或5型出血）相对风险显著降低25%（60.03）,主要不良心脑血管事件相对风险显著降低26%（尸0.02）也小。该研究为双高危人群的治疗提供了重要治疗策略。氯叱格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂：抗血小板固定剂量复方制剂的开发便于患者用药。氯口比格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂片芯为100mg阿司匹林，不在胃中释放，外层为含硫酸氯毗格雷75mg的速释层，可快速起效42相对

24、于胶囊或非肠溶片剂，固定剂量复方制剂可减少阿司匹林引起的胃肠道不良反应。单片阿司匹林胃肠道出血风险为2.66%,而氯口比格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂的胃肠道事件率仅为11%双。多项研究显示，氯毗格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂与单药联合生物等效，不良反应更少，依从性更高4445,46。替格瑞洛：TWILIGHT研究提示高危PCI患者行替格瑞洛联合阿司匹林治疗后3个月，单用替格瑞洛相较于替格瑞洛DAPT降低1年出血事件风险44%（Ao.001）,且缺血事件达非劣效性终点470TWILIGHT-CHINA研究结果证实了中国高危PCl患者中替格瑞洛联合阿司匹林3个月后使用替格瑞洛单药治疗12个月，较

25、替格瑞洛DAPT12个月显著降低相关出血风险44%（产0.048）,且不增加缺血事件风险E48o该预设亚组研究与TWILIGHT主研究的结论一致。TIMI54研究纳入既往13年发生心肌梗死的患者，替格瑞洛组（60mgbid,bid为每日2次）较安慰剂组患者心血管疾病死亡、心肌梗死和卒中的发生率显著下降16%（R0.004）,但出血风险高于安慰剂组（As001）49oTICO研究提示PCl患者3个月短期DAPT治疗后应用替格瑞洛单抗9个月，较继续9个月DAPT方案，能显著减少净不良临床事件风险达34%50oALPHEUS研究显示，对于行择期PCI的CCS患者，替格瑞洛组较氯叱格雷组未降低术后48

26、h时围术期心肌梗死和心肌损伤的主要复合终点（尸0.75）,在30d内，替格瑞洛比氯毗格雷更频繁地观察到轻微出血事件g007）51o2.抗凝药物：抗凝药物通过干扰凝血因子的活性或合成，来抑制凝血过程，预防血栓的形成。行PCl的CCS患者若需抗凝治疗，可抗血小板药物联合华法林或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitaminKantagonistoralanticoagulants,NOAOo既往研究更多地评估华法林在ACS或CCS患者中的作用，近年证据优先推荐NOAC。口服抗凝药（优选NOAe）加P2Y2受体抑制剂（优选氯毗格雷）的双联抗栓方案安全性优于三联抗栓方案，疗效不劣于三联抗栓方案，可

27、在1周个月的三联抗栓后应用双联抗栓方案小于6个月。COMPASS研究表明，低剂量利伐沙班（2.5mgbid）联合阿司匹林（100mgqd）相比阿司匹林单药降低了CCS和（或）外周动脉疾病患者的缺血风险,可作为CCS患者抗栓的一种替代选择前。3.缺血/出血风险分层评估:高出血风险患者远期死亡率和治疗费用增加，故亦需关注出血。2019年学术研究联盟(ACademiCResearchConsortium,ARC)发表共识制定14+6标准识别高出血风险。我国学者在2018年发表了ACS特殊人群抗血小板治疗中国专家建议，提出了12类特殊人群，其内容与ARe的高出血风险相互印证参考国内外指南，汇总常用的缺

28、血风险评分有：GRACE54、TIMI55、SYNTAX56、SYNTAXII57、OPT-CAD58、PRUSUIT59、PARIS60、DAPT61；常用的出血风险评分有CRUSADE54ACUITY54、PARIS60ARC-HBR28、PRECISE-DAPT62、HAS-BLED2。在临床实践中，我们不仅要根据相关评分判断缺血/出血风险,同时还应该重视高缺血和高出血风险患者的临床特征。本指南做出如下分类，见表10。表10慢性冠脉综合征的高缺血和高出血风险临床分类风险分层评估高缺血弥漫性多支病变的冠状动脉疾病，支架总长度60mm合并以下至少1项：（1）需要药物治疗的糖尿病；（2）再发心

29、肌梗死；（3）外周动脉疾病；（4）慢性肾脏病,eGFR1559ml*min,1.73m2中缺血符合以下至少1项：（1）弥漫性/多支病变的冠状动脉疾病；（2）需要药物治疗的糖尿病；（3）再发心肌梗死；（4）外周动脉疾病；（5）心力衰竭；（6）慢性肾脏病，eGFR1559mlmin11.73m2高出血符合以下至少1项：（I）脑出血、卒中或其他颅内病变病史；（2）近期胃肠道出血.或可能由胃肠道出血所致的贫血,或其他增加出血风险的胃肠道病变；（3）肝功能衰竭；（4）易出血体质或凝血功能障碍；（5）高龄、低体重或体质衰弱；（6）慢性肾衰竭需要透析治疗,或eGFR15nil-min11.73m2;（7）癌

30、症；（8）严重的缺铁性贫血：血红蛋白110g/L；（9）Ll服抗凝药或非俗体抗炎药或非类固醇等；（11）血小板减少症,计数100xl0l7L注:eGFR为估算的肾小球滤过率（1）高出血风险患者的治疗策略：CCS患者行PCl治疗后无论支架类型如何，除非有禁忌证，否则通常建议采用P2Y2受体抑制剂+阿司匹林治疗6个月。支架后3个月血栓风险逐渐降低，高出血风险患者可考虑缩短DAPT网,选择单药P2Yi2受体抑制剂，尤其是氯此格雷单药治疗。SHARE研究置入BP-EES（SYNERGY）支架，TICO研究置入新一代西罗莫司洗脱支架，均提示DAPT3个月后P2Y2受体抑制剂不劣于12个月DAPT50OM

31、ASTERDAPT研究入选了置入生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架的高出血风险患者，DAPT1个月后单抗治疗（53.9%患者使用氯毗格雷）不劣于5个月DAPT650LEADERSFREE系列研究纳入无聚合物Biolimus-A9药物涂层支架的高出血风险患者，DAPT1个月后长期氯此格雷单药治疗不劣于标准DAPT用，这些证据提示新型支架技术可适当缩短DAPT时长。近年短期DAPT的研究中，PCI术中IVUS、光学相干断层扫描应用比例较高ST0PDAPT-2研究显示,接受PCI的患者中，与12个月的DAPT相比，1个月的DAPT后氯比格雷单药治疗其心血管和出血事件的复合发生率显著降低(1.96%

32、比2.51%,HR=Q).79,95%67：0.491.29,60.005),其中IVUS和光学相干断层扫描应用比例分别为94.3%和10.8%67。已有研究证实：与冠脉造影指导的PCl相比，常规使用腔内影像学指导Pel可显著降低靶病变失败率、心肌梗死、支架内血栓等不良事件的发生网。因此，高出血风险患者可考虑PCl术中积极使用腔内影像学指导，优化手术结果。另外一种降阶策略为起始阿司匹林联合替格瑞洛1个月后降阶为阿司匹林联合氯叱格雷，可降低出血发生率，改善临床净获益。TOPIC研究入选了ACS患者，阿司匹林联合替格瑞洛DAPT应用1个月后降阶为氯毗格雷DAPT,可以显著降低主要复合终点发生风险(

33、26.3%比13.4%,7K0.01),显著降低出血风险(14.9%比4%,/K0.05),不增加缺血风险的。东亚人群TALOS-AMI研究入选急性心肌梗死后1个月的患者，亦提示早期降阶治疗有更好的临床净获益：70o(2)高缺血风险患者治疗策略：血栓风险高且出血风险低的患者，可考虑延长DAPT疗程。DAPT研究和PEGASUSTlM154均证明延长DAPT在高缺血患者中的获益七o中国医学科学院阜外医院研究表明，在接受冠脉介入治疗的无保护左主干病变患者中，术后12个月内未出现临床不良事件、出血风险较低者经个体化评估后，延长DAPT可显著降低缺血事件发生风险，同时不会增加出血事件。本指南总结了评估

34、PCI患者血栓事件风险的临床因素（表11）74表11经皮冠状动脉介入治疗患者血栓风险的评估“风险分层标准风险增强因素手术因素高血栓风险复杂冠状动脉疾病且满足需药物治疗的糖尿病;再发心肌梗死病史;3任何多支血管病变的置入至少3枚支架：风险增强因素或术闪冠状动脉疾病；1Z11状动脉疾病+外周动脉疾病；冠状治疗至少3处病变；素中至少I条标准动脉疾病+脑血管疾病）;早发（45岁）或快速进展（2年内出现新支架总长度60mm病变）的冠状动脉疾病;全身炎症性疾病（如获得性免疫缺陷综合征、系统性红斑狼疮、慢性关节炎）；慢性肾脏病且eGFR为1559mlmin11.73m2中血栓风险非复杂冠状动脉疾病且满足风险

35、增强因素中至少一条标准需药物治疗的糖尿病;再发心肌梗死病史；3多处血管病变（冠状动脉疾病+外周动脉疾病慢性肾脏病且CGFR15-*59mlmin,1.73m2注:eGFR为估算的肾小球滤过率;复杂冠状动脉疾病包括左主干病变、前降支开口病变.真:分义病变、弥漫性病变、严液钙化病变及慢性完全闭塞性病变等综合上述风险评估及药物特点，对CCS抗血小板治疗的推荐见表123,4,34,36,37,41,42,43,44,45,46,64,71,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,抗栓治疗的流程见图2o表12CCS的抗血小板治疗推荐推荐推荐级别证据水平无需口服抗凝药选择抗血小板

36、药物前,建议对患者进行出/缺血风险评估;患者门诊复查时,可定期（如1、3、6、12个月）评估,便于调整药物IC对于未行PCl的CCS患者,如无禁忌可以考虑阿司匹林100mgqd或家毗格雷75mgqd治疗36MIA建议所有接受PCI的CCS患者,阿司匹林+氯毗格雷DApT6个月，然后SAPT.可减少MACE和出血风险75为；如存在危及生命的出血风险可缩短DAPT持续时间（13个月）l64iIA在择期PCI且高缺血风险情况下（如支架扩张不理想或与支架血栓形成高风险相关的其他特征,复杂病变,左主干或多支病变等）.可以考虑用替格瑞洛进行起始治疗11bC高缺血合并高出血风险且行PCI的患者,起始阿司匹林

37、及P2Yq受体抑制剂治疗912个月后,单药氯毗格雷75mgqd长期单药治疗川11bA已完成13个月DAPT的PCI患者.P2Y2受体抑制剂单药治疗至少12个月是减少出血风险的合理选择为11aADAPT36个月后无高缺血风险患者,应考虑SAPT（优选P2Y2受体抑制剂氯毗格雷）4IB起始强效P2Yp受体抑制剂DAPT的患者1个月后可降阶为氯毗格雷DAPTeIBCCS患者可考虑采用氯毗格雷/阿司匹林复方制剂作为DAPT起始治疗,有助于改善治疗依从性及降低胃肠道不良反应发生风险11aB对有高缺血风险且无高出血风险的患者，延长DAPT超过12个月至3年可降低MACE471111aAP2Yq受体抑制剂可

38、代替阿司匹林长期单药治疗Ca7刈11aA对于合并有外周动脉疾病或缺血性卒中/TIA史的患者,考虑氯毗格雷75mg/d优于阿司匹林100mg/da11aBCABG术后使用DAPT可能有助于降低大隐静脉桥闭塞的发生率胸11bB对于肌钙蛋白阴性、对阿司匹林不耐受的PCL患者,可考虑用I噪布芬联合氯毗格雷治疗34111bB需要口服抗凝药对于已接受择期PCl且需要长期口服抗凝治疗的CCS患者，建议阿司匹林+氯毗格雷+NOAC14周.后改为氯毗格雷+NOAC最长6个月，之后长期NOACiIB对于没有NoAC或DAPT治疗指征,且复发缺血事件风险高但出血风险低至中度的CCS患者,建议阿司匹林100mgqd的基础上加用小剂量利伐沙班2.5mgbid,降低MACE风险IC11aB对于需要口服抗凝药物的CCS患者,如果没有联合抗血小板治疗的指征,可以考虑NOAC单药治疗11bC心房颤动患者应用口服抗凝药,NOAC优于VKA83MIA注:CCS为慢性冠脉综合征,PCI为经皮冠状动脉介入治疗.DAPT为双联抗血小板治疗,SAPT为单药抗血小板治疗,MACE为主要不良心血管事件.TIA为短暂性脑缺血发作.CABC为冠状动脉旁路移植术.NOAC为非维生素K拮抗剂口服抗凝药,VKA为维生素K拮抗剂,qd为每日1次,bid为每日2次4.降脂药物：CCS患者属于极高危动脉粥样硬化性心