中国皮肤基底细胞癌诊疗指南(2023版).docx

1、中国皮肤基底细胞癌诊疗指南（2023版）摘要皮肤基底细胞癌（BCC）是最常见的皮肤恶性肿瘤之一，高加索人群患病率高于东亚人群。虽然我国缺少流行病学数据，但由于人口老龄化日益显著，普遍认为中国BCC发病率有上升趋势。BCC发生的危险因素众多，其中紫外线和基因突变起主要作用，尤其是Hedgehog（Hh）信号通路的异常激活，被认为是BCC最重要的发病机制。BCC的临床表现具有较强的特征性，大部分有临床经验的医生可通过临床表现初步诊断，借助皮肤镜等影像学手段可以极大提升诊断的准确率,但仍有部分不典型或罕见类型的BCC需要进一步通过组织病理学确诊。本指南由国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（依托北京大

2、学第一医院）发起，邀请中国医师协会皮肤科分会皮肤外科学组以及皮肤肿瘤学组、中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会皮外科学组、中国麻风协会皮肤外科与美容分会24名资深皮肤外科专家为主体，同时邀请烧伤整形（颌面）外科、眼科、耳鼻咽喉头颈外科、放射治疗科以及病理科专家参与，成立了中国皮肤基底细胞癌诊疗指南（2023版）指南专家组，根据国内外最新的研究成果，通过专家组四轮讨论修订后形成指南，为临床医护人员诊治BCC提供有价值的参考。关键词：癌，基底细胞;诊断;手术治疗;药物治疗;物理治疗;随访;指南基底细胞癌（BeC）是最常见的皮肤恶性肿瘤之一，多发生于老年人，且发病率呈逐年升高趋势。迄今在中国尚未建立

3、BCC登记系统，因此真实患病率不清楚。尽管中国人BeC患病率显著低于高加索人群，但BCC在中国仍是最高发的皮肤恶性肿瘤oBCC的发病机制主要涉及基因突变和日光性损伤。近年研究显示Hh信号通路的异常激活是主要发病机制oBCC的诊断主要通过临床表现和皮肤镜检查，组织病理学是诊断金标准，其他技术如高频超声、反射式共聚焦显微镜、CT/MRI等在诊断和确定手术切缘方面也有价值。总体来说BCC预后良好，对于多数原发BCC实施Mohs显微描记手术（Mohs手术）后5年治愈率可以达到95%以上，但也有极少数患者确诊时就已发生局部或远处转移。伴随光动力治疗（PDT）、靶向药物Hedgehog通路抑制剂（HHI）

4、等治疗方法的出现，进一步提升了BCC的治疗效果。由于BCC患病率高，且治疗效果好，故而强调预防、尽早诊断和正规治疗的意义重大1o近年来围绕BCC诊治，国内外出现了越来越多符合循证医学原则的高级别证据。中国皮肤基底细胞癌诊疗指南（2023版）指南专家组利用循证医学证据，结合目前BCC临床诊治和研究的最新实践现状，参考国内外最新诊疗指南，特制定本指南，旨在推动中国BeC规范、高质、高效诊疗的目标。一、本指南制订方法学（一）指南发起机构与专家组成员本指南制订由国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（依托北京大学第一医院）发起，邀请中国医师协会皮肤科分会皮肤外科学组以及皮肤肿瘤学组、中国中西医结合学会皮肤

5、性病专业委员会皮外科学组、中国麻风协会皮肤外科与美容分会24名资深成员成立专家组。专家组成员以皮肤外科专家为主体同时邀请烧伤整形（颌面）外科、眼科、耳鼻咽喉头颈外科、放射治疗科以及病理科专家参与。指南制订工作于2022年10月启动，于2023年10月定稿。（二）指南使用者与应用目标人群本指南适用于各级医疗机构和管理机构组织开展BCC诊疗工作。本指南的使用者包括但不限于各级医疗机构BCC诊疗相关医务工作者。指南推荐意见的应用目标人群为有意向或适宜接受皮肤BCC诊疗的患者。（三）关键问题遴选与确定通过系统检索BCC诊疗领域已发表的指南、共识、综述类文献以及部分专家述评，工作组根据我国当前BCC诊疗

6、过程中的关键临床问题，确定指南的初步框架，每一轮咨询均收到全部专家的讨论和反馈意见，进一步确定了本指南的关键方向。（四）证据检索指南制订工作组成立了证据检索与评价小组，针对最终纳入的关键问题，按照人群、干预、对照和结局原则进行文献检索，文献数据库包括PUbMed、EmbaSe、Clinicaltrial.orgCochraneLibrary、WebofScience、中国知网、万方知识服务平台、维普资讯网和中国生物医学文献数据库。此外，工作组也对BeC相关综述指南的参考文献进行检索，参考了美国国家综合癌症网络(NCCN)基底细胞癌指南VerSiOnI.2023诊断和治疗基底细胞癌：基于欧洲共识

7、的跨学科指南中国皮肤基底细胞癌诊疗专家共识(2021)中国基底细胞癌皮肤镜特征专家共识(2019)日本皮肤科学会基底细胞癌管理指南(2021)英国皮肤科医师协会基底细胞癌管理指南(2021)澳大利亚角质形成细胞癌临床实践指南(2019)德国S2k皮肤基底细胞指南(2019)等相关国际最新指南。证据检索截止日期为2023年8月25日。(五)证据评价与分级通过专家会议讨论形成指南内容、相关诊断和治疗建议。文中列举的证据等级主要采用英国牛津循证医学中心(OCEBM)2011版证据分级标准，依据循证学方法将证据依据分为15级(查看附录表1)、推荐等级分为A-D级(查看附录表2)。(六)推荐意见形成专家

8、组基于证据评价小组提供的国内外证据，同时考虑我国BCC患者的偏好和价值观、干预措施的成本和利弊后，初步拟定了BCC诊疗关键问题的推荐意见。2023年210月共开展了四轮的讨论沟通，向24名专家发出邀请，对指南推荐进行反馈，最终根据具体反馈并考虑实际检索证据的可获得性、问题设置逻辑关系确认等，之后对相关内容进行了修改，最终专家对于指南推荐意见和正文均达成共识。（七）指南传播、实施与更新指南发布后，指南工作组将主要通过以下方式对指南进行传播和推广：（1）在相关学术会议中对指南进行解读；（2）有计划地在中国部分省份组织指南推广专场会议，确保基层的BCC诊疗医务人员充分了解并正确应用本指南；（3）通过

9、学术期刊和书籍出版社公开发表本指南；（4）通过媒体等进行宣传推广。指南工作组将综合临床实践的需求与证据产生的进展，并参考更新指南报告清单，对本指南进行更新。计划每2年对本指南的推荐意见进行更新。本指南不具备强制性，不作为医疗事故鉴定和医学责任认定依据,仅供医疗机构涉及BCC患者诊疗和监测相关指标的相关医护人员参考。二、流行病学BCC是最常见的皮肤恶性肿瘤，我国人群中BCC占所有皮肤恶性肿瘤的29.3%47.5%c-1-o男性BCC发病率较女性高（1.5：2：1）。BCC好发于高加索人群，澳大利亚的发病率最高，其次是美国和欧洲Cf美国女性中BCC年发病率1019/10万,在男性中为1488/10

10、万。日本19982007年癌症登记的数据报告，每10万人中有3.34人患有BCCO20002006年中国香港及中国台湾流行病学研究显示，BeC的发病率为1.5/10万3W。我国大陆目前缺乏BCC流行病学数据，根据对我国2015-2017年二级及以上医院收治的皮肤癌患者数量进行统计，我国皮肤癌住院例数呈上升趋势，住院患者总数的年均增长率为14.67%CjoBCC在4070岁患者中的发病率明显升高,较40岁以下发病率翻倍。40岁以上患者的发病率逐年增加，亚洲、欧洲、北美等国家平均每年增加4%8%新发病例国。总体来说BCC预后良好，Mohs手术治愈率可达97%以上回o当然仍有少量难治性BCC,包括局

11、部晚期BCC(IaBCC)和转移性BCC(InBCC)叫美国一项回顾性队列研究报告显示，IaBCC不常见，占所有BCC病例的0.8%,每10万人中有1.83例但。有组织学证据证实的mBCC极为罕见，估计发生率为0.0028%0.55%购回。对100例已发表的mBCC病例进行系统回顾报告，50%有局部转移，50%有远处转移，远处转移患者比局部转移患者更年轻(平均年龄：58.0比66.3岁)，远处转移患者的生存期短于局部转移患者(中位生存期：24比87个月)，IaBeC和mBCC的发生率在65岁以上的患者和男性中较高。三、发病机制和风险因素BCC确切的细胞来源尚不清楚，目前多认为起源于表皮的基底层

12、细胞。近期有研究提示一些BCC可能起源于毛囊干细胞区域的细胞丝iloBCC的发病机制比较复杂，主要涉及遗传和环境因素。迄今研究一致认为Hh信号通路的异常激活与BCC的发生密切相关。在由Hh基因编码的Hh蛋白沉默时，负调控蛋白Patched（PTCH）结合并抑制SmoOthened蛋白（SMO）,导致胶质瘤相关癌基因同源物（GLI）与负调控蛋白融合同源体抑制物（SUFU）结合形成转录抑制因子GliR,抑制下游靶基因的表达M1）:当Hh蛋白异常活化,或PTeH基因失活突变，或SMO基因激活突变，再或Hh通路中其他关键分子发生变化时.，纤毛中SMO可聚集并诱导GLl分离形成转录激活因子GLI-A,最

13、终促进靶基因的表达，导致BCC等肿瘤的发生（图B）叫图IHh信号通路示意图注:PTCH为PatChed蛋白;SMo为SmoOthened蛋白;SUFU为触合同源体抑制物；GLl为胶质痛相关癌基因同源物；GLl为抑制性GLI（转录抑制因子）；Hh为Hedgehog蛋白;HHl为Hedgehog通路抑制剂；GLI4为活化的GLI（转录激活因子）在约90%的散发性BCC中发现了9q22.3染色体上PTCH亚型中PTCHl的失活突变，约10%的BCC中发现了SMO的激活突变（。其他基因的突变也可能参与BeC的形成。目前研究地确定的有TP53突变,此外还存在多种其他癌症相关基因的突变，如MYCN.PPP

14、6C、PTPNl4、STKI9和LATSI。痣样BCC综合征（NBCCS；GorIin综合征）是一种罕见的遗传性疾病，表现为多发BCC,常由于PTCHI的胚系突变，少数情况下也可以因为PTCH亚型PTCH2SMO和SUFU突变而导致发生L其他遗传性疾病也可造成患者易患BCC,最为熟知的是着色性干皮病，是由于DNA修复基因的胚系突变而导致。这类患者通常在儿童时期就患有多种肿瘤，包括BCC,以及黑色素瘤和鳞状细胞癌（SCOoBazex-Dupre-Christol综合征中也观察到BCC,这是一种X连锁显性遗传性皮肤病，具有癌症易感性。BCC最常见的环境风险因素为紫外线暴露，同时长期职业暴露于低到中

15、等水平的电离辐射同样会增加BeC的风险；慢性碑暴露同样可诱导BeC形成；对于长期免疫抑制状态的人群也会增加患BCC的风险，肾移植受者的总体BCC发病率是一般人群的716倍；此外，皮肤癌个人和（或）家族史的人群对紫外线暴露（高度）敏感，预防这些因素可能会减轻BCC的发病风险。四、诊断（一）皮肤镜又称皮表透光显微镜，是一种无创的、用于诊断皮肤病变的技术,是最常见的非侵入性BCC诊断手段（表1）oReiter等囤一项荟萃分析显示，皮肤镜检查对BCC诊断的总灵敏度和特异度分别为91.2%和95.0%,且皮肤镜对色素沉着型BCC的灵敏度和特异度高于非色素型BCC；如果由专家进行皮肤镜检查，且诊断是基于皮

16、肤镜检查而非皮帙镜照片时，灵敏度还会增加。对于头/颈或躯干等典型位置上的瘤体较小的结节型亚型、位于躯干和四肢的浅表亚型以及GOrIin综合征中的多发性BCC,直接通过皮肤镜检杳进行诊断而非通过组织病理学检查是可以接受的，但面部可疑病变或肿瘤呈侵袭性特征的情况下，建议进行活检和组织病理学检查；除临床诊断外，皮肤镜检查也是BCC非侵入性评估的有用工具o亚型皮肤镜表现病理表现结节型典型的树枝状血管、大的蓝灰色卵圆巢、灰篮色小球、溃疡真皮层中多个大小不的基底样细胞舆.外周呈栅栏状，可以含有黏液样基质，可见收缩间隙浅表型亮白色或红色无结构区、叶状结构、细短毛细血管扩张及浅表糜烂多灶性非典型基底样细胞团块

17、与基层上皮相连，同限于真皮乳头层:收缩间隙通常含间充质黏液样物质色素型经典诊断模式中包含1个阴性标准和6个阳性特征，前者不含色素网，后者包括大的蓝灰色卵圈黑、灰蓝色小球、叶状结构、轮辐状结构、溃疡、树枝状血管浅表型和结节型均可表现为色素型.体现在肿癖细胞团块中有大量色素颗粒，周围基质中可能存在分散的噬黑色素细胞硬斑病样亮白色背景,其上可见树枝状血管、蓝灰色卵网舆、灰蓝色小球、聚集性小点，部分可见溃疡包围在含有成纤维细胞的密集胶原间质中的基底样细胞条索,界限不清,广泛侵犯网状真皮并可侵犯到皮下组织，收缩间隙较结节型和浅表型少见,此类里可能与其他侵袭性生长亚型居底SCC既可表现出BCC的镜下特点

18、如树枝状血管、溃疡、血痂、蓝灰污斑等，也可表现出SCC的镜F特点如角化性斑块、浅表鳞屑、白色无结构区以及多种血管形态（直线形血管、螺旋状血管、环状血管等兼具BCC和SCC组织学特点，具有侵袭性和破坏性,易复发和转移。组织学特征更类似于BCC.细胞形态显示大面积苍白的鳞状细胞，但缺乏角化表1不同亚型BCC皮肤镜表现与其对应病理表现注：BeC为基底细胞癌；SCC为鳞状细胞癌（）组织活检组织活检是诊断皮肤肿瘤的金标准,其诊断的灵敏度为99%,特异度为100婚组。活检与病理检查不仅能诊断BCC,还能够依据病理学表现将BCC进行分类（表1）,对确定治疗方案具有较高的指导意义。目前常用组织活检技术有环钻活

19、检术，有时也可使用刮除活检术，前者在保护肿瘤范围、明确肿瘤生长模式方面具有更多优势阻剑。（三）反射共聚焦显微镜（RCM）即皮肤CT,能够提供皮肤组织的三维影像及亚细胞结构图像，具有无创、实时及动态等特点，可显著提高皮肤疾病诊断的准确率并有助于识别早期皮肤肿瘤。该技术也可用于BCC的早期筛查及术后随访oNori等回顾性研究显示，存在2项及以上RCM标准（RCM标准：存在细长的单一形态基底样细胞核、细胞核沿相同的方向轴极化、明显的炎性浸润、脉管系统增加、覆盖的表皮表现出多形性，符合光化损伤表现）诊断BCC的灵敏度为100%,存在4项及以上RCM标准诊断BCC的特异度为95.7%,灵敏度为82.9%

20、PeHaCani等回顾性研究表明，RCM表现为基底细胞条索/岛的特异性关键特征时，诊断的灵敏度为92%oCouzan等M在实施BCC药物治疗的随访观察过程中发现，RCM对残余BCC诊断的灵敏度高于皮肤镜和临床检查。（四）高频超声根据病灶内高回声斑点的分布，可以区分侵袭性和非侵袭性BCC的生长模式和累及皮肤层次。基于这些特征，可以建立一个区分侵袭性和非侵袭性疾病的预测模型，在试点研究和队列研究中准确率分别为84.0%和76.7%o高频超声不仅可以提供病变的位置、大小、形态、浸润深度、血流等各种信息，评估复发风险，提示病理分型，指导手术切除范围，还可用于术后的随访监测约。（五）光动力荧光技术光动

21、力荧光标记诊断（PFD）是一种新型的医学影像技术，它的原理是利用光敏剂在病变组织中选择性富集，然后经过特定光源照射后观察病变皮损进行诊断。它可评估肿瘤浸润的范围，并区分BCC的类型闻O（六）其他部分BeC患者需要进一步影像学检查（CT或MRl扫描），并在多学科联合会诊（MDT）会议上讨论侬到，例如IaBCC以及临床怀疑神经周围生长或转移的病变如眼周BCC、神经周围生长、mBCC、Gorlin综合征，或怀疑肿瘤附着或延伸至深部筋膜和（或）疑似累及肌肉、血管、骨骼等。其他无创性检查方法还包括光学相干断层扫描（OeT）和红外光谱扫描等，但临床应用相对较少。OeT成像技术可对皮肤进行无创、实时的诊断评

22、估，具有无创性、成像过程简单、实时、准确性高、快速等优点；FerrantediRUffanO等侬荟萃分析显示，在具有临床挑战性的病变中，与肉眼检查+皮肤镜检查相比，OCT可提高灵敏度和特异度；Adan等在一项多中心前瞻性研究中发现，OCT可区分浅表型BCC与非浅表型BCC和非BCC病变，BCC的检出率为97.8%,在44%的患者中不需要活检就可以进行亚型分型，浅表型BCC诊断的预测值为84.3%,而非浅表型BCC为98.8%。傅里叶变换红外光谱(FTTR)利用了皮肤肿瘤对不同波长光有不同的吸收带，是一种快速且易于使用的诊断方法组。单光子发射计算机断层扫描(SPECT)/CT可评估头颈部皮肤肿瘤

23、非预期淋巴结及其引流途径，并通过准确显示前哨淋巴结与重要解剖结构之间的关系帮助其定位，进而进行准确的术前评估，对患者进行准确分期，并避免可能导致外观和功能畸形的过度手术e-1o各种影像学技术有着各自独特的优点：皮肤镜可以提供皮损的整体信息；RCM可以提供近似病理改变的图像信息，如细胞结构、血管结构；皮肤超声可以提供皮损的深度、边界等。总之，影像学技术的综合应用，可以使手术过程有的放矢。推荐意见1：组织活检是BCC诊断的金标准，还可对BeC进行分类和指导治疗方案，因此强烈建议治疗前需要做组织活检(3B)o皮肤镜是应用最广泛的非侵入性BeC诊断手段(IA)o其他技术如反射式共聚焦显微镜、高频超声、

24、光动力荧光技术、OCT、红外光谱、磁共振成像和SPECT/CT等影像学技术可为BCC的诊断提供多元化的依据(IA)五、治疗相关评估与处理(一)术前确定切缘1 .皮肤镜：可在健康皮肤边缘识别出相关特征，从而检测到亚临床肿瘤边缘，辅助精确手术切缘，也是临床最常用的技术叵侬。2 .OCT：在体内肿瘤边缘的术前评估中有一定的效果，可检测深度1.5mm的肿瘤，分辨率达3um3。3 .光动力荧光技术：对辅助界定BCC肿瘤边缘有一定帮助，可在非侵入性、无创的条件下，快速判断边缘。其在肿瘤组织的检测深度为L82lmm,足以指示浅表型和结节型BCC也包。但由于研究较少，尚缺乏统一标准，还需进一步临床探索。4 .

25、高频超声：分辨率较低，但可以提供肿瘤周边结构及深部浸润情况等重要信息。传统的高频超声频率为1020MHz,分辨率仅为毫米级，无法区分皮肤的层次和微小结构，但随着计算机技术和高频超声的发展，超声探头的频率可高达20150MHz,空间分辨率也提升到了微米级o例如使用30和75MHz的高频超声探头探测原发病灶，测得的平均深度分别为(0.5910.265)mm和(0.7340.123)mm,因此高频超声可以观察到皮肤全层的微小病灶3。5 .MRI/CT：MRl有很高的软组织分辨力，能更好地评估肿瘤的大小及深度。CT对于评估肿瘤范围、是否侵袭骨质、突破眼眶、淋巴结等方面具有重要意义O6 .反射式共聚焦显

26、微镜：可对皮肤结构进行实时动态扫描成像,水平分辨率可达LOUn1,垂直分辨率为3.Oum,可用于辅助确定手术切缘侬J,但只能观察到浅层肿痛（穿透深度仅为20（250m）通O推荐意见2：确定切缘的影像学手段包括皮肤镜、超声、光动力荧光技术、ReMMRI/CT等无创性检查方法（3B）,上述方法辅助判断肿瘤边界具有无创、快速的特点，但准确性尚无大样本循证医学证据证明。建议与组织病理学检查相结合，根据临床需要灵活选用（特别是针对不易切净和特殊部位的皮肤肿瘤）（3B）。（二）手术标本报告病理报告最低要素应包括BCC组织学亚型、切缘是否干净、肿痛大小、侵袭深度、神经和血管淋巴管浸涧等用、对于高复发风险BC

27、C,鉴于常规的组织活检技术（面包切片技术）有一定的假阴性率，导致部分病灶无法完全清除，参照基底细胞癌临床实践指南NCCN2023.Vl版3）,建议对整个周缘和基底部进行全面组织学评估（图2）0扫描苜页：维码查看详细手术标本报告模版。图2全周切缘和基底切缘评估可以检测所有亚临床侵袭推荐意见3：病理报告最低要素包括：BCC组织学亚型、切缘是否干净、肿瘤大小、侵袭深度、神经和血管淋巴管浸润等，对于确定治疗方式和预后非常重要（3B）。F术切除的标本建议对整个周缘和基底部进行全面组织学评估（30o（三）复发风险及分层复发风险取决于临床和组织病理学亚型以及肿瘤部位、大小、患者年龄、免疫状态、性别和使用的治

28、疗方式等，结合国内外诊疗指南关于BCC高风险和低风险的分类见表2,根据这些因素可将患者分为高复发风险和低复发风险，并用于指导治疗方案；符合下面任何1条高风险因素则均将患者归入高风险类别：躯干、四肢22Cm或头、颈、手、足、胫前和肛门生殖器（任何大小）、边界不清、且发肿瘤、免疫抑制、曾行放疗、浸润性生长模式和周围神经受累。不符合的为低复发风险。项目低风险高风险病变部位及大小躯干、四肢2Cm躯干、四肢22cm：头、颈、手、足、胫前和肛门生殖器（任何大小边界清晰不清原发或更发原发复发免疫抑制+项目低风险高风险曾行放疗部位+病理亚型结节型、浅表型浸润性生长模式周用神经受累+发2基于复发风险因素确定局部

29、基底细胞癌治疗方案的分层“注：符合任何高风险因素则均将患者归入高风险类别：”依据病变部位确定高风险时，与肿瘤大小无关。由于解剖和功能限制、切缘较为狭窄，将导致曳发率增加。建议使用Vohs显微描记手术或整体切除+环周切缘评估等完整边缘评估的术式，以获得最佳的肿瘤清除率和最大程度的组织保护。对于6mm的肿瘤，无其他高风险特征，如果在无明显解剖或功能损害的情况下需确保至少4mm的临床无肿痛边缘，则可考虑其他治疗方式；低风险组织学亚型包括结节型、浅表型和其他非侵袭性生长模式，如角化性、漏斗囊性和PinkUS纤维上皮瘤；”在肿瘤的任何部分具有基底鳞状细胞，浸润型，硬化性/硬斑病样，微小结节型和基底细胞癌

30、伴癌肉瘤分化特征，在某些情况下，基底鳞状细胞肿瘤的预后可能与鳞状细胞癌相似；建议在这些病例中进行临床病理学相关性分析，以进一步评估预后：“-”为无相关风险因素；“+”为有相关风险因素推荐意见4：BCC的部位和大小、边界、原发/复发、免疫抑制、放疗、病理亚型、神经受累等因素可影响复发风险，从而对治疗方式和预后造成差异（30o六、手术治疗（一）标准手术切除（SE）SE结合术后切缘评估是原发性BCC非常有效的治疗方法。其操作为切除肿瘤及其周边足够的组织，术后行常规病理评估切缘。治疗后复发率很大程度上取决于对肿瘤边界的判断，术后5年的复发率为%758,59,60,61,62,63,64SE依据肿瘤复发

31、风险不同，切缘选择有所不同，对于低风险BCC的外周切缘范围在24mm,而对于高风险BCC,切缘可达515mm,具体取决于肿瘤的大小、位置、组织学亚型和术者操作经验侬回强组。切缘范围的选择和术后边缘评估是SE取得良好治疗效果的关键因素。此外，针对底部边缘建议切除至深部脂肪水平，在涉及头部病灶时，可切除至筋膜、软骨膜或骨膜水平处对于非面部的结节型和浅表型肿瘤，建议切缘5mm,并且在正式治疗前应将测定的边缘在皮肤上描画出来侬L对于高风险BCC,SE应该选择更宽的手术切缘。由于高风险BCC的临床特征变异性较大，切缘选择没有统一标准，建议在治疗时根据肿瘤或患者的具体情况个体化设计手术切缘。当SE采用较大

32、切缘，术后切缘仍为阳性时，建议采用MOhS手术或其他类型的整体切除+环周切缘评估（PDEMA）技术或标准手术再切除（如果Mohs手术或其他PDEMA技术不可行）卸。据报道，在所有手术切除的肿瘤中，标准手术未切净的比例为4.7%24%；而未切净的病例有26%41%的BCC病灶会复发。复发的肿瘤可能在前次手术后表现出更积极的生长模式。因此在发现肿瘤未切净后应再次切除。此外在发生高危肿瘤或关键部位病变及深部复发时一，最好采用Mohs手术再次切除，以确保肿瘤完全清除E-oIaBCC患者或无法行治愈性手术切除的患者，可在手术前以类似新辅助治疗的形式使用咪唾莫特、PDT以及HHI等方式减少肿瘤体积,以减少

33、手术操作难度3回即0如果采用SE,手术切口应当在确保切缘阴性后再进行修复，可直接闭合修复，也可以利用邻近或远处组织皮瓣、皮片移植修复。实施头颈部肿瘤切除的医生应该具有皮瓣修复技术。需要注意，皮瓣修复将改变局部解剖位置关系，在不确定肿瘤组织已切净时建议慎用。切口通常在12周内愈合阙。（二）PDEMA技术此项操作技术又被称为完全环周边缘和底缘评估（CCPDMA）,其包括MohS手术以及其他基于组织学评估的切除方法如“Tubingenmuffintechnique和TUbingentortetechnique，而不能提供完整边缘和底面组织学评估的技术不包含在内。PDEMA技术必须满足以下4条内容：（

34、1）手术标本的整个外周缘在显微镜下可见，手术标本的底面在显微镜下可见；（2）手术标本对应创面并标记，以便在组织病理学分析中发现阳性边缘并定位残余肿瘤；（3）有重复切除过程和完整的组织学检查，直到未见癌组织或进一步切除不再符合患者的最佳利益；(4)操作过程需足够快，以防止创面组织变形,影响组织定位的准确性侬现。LMOhS手术：MOhS手术是一种高效的皮肤癌切除技术，过程包括连续切除肿瘤组织、精确绘制手术区域、组织病理学检查等方法，最终达到只精确切除恶性组织的目的。由于Mohs手术具有高治愈率和最大限度地保留正常组织的特点，且能够术中分析100%的切缘，因此它是低风险BCC在SE切缘阳性后再切除的

35、首选手术技术，也是局部高风险BCC的首选手术技术团OVanLOo等在比较SE与MohS手术的前瞻性随机试验中,SE后原发性BCC的10年累积复发率为12.2%,Mohs手术后为4.4%(P=0.100)o对于复发BCC,SE和MohS手术的累积10年复发率分别为13.5%和3.9%(P=O.023)与MOhS手术相比,SE的不完全切除的风险较高且复发的可能性增加，同时也可能会导致更大组织破坏，尤其是发生在面部中央部位侵袭性生长模式的BCC磔型皿oJulian和Bowers发现，在进行Mohs手术后5年随访期内,在有效随访人群中，126例(131处BCC病灶)高危BCC的总体复发率为3.8%。其

36、中原发肿瘤的复发率为1.7%；对于先前治疗过的肿瘤，复发率为4.8%0一项研究报告929例外耳BCC的Mohs术后5年治愈率为97.1%侬在一项针对1414例眼睑BCC的大型研究中，原发性肿瘤的5年治愈率为99.4%,复发性肿瘤的5年治愈率为92.4%侬。在一项174例头颈部复发BCC病变研究中，行MOhS手术治疗后，复发率为4.6%,计算5年累积再发概率为2.9%砂O在我国，一项比较Mohs手术与传统手术的回顾性研究显示，使用Mohs手术的156例中仅2例复发(复发率0.8%)闻。推荐意见5：初次完全手术切除并达到切缘阴性是治疗BCC最有效的方法，应作为一线治疗(IA)0根据复发风险，手术可

37、采用SE或MohS手术。如果采用SE,对于复发风险低的BeC,应选择24mm的手术切缘(IA)；对于复发风险高或复发的BCC,应进行MOhS手术(IA)；如果可能，切缘评估应该包括切下来标本的全部外侧面和底面；如进行SE,手术切缘应采用较大的切缘(IA)O2.慢MohS手术:慢MOhS是一种改良的MohS技术,最早由BreUninger和SChaUmbUrg-LeVer侬1提出。该技术同样提供边缘的三维组织学分析，与常规MOhS手术相比，慢MohS技术将冰冻切片替换为传统石蜡切片，不仅使组织学读片更准确，有效避免了MohS手术由于冰冻切片对某些皮肤肿瘤组织结构保存差的局限性，同时不需太多技术人

38、员及设备要求，在大部分地区可以实现。Lawrence等西的回顾性分析中对于750例头面部BCC患者采用23mm切缘的慢Mohs手术操作，平均随访5年，总治愈率为97.2%,其中原发病例为97.8%,复发病例为95.3%oWetzig等闻对630例BCC患者进行慢Mohs手术,手术切缘2mm,随访5年总复发率为0.8%,原发患者05%,复发患者2.9%,且与立即缝合相比，并未观察到慢Mohs的手术的感染风险增加。Morris等国对278例眼周BCC患者采用切缘2mm手术，其5年复发率仅0.58%。此外VerOneSe等囱的研究将350例BCC患者分为Mohs手术组和慢Mohs手术组，中位随访7年

39、前者复发率7.8%,后者复发率8.8%。以上研究表明，无论MohS手术或慢MOhS手术，在治疗效果上均优于SE,同时二者在5年甚至更长时间的随访中复发率方面差异无统计学意义。推荐意见6：由于条件限制无法开展术中快速病理检查的，可以使用慢MohS手术（2B）0七、物理治疗（一）放射治疗对于因肿瘤大小、部位、年龄或合并症而无法完成治愈性手术的高风险BCC,或因美容效果不佳，可以根据个体情况进行放射治疗。放射治疗禁用于遗传性肿瘤（如Gorlin综合征），慎用于结缔组织病（如硬皮病）-虽然手术是局部BCC的主要治疗手段，但考虑到器官功能和患者意愿等因素，放疗也可以成为不适宜行根治手术的高风险BCC的

40、首选治疗团叫。另外，建议对切缘阳性和存在神经受累的患者进行术后辅助放疗3o对于已经多次切除且进一步手术不可行的复发BCC,建议将放疗作为MDT的一部分oRowe等揽国分析报道,放疗对于原发和复发BCC的5年复发率分别为8.7%和9.8%o多项回顾性分析显示放疗的5年复发率为4%16%,低风险BCC疗效优于高风险BCC国织樱3o一项对比放疗和SE作为初始治疗的前瞻性研究表明,放疗的复发率高于手术（7.5%比0.7%,P=O.003）-一项回顾性研究表明，放疗后美容效果相对更差，约60%的患者在放疗15年后美容效果可以得到保证1项o放疗不良反应：放疗过程不仅对肿瘤细胞有杀伤作用，而且对正常组织细胞

41、也有很强的破坏作用。放疗能量和治疗时间，以及治疗过程也在一定程度上影响患者。接受放疗的患者因年龄、身体状况、皮肤类型及暴露的位置和持续时间不同，皮肤损伤程度也不同治疗区域接近眼睛可能会导致结膜炎、角膜上皮损伤及睫毛脱落，剂量特别大的时候需要警惕视网膜病变，而鼻部区域的治疗可能导致鼻前庭黏膜出血、结痂o上述情况出现时可进行局部对症处理。对于疼痛，少数情况下需要系统干预。急性反应为短暂性，通常在6周内消退。通过降低单次放疗剂量，可最大限度地减少放疗的晚期后遗症,但会增加整体治疗时间。当晚期BeC侵犯软骨（通常是耳廓）或骨骼（例如下颌骨）时，放疗后发生放射性软骨坏死或放射性骨坏死的风险增高。随着时间

42、的推移可能会产生迟发性反应，从而影响该部位的伤口愈合和后续手术回。（二）PDTPDT可考虑用于治疗浅表型和部分结节型BCC（肿瘤厚度2mmBCC）皿出迎。PDT主要用于低风险BCC、肿瘤厚度W2mm的病灶。多项随机试验和荟萃分析显示其在疾病控制方面手术优于PDT,但PDT的美容效果更好。大多数PDT研究集中在浅表型和结节型BCC,浅表型比结节型的治愈率更高wO两项随机研究比较了浅表型BCC的PDT治疗（小）O研究病理亚型肿痛位治疗有效性Irang等31III期随机研究,2001年躯干、叫肢、头、颈冷冻治疗（39例）、ALA-PDT（44例）1年匆发率：15%比25%（QO.05）BaSSeLS

43、egUin等皿L随机研究，2008年浅表型躯干、四肢、头、颈、面部冷冻治疗(58例)、MAL-PDT(60J)5年豆发率：20%比22%（月0.05）表3浅表型基底细胞癌患者治疗的两项研究比较注：ALA为氨基酮戊酸：MAL为甲基氨基酮戊酸：PDT为光动力治疗PDT治疗在病变部位局部使用光敏剂5-城基酮戊酸（ALA）及其甲基衍生物（MAL）都是临床上常用的光敏剂,孵育后进行红光照射，其波长（570670nm）位于光敏剂的吸收光谱内，在肿瘤组织内激发光敏剂产生能量并传递给周围的氧分子，生成以活性氧（RoS）为主的细胞毒性物质，直接杀伤肿痛细胞，损伤肿瘤血管，激活抗肿瘤免疫，发挥肿痛治疗作用J。PD

44、T的优点为良好的美容效果,操作方便。最主要的缺点是疼痛，伴有或不伴有水肿性红斑以及结痂，通常26周后消退。国内一些研究团队小范围研究显示，手术治疗BCC后以局部PDT治疗作为联合治疗手段可以降低肿瘤复发率，并布.助于保持局部组织和外观的相对完整性u,但相关研究数据尚不充分，有待于进一步研究明确。关于PDT疗法治疗BCC的系统综述和荟萃分析显示，与手术切除相比,PDT有较低的完全清除率(RR=O.93,95%CI:0.890.98)、较高的1年复发率(RR=12.42,95%CI:2.3466.02)和5年复发率(RR=6.79,95%CI:2.4318.96)幽。临床试验数据显示，PDT治疗B

45、CC患者的治愈率为60%100%这些研究大多集中在浅表型和结节型两种组织学亚型上，有几项研究发现，在低风险和高风险部位，浅表型的治愈率高于结节型皿山皎丝14,115,116O如有溃疡和较厚病变则治疗效果较差。在结节型中，越薄的病变治愈率越高。临床研究表明,PDT对难治性的病变也有一定治疗效果，24个月的完全缓解率为78%皿MoMAL-PDT治疗浅表型BCC3个月清除率为92%97%,1年复发率为9%,5年复发率为22%匚外出、在一项真实世界、前瞻性对照研究中，MAL-PDT治疗浅表型BCC的5年无瘤生存率为62.7%,而5%咪喳莫特为80.5%,5-氟尿喀咤(5-FU)为70.8%。在一项临床

46、研究中，对于MAL-PDT治疗的结节型BeC,91%的患者在3个月时达到临床清除，5年随访病灶持续清除率为76%达。对于浅表型BCC,ALA-PDT与手术相当(初始清除率分别为92%和99%,1年复发率分别为9%和0),但在比较复发率时，对于结节型BCC,ALA-PDT治疗效果劣于手术(5年复发率分别为14%和4%)峥O(三)激光治疗激光治疗可用于治疗低风险BCC,但复发率高且经激光治疗后仍存在肿瘤残留病灶。Co2和掺银铝铝石榴石（Er：YAG）激光可用于低风险BCC的治疗。此外辅助应用激光技术可以增加局部应用治疗药物的吸收。一项包含39例患者的随机对照试验结果显示，Er：YAG激光联合剥脱性

47、点阵激光辅助PDT（AFL-PDT）治疗的原发性瘤体较小的结节型BCC患者相比于MAL-PDT治疗的患者，在3个月时完全缓解率更高，在12个月时局部复发率更低三o此外，非消融性染料激光可靶向血管造成血管闭塞，不会对表皮或真皮造成损伤。掺钛钮铝石榴石（Nd：YAG）激光（1064nm）在对33例躯干和四肢BeC的研究中，组织学清除率为90%；没有观察到瘢痕函。然而，78例BCC患者中有31%在Nd：YAG激光治疗3个月后发现肿瘤不能完全清除、不良反应多、美容效果差。（四）电干燥与刮除术（C&E）/冷冻治疗C&E主要用于治疗低风险BCC,但无法对病灶边缘进行组织学评估。5年总体复发率为1.2%40

48、0%,高风险BCC复发率更高。操作时应注意，对于毛发旺盛区域，若病变累及皮下组织，应选择手术切除63,64,124,125,126,127,128,129,130,13UO如果在C&E操作过程中到达皮下层，则通常应进行手术切除，由于皮下脂肪比肿瘤组织更柔软，刮匙无法完全去除肿瘤组织。如果仅根据低风险肿瘤的临床观察进行了C&E,则应注意所取组织的活检结果，以确保没有高风险病理特征导致额外治疗。对于面颊、前额、头皮、颈部和胫骨前深度6mm且局限于真皮的肿瘤，如果患者无法进行Mohs手术或其他PDEMA切除和标准切除，则C&E可作为替代的治疗选择。一项单中心、随机、对照非劣效性试验显示，单纯刮除(95.7%)和冷冻(100%)治疗1