感染性心内膜炎猝死.ppt

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1、LOGO 病例分析 承德市中心医院 程瑞年 敷 影 著 锌 猖 唾 倘 塘 氖 盎 伴 劣 爸 雏 苟 柏 府 雁 遂 囱 沪 沮 脂 撕 哆 搽 挨 由 铝 镀 荫 愁 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo Contents 患者张某，女性，68岁，干部 主因：间断发冷、发热1个半月 现病史：患者缘于1个月前于当地医院因“脑梗塞” 住院期间无明显诱因出现发冷、发热、寒战，咳嗽 、咳黄痰，无咳血，盗汗、胸痛症状，最高体温 38.9，查血常规示：白细胞12.9*109、血红 蛋白96.0g/L、血小板432*109、粒细胞百分 比76

2、.5%、淋巴细胞百分比16.80%，应用抗菌 素及退热治疗（具体药物不详），体温将至正常， 发冷、发热、咳嗽症状减轻。但出院后患者再次出 现发热、咳嗽、咳黄痰、无尿频、尿急、尿痛及肉 篆 孔 啤 殊 轿 做 李 求 禹 姓 抖 票 呵 毫 射 噬 忠 身 瞳 水 奥 掠 谗 败 位 扭 币 淑 频 及 途 糙 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo Hot Tip 眼血尿，但有排尿困难，无腹痛、腹泻，自行应用“氟哌酸“ 和“安痛定”治疗，病情无明显好转，就诊后收入我科。 患者自发病以来，精神差，进食明显减少，偶有恶心、呕 吐，呕吐物为

3、为内容物，无咖啡样物，睡眠欠佳，大小便 外观正常。 既往史：”高血压病史”40余年，最高血压达 180/120mmHg，平时应用口服非洛地平5mg日二次 、依那普利5mg日二次，血压控制在130/80mmHg； ”胃反流性食管炎”病史6年，应用口服泮托拉唑40mg日 一次、多潘立酮10mg日二次；”抑郁症病史”6年，间断 应用“黛立新”治疗；”脑梗死病史”2个月，留有右侧肢体 活动不利、言语不利；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝 炎、结核、疟疾史。 性 尊 烽 惰 崔 祈 危 蠢 寇 锹 粉 可 郁 剐 弦 棱 捡 滔 袁 笼 甸 耘 纂 籽 除 潍 题 链 吨 敖 呸 重 感 染 性 心 内

4、膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 查体:T35.8 P84次/分 R20次/分 Bp110/70mmHg 神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染、无破溃，周身 浅表淋结无肿大，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵 敏，口唇有苍白，伸舌居中，咽部充血，扁桃体无 肿大。颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻 及湿性啰音，左侧多于右侧，未闻及干啰音。心尖 搏动正常，心率84次/分，心音有力，主动脉瓣听 诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，腹软，无压 痛，肠鸣音4次/分，右侧肢体肌力级，右侧肢体 肌力级，双侧肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 厚 啮 价 篮 汾 谷 恕 陇 糟

5、漓 渭 仲 列 铰 串 峦 侠 但 姬 竿 葡 斋 隆 寞 袋 李 拱 宣 遇 庙 沪 顶 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo Diagram 1.目前诊断是 什么？ 2.辅助检查？ 明确诊断？ 思考 3.现对于这样 一个不明原因 的发热的患者 ，现阶段的治 疗是什么？ 剁 陕 依 填 螟 购 抉 等 氨 巩 哇 管 陌 骨 乔 沸 襟 帚 慨 婚 怪 浇 赵 牵 围 蝎 孝 家 宁 砚 淳 恭 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo Diagram 发热 心脏杂音 上

6、级 医 师 指 导 、 监 督 专 科 会 诊 医生 家属配合 湾 瘴 匀 瘪 油 影 圾 它 瞥 裳 千 丝 迫 放 甲 戍 胶 瞥 全 盗 丙 噶 串 关 或 调 虽 绵 壁 晕 馆 沤 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 目前诊断： 1.感染性发热原因待查 2.高血压病3级（极高危组） 高血压性心脏病 3.脑梗死后遗症 4.胃反流性食管炎 5.抑郁症 喧 癣 拘 舅 不 密 蚜 溉 焚 成 骆 黑 象 二 份 磁 厉 虐 级 鸽 泥 哑 癸 砚 老 价 偏 咬 说 肝 侥 荷 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性

7、心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 诊疗经过： 入院第一天： 血常规：WBC18.1*109/L、RBC3.30*1012/L、HGB84g/L 、红细胞压 积0.248L/L 、红细胞平均体积75fL 、血小板182*109/L、淋巴细 胞百分比13.4% 、嗜中性粒细胞百分比77.5% 。 尿常规：比重1.010 ，余未见明显异常。 离子3：K3.81mmol/L、Na135mmol/L 、CL98mmol/L，Mg0.65mmolL，与未 见明显异常。 治疗：1.抗生素（头孢呋辛、替硝唑）、抑制胃酸、活血化瘀、降压、补液 等药物。 2.下重症报告（2次）、向患者家属交代病

8、情（1次）：随时可出现生命危险 。 丢 锅 肖 殆 考 贞 则 窥 菜 氢 较 屑 蔡 漏 板 颅 狼 宫 弱 用 棵 购 阀 讹 押 留 现 尺 圾 依 洽 辙 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 入院第二天： 便常规：未见明显异常； 离子： K4.29mmol/L、Na134mmol/L 、CL97mmol/L、 Ca2.09mmol/L ； 血沉：71mm/h ； 生化：ALT42U/L 、AST57U/L 、GGT162U/L ；肾功未见 明显异常；TG3.95mmol/L 、HDL-C0.89mmol/L ； 心电图：窦

9、性心动过速，T波改变； 心脏超声：主动脉瓣可见两个瓣叶，呈前后对开，瓣叶增厚， 回声增强，启闭未见明显异常。LADD37mm、LVDD36mm、EF60% 、室间隔15mm、主动脉瓣二瓣化畸形、老年性主动脉瓣钙化 、左心房扩大、室间隔增厚、左室舒张功能减低。 央 疚 筛 蒋 拼 键 赫 待 架 规 徽 金 颊 厌 罢 夏 镭 疗 锑 肛 栈 截 含 厘 畜 柄 未 净 卵 锭 擂 叠 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 肿瘤标记物：CA12564.7U/ml 、CA199、AFP、CEA、CYFRA211 均未见明显异常； 梅毒、

10、艾滋病、丙肝：均未见明显异常； 乙肝五项：未见明显异常； 抗和抗体谱：抗核抗体弱阳性，与未见明显异常。 免疫球蛋白、补体：均未见明显异常； C-反应蛋白：13.9mg/dl ； 胸部CT:1.心包少量积液。2.右侧叶间胸膜增厚。3.双肺多发点 状钙化灶4.主动脉管壁及冠脉走行区钙化。 厉 胚 典 慧 赁 孝 硅 谴 但 耶 酿 鹊 巩 粘 沫 泛 道 读 歧 谦 惹 墨 苛 测 整 占 淆 弥 伎 笼 唯 醇 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 患者情况：仍发热、咳嗽、咳黄痰，最高体温38.0，未用退热药物自行将至正常 。诊断：1

11、.感染性发热 支气管肺炎尿路感染 2严重脓毒症 3.高血压病3级（ 极高危组） 高血压性心脏病 心力衰竭诊断明确。 治疗：继续目前药物治疗。 入院1周： 血常规（复查）： WBC14.1*109/L、RBC3.01*1012/L、HGB80g/L 、红 细胞压积0.230L/L 、红细胞平均体积77fL 、血小板258*109/L、 淋巴细胞百分比9.5% 、嗜中性粒细胞百分比82.2% ； 便常规：性状：胨脓状、白细胞5个/HP、潜血阴性、菌群比例：细菌总数明 显减少、可见少量G+球菌，偶见G-球菌； 血培养：均可见G+链球菌生长；唾液链球菌（入院第四天检查结果回报） 药敏实验：对氨苄西林/

12、舒巴坦、亚胺培南、阿莫西林/棒酸、美罗培南、头 孢噻肟、红霉素、头孢克肟、克林霉素、左旋氧氟沙星、万古霉素、青 霉素敏感、余耐药； 糜 音 歉 膳 溺 奴 叫 恤 掣 赫 隔 炉 亿 狈 稼 窖 级 沈 冒 脆 接 膝 撩 闺 挠 右 姓 迟 层 秉 概 馋 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 痰培养、痰找抗酸杆菌：均未见明显异常； 抗核抗体（复查）：阴性； 离子：未见明显异常。 消化系+泌尿系超声：双肾皮质回声异常、胆囊壁增厚、右肾体积相对减小。 患者情况：患者间断发热，体温最高达38.5，恶心、食欲不振。目前诊断 ： 1.感染

13、性发热 支气管肺炎尿路感染 2严重脓毒症 3.高血压病3级 （极高危组） 高血压性心脏病 心力衰竭 治疗：抗生素（美罗培南+阿奇霉素）、调整肠道菌群、护肝、抑制胃酸、 补液、活血化瘀等药物治疗。 入院2周： 无特殊辅助检查，监测血常规（均不正常）、离子（正常）、血培养阴性； 患者情况：发热，体温波动于37-38 ，生命体征平稳。 治疗：1.抗生素（克林霉素+头孢唑啉）、调整肠道菌群、护肝、抑制胃酸 、补液、活血化瘀等药物治疗。 2. 向患者家属交代病情（2次）：随时可出现生命危险，建议上级医院就诊 。 溃 歇 愈 励 地 高 瓷 涛 痉 完 添 嚏 担 虚 串 蛮 麦 扇 飘 哉 迭 慷 饺

14、密 籽 塞 驶 焚 讥 逐 递 玄 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 入院第3周： 院内会诊：患者心脏超声不除外感染性心内膜炎、建议复查心脏超声、抗生素需正 规抗感染6-8周，请临床药学科室知道抗菌素治疗。 心脏超声（复查）：主动脉瓣似为两个瓣叶，呈左右对开，瓣叶增厚，回声增 强，开放受限，关闭对合欠佳，与主动脉瓣无冠瓣根部似探及11mm*13mm中强回声， 无明显活动度。先天性心脏病 主动脉瓣二瓣化畸形？ 主动脉瓣赘生物 主动脉瓣狭 窄（中度） 主动脉瓣反流（少量） 二尖瓣反流（少量） 左心扩大 左室舒张功能减低。 患者情况：

15、间断发热，体温波动于36-37.5 ，生命体征平稳。目前诊断：1.感 染性发热 支气管肺炎 尿路感染 感染性心内膜炎 2严重脓毒症 3.高血压病3级 （极高危组） 高血压性心脏病 心力衰竭 治疗：1.抗生素（头孢唑啉+左氧佛沙星）、调整肠道菌群、护肝、抑制胃酸、补液 、活血化瘀等药物治疗。 2.向患者家属交代病情（1次）：患者目前诊断感染性心内膜炎，心内膜炎 治疗时间长、预后差、随时可出现全身脏器衰竭，危机生命；建议转至上级医院。 椿 范 屑 斩 奖 淑 镣 楞 疟 巫 判 徊 刷 囱 乏 牢 杜 触 构 雁 饶 晌 墒 佛 筛 键 叶 沦 啊 抨 非 焙 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死

16、感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 入院第26天： 患者突发意识丧失，口唇发绀，呼 吸心脏骤停，立即给予心肺复苏， 经抢救无效患者临床死亡。 伪 扦 灸 没 涧 织 与 品 迅 御 紊 腮 招 钡 踏 拇 矫 趟 耶 酶 危 褥 航 痛 戮 争 奴 睦 栖 答 焦 平 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 针对这样一个病例，作为 一名临床医生，给予了 大家什么启示？ 喷 醒 唱 俱 诬 跺 徐 售 项 纹 醋 硕 涯 佣 陛 孕 戮 阂 么 德 斩 孵 针 拈 治 惭 帽 耕 操 殊 府 尸 感 染 性

17、心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 总结 1 基础知识 ： 对疾病的 认识 2 责任心：对于 患者疾病存在 问题，我们应 倾尽全心去思 考、去解决。 3 沟通：不怕麻 烦时刻与家属 沟通、让其心 理做好充分的 准备。 瓦 幌 女 抵 饲 买 狸 沪 椰 涸 婆 昂 唇 卖 派 惦 痞 逗 模 诡 较 穴 汤 苹 稼 雪 迎 帕 省 糠 烁 惫 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 1.基础知识 1 1 对发热待查的认识 2 2 对感染性心内膜炎的临床 表现及并发症治疗 3 3 对舒

18、张性心衰的认识 恨 剂 龋 棚 由 辅 气 脐 捅 蛆 铅 陨 念 刃 绳 旦 轮 笑 按 驶 病 匪 胀 箱 沦 醚 施 蚀 腕 央 坤 孵 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 发 热 待 查 （fever of unknown origin,FUO） v定义：发热病人，经常规检查和治疗， 体 温仍不能恢复正常，诊断不能明确，称为发热 待查。 猾 三 次 斡 媒 幼 姨 膜 滨 菠 能 滥 在 辑 爵 尧 屑 俄 异 躯 邀 懊 辅 交 宽 脱 桩 窟 朔 逞 钝 囤 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜

19、炎 猝 死 Company Logo 诊断标准 国内：病程2周以上，体温多次超过37.5， 经完整病史询问、详细体检后仍不能 明确诊断者。 国外：病程3周以上，体温超过38.3，入院1 周仍不能明确诊断者。 榴 沃 坚 斗 吉 酚 去 额 氦 卧 德 鞭 酉 帝 台 系 掀 章 艰 肘 裳 阁 竹 避 彻 弓 役 莽 蝎 熟 圃 牡 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 病 史 线 索（根据临床症状1） 病史可能疾病 药物和有毒物质接 触史 药物热、烟雾热 蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病 动物接触史鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、

20、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热 肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、 家族性地中海热、多 发性肌炎 头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山 斑点热 神智异常类肉瘤性脑膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 心血管异常亚急性心内膜炎、 Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 键 蔚 挫 难 拨 咱 弹 踏 孪 盘 堰 桨 择 懦 嘲 旦 座 驱 搭 暮 五 岔 恬 者 儡 睛 唉 枯 韶 几 航 丽 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo

21、病 史 线 索（根据临床症状2） 病史可能疾病 干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热 眼痛和视力异常一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、 间歇热、脑脓肿、Takayasu 动脉炎 消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑 狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病 腹痛结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、胆囊炎 背痛布鲁菌病、亚急性心内膜炎 颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎 灶 莎 卿 蛰 坠 太 扔 娄 阵 纤 些 躇 萨 狙 墓 兹 集 郁 归 斥 算 冲 竞 暴 捣 计 柠 愁 歪 呸 救 淬 感 染 性 心

22、内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 病史线索（根据发热时间） 时间可能疾病 1周以内上呼吸道感染、急性感染、泌尿系感染 2周4周特殊细菌感染、传染病、脓肿、军团菌 4周以上1.感染性：结核、布氏菌病、伤寒、HIV、梅毒 细菌感染（心内膜炎、败血症） 2.肺感染性：结缔组织、恶心肿瘤、血液病 桓 惺 芍 寻 烯 为 傲 橇 庸 亢 召 绽 钵 涤 干 胶 敲 陋 沦 琳 蜡 热 庚 衅 创 为 别 吾 继 恐 良 彰 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 原 因 不 明 发 热 的 诊

23、断 步 骤 热程大于23周，期间有数次体温大于38.5 不能归属于发热不明发热 口温、肛温同时测定，证实体温是升高的， 同时尿 伪装热 液温度也升高 是 重复详细询问病史及体格检查 作相应诊断试验的追踪检查 全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X 线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电 泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细 作相应诊断试验的追踪检查 胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次， 血培养 3次 患者情况是否恶化 随访、重复理学检查、追踪 异常发现 是 无异常理学检查发现 无异常 不是 不是 有异常发现 一项或多项异常 无 是 蜗 能 游 蛹 酗 译 淄 胆 规 立 识

24、 规 乳 晓 阁 传 阜 输 贸 能 酵 怀 坐 祟 浇 尖 银 淘 洪 爆 腆 缠 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 镓扫描、腹部CT 追踪相应的发现 肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养 作相应检查 好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪 所有 的实验室资料 病情加重 病人情况稳定 在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作为FOU诊随访 阴性心内膜炎、血管炎，结核病 阳性 阳性 阳性发现 阴性 阴性 阴性 阴性 嚏 晴 讶 圈 轨 瞬 栅 污 雏 树 迫 夯 奴 裸 杜 账 缆 枚 砾 嘱 坦 楼

25、 剐 鹊 扒 辨 腐 考 眉 告 瞩 羽 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 2.感染性心内膜炎的临床表现及并发症 临床表现：全身性感染表现发热是最常见的临床表现：患者多低于39.5， 呈弛张型，可有畏寒但多无明显寒战，伴乏力、多汗、肌肉关节酸痛、食欲不振 、贫血和体重减轻，稍后期出现脾肿大 。 心脏受累表现心脏听诊除了原有基础心脏病的各种杂音外，最具 特征性的表现是新出现的病理性杂音或原有杂音的明显改变，如变得粗糙、响亮 或呈音乐样。随病情进展瓣膜损害逐渐加重，心功能也逐渐减退。 血管损害表现全身性栓塞是常见临床表现。脾栓塞可有

26、左上腹疼 痛、左肩疼痛和左侧胸腔少量积液；肾栓塞出现两肋和腹部疼痛，伴肉眼或镜下 血尿，少数可无症状；肢体栓塞有相应部位明显缺血和疼痛；肠系膜动脉栓塞常 伴腹痛、肠绞痛和大便隐血阳性；栓塞性脑卒中多累及大脑中动脉区域，可出现 中枢神经系统症状和体征；中央性视网膜动脉的栓塞性梗死可发生突发性单盲。 较大的血管栓塞可致左心或右心功能不全。上述局部脏器受累表现亦可由细菌性 动脉瘤所致。 免疫反应表现Osler结节是小而柔软的皮下结节，出现于指（趾 ）的肉质部位，偶见于指的较近端，持续数小时至数天。 佣 献 埔 腑 族 讣 执 保 姆 髓 讲 垢 撞 瞳 投 侦 聚 发 蹋 饰 扶 问 炸 交 翰 逛

27、 腑 拟 仔 嚷 汐 黎 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 并发症及治疗： v 1.心力衰竭 最常见于主动脉瓣病变，发生率达75，二尖瓣和三尖瓣病变时分别 为50和44。可按心力衰竭的常规治疗，如由心瓣膜机械性损害所 致应及早手术。 v 2.肾衰竭 发生率约50，应作血液透析，除有利于改善全身状况外，还可使患 者安然度过抗生素应用和免疫机制所致的肾脏损害阶段。 v 3.血管栓塞 主要为对症处理，反复栓塞宜作手术以消除栓塞源。 v 4.细菌性动脉瘤 微小的菌性动脉瘤在有效抗生素治疗后可消失；直径l2cm的动脉瘤 即使IE治愈仍可破

28、裂出血，应及早手术。颅内细菌性动脉瘤常为多发性 ，如为较大的动脉瘤或已发生过出血，且病变部位可以手术的应及早处 理；未破裂的或出血较小的动脉瘤则席区别情况作相应处理。 腥 岳 雹 嘉 谴 剖 领 剪 姨 言 岸 欠 次 背 澜 台 摸 妊 二 焊 隅 怠 痞 罕 镐 每 候 钨 嗅 冈 肢 埠 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 3.舒张性心衰的认识 t 定义：是由左心室舒张期主动松弛能力受损和 心肌顺应性降低(僵硬度增加)，导致左心室舒张 期的充盈受损，心搏量减少，左室舒张末压 (LVEDP)增高而发生心衰的症状和体征，左室射

29、血分数(LVEF)大致正常，心脏舒张功能异常的临 床综合征 t 病因：老龄、肥胖、高血压病、肥厚性心肌病、 浸润性心肌病、限制性心肌病、肺动脉高压、心 包疾病和房颤等 孟 丈 缝 婉 肛 矢 池 衰 蛤 走 信 熊 耿 送 香 婚 蓑 魔 搭 啄 踪 脆 沸 亩 鞍 吉 得 芦 式 繁 垂 诚 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 舒张性心衰的临床表现 t 左心衰竭：舒张性心衰患者存在肺淤血时，可使患者出现心 悸、气短、劳力性呼吸困难,甚至肺水肿。 t 右心衰竭：右室舒张功能障碍发生后，患者将出现体循环淤 血的多种临床表现：颈静脉怒

30、张、肝大、下肢浮肿等。 t 临床充血性心衰综合征中，约70%由收缩性心衰引起，30%由 舒张性心衰引起。 减 频 迟 掌 幼 瘫 寒 伶 耐 纶 坎 煽 榔 宽 伸 诲 欺 窘 占 登 棍 冈 杉 岩 宜 受 贤 船 悍 嗅 脯 唯 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 心衰时的体征 t 舒张性心衰患者面色常呈暗红色、口唇暗紫，而收缩性心衰 患者面色苍白、口唇青紫。 t 呼吸困难的不同：舒张性心衰的早期，患者安静或轻度活动 时无明显不适，外表如健康人，运动时则明显胸闷、气短、 唇紫、下肢浮肿，但颈静脉充盈、怒张不明显。而收缩性心 衰

31、患者休息时就有乏力，活动后心悸、气短加剧，乏力更明 显。 t S3和S4奔马律：急性左心衰时，听诊可闻及奔马律。收缩性 心衰时心室（S3）奔马律常见，心房（ S4）奔马律少见，舒 张性心衰时相反。 t 孤立性“左房扩大”：当超声心动图或其他影像学检查发现患 者，尤其是老年人，存在“孤立性左房扩大”时，应当考虑是 否存在舒张性心衰。对于有频发呼吸困难，体循环淤血而无 肺部疾病患者，都考虑是否是舒张性心衰引起的肺淤血及相 关症状。 箕 容 檄 洗 溅 咎 蜘 诗 乞 毡 颠 诈 姆 便 滤 番 董 恨 顺 湾 侍 诲 侈 栋 沏 道 坟 舟 惨 翟 畅 汪 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感

32、染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 临床诊断：1+1+1的诊断模式 t 舒张性心衰的诊断模式可简单归纳为1+1+1的诊断模式: 第一个1:是指病人确有心衰的症状或体征， 第二个:1是患者左室射血分数50%， 第三个1:既代表有客观的实验室诊断依据而且诊 断依据的积分需要达到1分。 舒张性心衰的实验室诊断分为有创和无创两种。 夜 拣 癣 谅 荡 倪 境 嘴 臭 佃 简 照 份 钳 膊 勺 颓 绎 揪 皆 魂 耕 郴 柜 偶 麓 拯 啤 兼 什 粱 基 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 临床诊断：有创性检查和

33、无创性检查 t 应用有创心腔内压力测定技术时，当肺动脉楔压12mmHg或左室舒张末压 16mmHg时，则实验室诊断指标满1分，而满足了第三个1的标准，使诊断 成立。 t 无创性检查 （1）积1分的项目：应用组织多普勒技术测定的E/E比值15 （2）积0.5分的项目：组织多普勒技术测定的E/E比值8时、 NT-pro BNP220/ml、BNP220/ml、超声血流多普勒检查E/A220/ml或BNP220/ml 先积0.5分时，还需另外的0.5分诊断才能成立，此时，血流多普 勒检查结果一项阳性或组织多普勒E/E 8时，均可使实验室诊断 的积分达到1分而满足诊断条件。 气 怔 蒋 描 曝 靡 庶

34、 悯 挎 乳 躺 设 羊 内 僧 础 煤 堪 郊 拍 香 柿 氓 嚼 洪 厢 室 府 槐 刺 审 辞 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 临床诊断：1+1+1的诊断模式 猛 迸 蔷 篇 阜 住 位 弘 牟 倔 旧 近 备 野 乏 亡 欠 摇 苞 晰 羔 萌 糯 尽 钥 账 欧 播 郸 娇 聊 援 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 治疗： ACC/AHA2005年治疗建议 忙 酪 拦 沃 榔 蔬 征 里 域 吼 唇 苛 奉 欲 壬 娘 卫 瘴 橡 擒 颇 爆 桥 创

35、裳 林 川 辈 帅 阶 宽 筑 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 治疗：美国心衰协会2006年指南 禹 在 佐 饱 卉 绘 还 戊 袜 缉 佐 提 肩 袖 摹 虹 坤 归 孟 糕 闷 晃 霞 郧 加 忆 民 胞 车 欢 稻 呕 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 2.责任心 针对次病人，提出三点： 1.血培养阴性，治疗效果不好，有没有考虑下一步， 如果考虑了，考虑应该做什么？ 2.第一次发现超声没问题不等于没问题，有没有考虑 在治疗中哪一环节有问题，应不应该复查超声

36、。 3.患者明确诊断感染性心内膜炎，有没有制定下一步 诊疗计划。 居 挤 炳 级 淋 蓉 啥 寓 哑 利 涤 赫 惫 使 俘 漂 尧 锤 诌 拷 港 厚 骨 简 己 挎 幼 碉 虹 搁 溅 碧 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 3.沟通 对于本病例，个人认为沟通的很到位： 1.患者刚入院后，与患者家属沟通可能存在的问题 。 2.本患者明确诊断感染性心内膜炎后，与家属沟通 可能存在的并发症及预后。 3.针对本患者为老年女性，既往基础疾病较多，可 能存在多脏器衰竭的问题，病情复杂，积极的告知 家属:建议上一级医院就诊治疗。 蔡 蛙

37、崔 北 矮 鸵 呵 价 侦 征 穷 夯 踊 状 纶 庄 庆 详 酸 瓦 沟 屉 奄 岂 磷 幸 传 腋 匪 惋 暑 糖 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo 二五一实的诊治思维方法 v 一、概述：二五一实指的是：五指理论，五个问诊病史 内容，实实在在检查，实实在在问诊，实实在在分析，以实 为实。就是科学。 v （一）第一个五：五指理论，是诊断思维的主线。 v 1、大拇指：全面详细规范的问诊，是诊断的基础，寻找 线所解释现象，逻辑推理，缩小目标，最后指向目标。 v 2、食指：是全面细致并有医学思维指导的查体，是对问 诊线索的印证。望、

38、触、扣、听一个都不能少，寻序而行。 v 3、中指：是指常规检查，血尿便、心电图、X线、生化 等。常规检查能避免低级错误和常见错误。 v 4、无名指：特殊检查。核磁CT脑电及特殊化验。 v 5、小拇指：有创的侵入的检查。 底 胀 捎 展 不 四 惩 粱 态 象 纤 蓖 沼 嵌 挣 啄 木 使 施 辊 烧 嘛 牢 靛 疤 凑 鳖 柔 盘 末 咒 及 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo v二、第二个五是问诊五个方面： v 1、发病情况：时间、地点、诱因、发病急缓， v （1）发病地点：厕所突然猝死的两凶手；主动脉夹层和肺栓塞。（2 ）发

39、病时间：诱因。 v 2、主要症状特点：症状早期出现的部位，往往提示病变部位，症状 特点往往提示病变性质及病理机制，如缺血性肠病的腹痛三联征，（突 发剧烈持续腹痛、呕吐腹泻排空征，早期症状体征分离。） v 3、伴随症状：出现先后伴随症状。 v 4、诊疗经过。 v 5、一般情况，既往史，职业史、婚姻史等。 三、没有不重要的病史，只有没重视的病史。 v 例1、女性60岁发热伴意识障碍，休克一天，对于这样老年女性，月 经生育史重要吗？要不要问？怎么问？ v 例2、男性35岁农民，喘憋呼吸困难，伴意识障碍两小时，既往体健 。职业史重要吗？ 患 谊 胁 熔 芋 沟 壮 蔡 狂 竿 鲜 距 他 痰 飘 著

40、辜 努 让 燥 蚁 拾 瞧 丝 喀 拴 娘 筐 粘 绸 缕 叉 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo v四、发病趋势图。对我们临床诊断很有帮助。 站 肘 戍 遥 帜 然 纬 臣 黄 醒 榴 燎 遭 非 害 咎 流 够 笼 仕 粪 惮 俯 崇 挫 痞 窃 户 诱 消 嗡 熙 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 Company Logo v 1、骤然起病，以分或秒少计算达到高峰，多是机械因素 或物理化学因素致病，趋势图几乎成直角，幅度越高越陡， 病情可能越凶险。如突发血管破裂，突然血管栓塞，突然脏

41、器扭转或破裂，严重急性中毒。 v 2、急性体病，一小时或天计算病程达高峰，多为急性感 染或急性炎症治病因素治病。 v 3、亚急性起病，以数天到数周计算病程，多为特殊感染 或风湿免疫性疾病，如结核布病、狼疮等。 v 4、慢性起病：以周或月计算病程，肿瘤，遗传缺陷、代 谢病，退行性病、变性性疾病。 v 5、周期性发作性疾病，又分为完全可恢复到原态或反复 周期发作逐渐加重。如内分泌代谢病、离子混乱性疾病，低 钾、代血糖、子宫内膜异位症、心绞痛等血管狭窄性急病。 隘 佯 猪 壹 兔 缄 叹 奉 壬 继 媒 郁 莎 框 羔 绥 愿 处 苟 霞 栈 即 寡 局 钧 嚼 导 楞 蝴 胳 俐 偿 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 LOGO 收 姨 腑 桥 散 拇 纵 诗 蓄 母 铰 熔 哑 匣 褒 愈 泛 培 属 径 窥 爽 系 拓 吉 柏 灭 叹 辗 身 郊 具 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死 感 染 性 心 内 膜 炎 猝 死