内分泌性高血压筛查专家共识（2025版）.docx

1、内分泌性高血压筛查专家共识(2025版)摘要内分泌性高血压是常见的继发性高血压。该类患者常无特异性症状或体征，容易被漏诊、误诊。早筛早治可大幅提高该类疾病的诊治水平，并改善患者预后。中国医师协会内分泌代谢科医师分会及中国内分泌性高血压协作组基于临床证据和临床实践，就内分泌性高血压的筛查适宜人群、筛查方式、筛查结果解读等相关问题，经过多次讨论最终形成本共识。概况内分泌性高血压(endocrinehypertension)指由内分泌相关疾病或相关因素引起的继发性高血压,其患病率约占所有高血压的20%,是最常见的继发性高血压。与原发性高血压相比，内分泌性高血压患者靶器官损伤的发生率和死亡风险更高，其

2、中卒中风险增加23倍，心血管风险增加68倍，终末期肾病风险增加152倍，死亡风险增加23倍45,6o内分泌性高血压常有针对病因的特异性治疗措施，部分患者可被治愈。因此，针对内分泌性高血压的早期筛查和诊治可大幅提高该类疾病的诊治水平，并改善患者预后，具有重要临床意义。然而，由于该类患者常缺乏特异的临床表现，加之临床医生对该类疾病的重视不够、多学科合作不够充分、缺乏规范管理流程等诸多因素，患者常被误诊、漏诊。2017年美国内分泌学会(EndOCrineSociety)发布了关于内分泌性高血压筛查的科学声明,提供了筛查的相关指导原则，但目前国内尚无关于内分泌性高血压的共识或指南，因此，内分泌性高血压

3、的筛查和诊治仍然面临较大挑战。共识形成过程近年来，国内对内分泌性高血压的研究逐渐增多。为加速将循证医学证据向临床实践转化，在中国医师协会内分泌代谢科医师分会的指导下，“中国内分泌性高血压协作组”组织内分泌科、泌尿外科、全科医学科相关领域的专家于2024年10月成立了内分泌性高血压筛查专家共识编写委员会。本共识对现有循证医学证据进行了系统性检索与归纳，具体方法如下：以“醛固酮OR醛固酮增多症OR原发性醛固酮增多症OR继发性醛固酮增多症OR去氧皮质酮OR先天性肾上腺皮质增生症OR去氧皮质酮瘤OR皮质醇OR库欣综合征OR儿茶酚胺OR嗜铭细胞瘤OR副神经节瘤OR阻塞性睡眠呼吸暂停ORLiddle综合征

4、OR表观盐皮质激素增多OR肢端肥大症”AND“高血压OR继发性高血压OR内分泌性高血压”AND“筛查OR诊断”为检索词在中国知网、万方、维普中文数据库检索；以“(aldosteroneORaldosteronismORprimaryaldosteronismORsecondaryaldosteronismORdeoxycorticosteroneORcongenitaladrenalhyperplasiaORdeoxycorticosteronetumorORcortisolORCushingzssyndromeORcatecholamineORpheochromocytomaORparaga

5、ngliomaORobstructivesleepapneaORLiddlesyndromeORapparentmineralocorticoidexcessORacromegaly)AND(hypertensionORsecondaryhypertensionORendocrinehypertension）ANDCscreeningORdiagnosis）”为主题词在PubMedSpringer、EmbaseWebofScienceCochraneLibrary夕卜文数据库检索文献；检索时间均为各数据库建库开始至2024年10月。检索后由两名执笔者对检索结果进行标题与摘要初筛，排除与主题无关

6、重复发表及无法获得全文者；对剩余文献进行全文阅读并纳入符合以下标准者：（1）与内分泌性高血压相关的临床研究、系统评价或综述、指南或专家共识；（2）重点聚焦疾病筛查、诊断策略；（3）文献质量较高，具有代表性。最终遴选结果结合临床经验与实践，组织专家进行多轮讨论修订，最终形成本共识。本共识采用GRADE方法来表述推荐强度及证据质量。强推荐使用“推荐”和数字“1”表示；弱推荐使用“建议”和数字“2”表示。证据质量：OOO为极低质量证据，OO为低质量证据，O为中等质量证据，为高质量证据。通常，“强推荐”表示在规范处理时利大于弊；“弱推荐”则需要依据患者个体情况来决定最佳方案。作为筛查共识，本共识适用

7、于临床医生和基层医疗工作者，尤其是普内科（包括内分泌、心血管或高血压科、全科医学科等）医生。强调医生在初次诊断高血压患者时，应正确应用筛查方法对适宜人群进行识别。对于筛查阳性的患者,应进一步完成确诊，并识别可能的病因；若筛查所在相关医疗单位缺乏确诊条件，建议尽早将初筛阳性的患者转诊至上级医院或内分泌专科。分类及筛查按照病变部位可对内分泌性高血压进行以下分类（表1）：主要包括肾上腺疾病（如原发性醛固酮增多症、嗜铭细胞瘤），垂体疾病（如库欣病、生长激素瘤），甲状腺及甲状旁腺疾病，肾脏相关疾病（肾动脉狭窄、肾素瘤）等。止匕外，可按发病机制进行分类，主要包括醛固酮过多、去氧皮质酮过多、糖皮质激素过多、

8、儿茶酚胺过多等。表1内分泌性高血压的分类疾病名称病变部位原发性醛固酮增多症肾上腺源性库欣综合征嗜锅细胞瘤和副神经节痛（PPCLS）先天性肾上腺皮质增生症（CAH）：17Ot-羟化酶缺陷症、IIB-羟化酶缺陷症去氧皮质酮瘤等垂体甲状腺及甲状旁腺呼吸系统其他库欣病、生长激素瘤（GH瘤）等甲状腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症继发性醛固酮增多症（如肾动脉狭窄及肾素瘤等）Liddle综合征表观盐皮质激素过多（AME）：遗传或获得性阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）下丘脑疾病相关高血压、原发性糖皮质激素抵抗等本共识围绕常见内分泌性高血压的发病机制、临床表现、筛查适宜人群、筛查方式和注意事项等部分进行阐述，并

9、对少见和罕见病也尽量提及，以便临床医生进行有效的鉴别诊断。一、肾上腺疾病（一）原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症（primaryaldosteronism）,简称原醛症，是临床上常见的内分泌性高血压之一。其病理生理特点为肾上腺皮质病变导致醛固酮的自主性过度分泌，增强保钠排钾作用，水钠潴留，抑制肾素-血管紧张素系统。临床上常表现为高血压伴或不伴低血钾。流行病学研究显示原醛症占所有高血压人群的4%14%出阴。U,而在难治性高血压患者中，其患病率更高，约为15%20%。与原发性高血压相比，原醛症患者的心血管风险显著增加，其中卒中风险增加2倍，心血管风险增加7倍，终末期肾病风险增加2倍，死亡风险增加

10、2.5倍出3。早期诊治能够显著降低原醛症相关并发症风险、改善患者预后。原醛症筛查要点要点1：建议所有高血压患者（特别是新诊断高血压）至少进行1次原醛症筛查。初筛阴性的高危人群（包括难治性高血压、合并低钾血症或肾上腺结节的高血压患者），可进行重复筛查（推荐强度2；证据质量OO）要点2：推荐检测非卧位2h的血浆醛固酮、肾素，并将醛固酮与肾素比值（ARR）作为原醛症的筛查指标（推荐强度1；证据质量O）要点3：推荐在药物洗脱条件下（停用可能影响ARR的降压药或换用非二氢毗咤类钙通道阻滞剂/-受体阻滞剂至少2周;若使用利尿剂及甘草类药物则至少停用4周）筛查原醛症；基于肾素浓度的ARR切点为2.0（ngd

11、l）/（InU/L）,基于肾素活性的ARR切点为30（ngdl）/（ng-m1h1）（推荐强度1；证据质量O）要点4：可在未行药物洗脱条件下筛查原醛症,但应合理解读结果（推荐强度1;证据质量OO）1 .筛查人群：本共识建议所有高血压患者（特别是新诊断高血压）至少进行1次原醛症筛查，但各国指南对于原醛症筛查的推荐人群存在差异。欧美指南通常建议仅对高危人群进行筛查。然而，仅在高危人群中进行筛查会造成大量原醛症患者被漏诊口5。依据现有指南进行筛查，原醛症的知晓率和筛查率极低。日本原醛症指南建议对所有高血压患者进行筛查，强调即便在无高危因素的高血压患者中也应普遍开展筛查o扩大筛查范围至所有高血压患者有

12、助于提高诊断率、改善长期预后。多项研究显示，与仅在高危人群中筛查原醛症的策略相比，对所有高血压患者进行原醛症筛查的策略更具成本效益，表现为医疗成本下降，并能更好地控制心血管风险电。一项来自中国的研究表明，原醛症在新诊断高血压中的患病率为4%7%,其中接受手术治疗的患者高血压治愈率为86%,提示在新发高血压患者中进行原醛症筛查，患者预后更好口口。止匕外，在新诊断的高血压患者进行原醛症筛查，避免了降压药物对ARR的影响，提高了筛查依从性和准确性。因此，有必要对所有新诊断的高血压患者进行原醛症筛查。除新诊断的高血压外，对于难治性高血压、合并低钾血症或肾上腺结节的高血压等原醛症高危患者，则更应高度重视

13、筛查。若1次筛查阴性，可进行重复筛查田维2口。ARR筛查阳性的患者，需进一步完成确诊试验；对于缺乏相关条件的医疗机构，建议尽快将初筛阳性的患者转诊至上级医院或内分泌专科。2 .筛查方法：筛查原醛症时，非卧位ARR是最常用的指标131417ARR因其敏感性较高，检测较为方便、快捷，已被广泛应用于临床,特别是门诊开展随机ARR测定，可以很大程度上提高该病检出率，使部分患者得到早期诊断和治疗。(1)筛查条件：ARR测定易受体位、药物以及其他生理因素等的影响。为了确保测试的准确性，必须严格控制采样条件。患者需在早晨、非卧位(坐位或站位)2h后抽血，宜空腹。采血前35d,患者应不限制钠盐摄入并纠正低钾血

14、症14o(2)检测方法：常见的醛固酮和肾素检测方法包括化学发光法和放射免疫法。研究表明，两种方法测定的血浆醛固酮和肾素水平具有良好一致性，且在筛查原醛症方面效率相当。然而，化学发光法由于操作简便、速度快，应用更为广泛在非卧位条件下，基于肾素浓度的ARR适宜切点约为2.0(ngdl)/(mUL),敏感度为90%,特异度为80%.；基于肾素活性的ARR适宜切点为30(ngdl)/(ng-m1h1),可在较大程度上减少漏诊2526O化学发光法可能受样品基质中干扰物质影响，放射免疫法还存在放射性污染的风险。液相色谱-串联质谱(LC-MS/MS)可能具有较好的特异度和敏感度，但其操作复杂、ARR适宜切点

15、不确定，其临床应用价值仍需进一步研究。(3)注意事项：大部分高血压药物对ARR有一定程度的影响，因此建议“药物洗脱”：停用可能影响ARR的降压药，或换用非二氢叱咤类钙通道阻滞剂/-受体阻滞剂至少2周后(若使用利尿剂及甘草类药物则至少停用4周)行ARR筛查。然而，服药状态下的ARR筛查结果在多数情况下仍具临床判断价值。2020年欧洲高血压协会(ESH)建议在部分情况下可不必停药，但应结合药物类型及筛查结果综合考虑，必要时在药物洗脱后重新筛查口以。日本高血压协会建议在药物洗脱后筛查原醛症；但服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素11受体拮抗剂（ARB）等药物的患者也可筛查原醛症，并应对

16、结果合理解读17O药物洗脱过程烦琐、依从性差，可能导致血压波动等不良事件，降低真实世界中的原醛症筛查率。本共识认为可在未行药物洗脱条件下筛查原醛症，但应合理解读结果。多种常用降压药物的应用都可能影响血浆醛固酮和肾素的检测结果，进而影响ARR（表2）；二氢毗咤类钙通道阻滞剂（CCB）、ACEI/ARB和利尿剂导致ARR降低（可能导致假阴性）、B受体阻滞剂等致ARR升高（可能导致假阳性）。因此,针对未行药物洗脱条件下的原醛症筛查结果，应作如下合理解读:服用导致ARR降低的降压药时，ARR增高者应判断为筛查阳性；服用导致ARR升高的降压药时，ARR正常可除外原醛症。对初筛阳性的患者，必要时在药物洗脱

17、后重新筛查。表2常用药物对血浆醛固酮、肾素及醛固酮-肾素比值（ARR）的影响2j,药物对醛固酮影响对肾素影响对ARR影响B-受体阻滞剂IIIt（假阳性）中枢以2-受体阻滞剂IIIt（假阳性）非笛体类抗炎药1t（假阳性）排钾利尿剂1（假阴性）保钾利尿剂tI（假阴性）ACEIII（假阴性）ARBII（假阴性）二氢毗咤类CCB1I（假阴性）盐皮质激素受体拮抗剂II（假阴性）SGLT2抑制剂I（假阴性）甘草类药物lt（假阳性）注：ACEl为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB为血管紧张素11受体拮抗剂;CCB为钙通道阻滞剂;SGLT2为钠-葡萄糖共转运蛋白2；I为降低,f为不变或升高，t为升高,一1为不变或

18、降低,II为明显降低，ft为明显升高最新研究表明：高血压患者在服用常见降压药的状态下，宜选取Lo（ngdl）/（mUL）作为ARR切点,筛查的敏感度和特异度分别为90%和go%，。值得注意的是，此两项研究纳入的大多数患者使用导致ARR假阳性的药物人数较少，故对于使用ARR假阳性药物的高血压患者，上述切点是否恰当尚需进一步研究。此外，对原醛症高危人群（包括难治性高血压、合并低钾血症或肾上腺结节的高血压患者等），若在服药状态下ARR筛查结果为阴性，建议在药物洗脱后再行ARR筛查。（二）库欣综合征库欣综合征（Cushingzssyndrome）又称皮质醇增多症，是由于各种原因导致的机体皮质醇增多而引

19、起的一种慢性、全身性临床综合征同。外源性使用超生理剂量的糖皮质激素是库欣综合征的常见病因L但本共识中，将重点讨论内源性库欣综合征。内源性库欣综合征较为少见（占高血压的0.1%）,包括两类：促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖型和ACTH非依赖型。前者包括垂体分泌ACTH的腺瘤（库欣病）、异位分泌ACTH的肿瘤和异位促肾上腺皮质激素释放激素综合征；后者系肾上腺皮质肿瘤（腺瘤和癌）或增生（如原发性双侧大结节肾上腺皮质增生、原发性色素结节性肾上腺病）致皮质醇过量分泌加O典型临床表现包括库欣综合征体貌（满月脸、多血质貌）、向心性肥胖、皮肤菲薄。部分患者伴有月经紊乱、座疮、体重增加，但6%43%的患者可无明

20、显临床症状或体征，属于亚临床库欣综合征四331。研究显示，皮质醇过多不仅与肥胖、高脂血症和血糖升高等代谢性疾病密切相关，同时还会增加心血管事件和死亡风险351。库欣综合征引起高血压的概率为75%80%,可能机制：（1）高皮质醇血症可引起体内盐皮质激素受体激活，水钠潴留，增加循环血容量;（2）AeTH依赖性库欣综合征常伴有去氧皮质酮（DOC）分泌过多，使肾脏对钠的重吸收增强，血容量增加；（3）皮质醇可增强血浆肾素的活性，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性升高；（4）交感神经系统活性增强加。亚临床库欣综合征一般不引起高血压。国内一项关于肾上腺结节的流行病学调查显示，亚临床库欣综合征与

21、无功能腺瘤患者的高血压患病率无明显差异E21o库欣综合征筛查要点要点5：推荐在高危人群中筛查库欣综合征，如典型库欣综合征体貌、难治性高血压、与年龄不符的骨质疏松、肾上腺或垂体意外瘤等（推荐强度1;证据质量OO）要点6：推荐首选1mg过夜地塞米松抑制试验作为库欣综合征的主要筛查方式（推荐强度L证据质量O）要点7：1mg过夜地塞米松抑制试验后血皮质醇（8：00am）水平250nmol/L（即21.8口gdl）为筛查阳性（推荐强度1；证据质量OO）1.筛查人群：建议以下人群筛查库欣综合征：（1）典型临床特征（皮肤瘀斑、多血质貌、近端肌萎缩、皮肤紫纹）；（2）其他临床特征（如月经紊乱、座疮、体重增加、

22、向心性肥胖）；（3）难治性高血压；（4）与年龄不符的骨质疏松；（5）肾上腺或垂体意外瘤；（6）超重/肥胖的糖尿病患者且血糖难以控制。尽管皮质醇增多症引起的高血压会增加心血管等靶器官损伤的风险,但对所有高血压患者进行库欣综合征的筛查并不具备经济效益。在有典型库欣综合征临床表现或难治性高血压患者中筛查，其检出率更高：3237O止匕外，在男性性激素水平正常时或女性绝经期前出现的骨质疏松、肾上腺意外瘤患者筛查库欣综合征，其检出率也明显高于普通人群32,38,39。研究显示，在需使用胰岛素或使用22种降压药物的2型糖尿病患者中，出现库欣综合征的风险高于普通2型糖尿病患者如。2.筛查方式：在排除使用外源性

23、糖皮质激素后，首选1mg过夜地塞米松抑制试验进行筛查。研究表明，若次日8：OOam血皮质醇250nmolL（21.8gdl）为筛查阳性，其诊断库欣综合征的敏感度95%、特异度约80%41O国外的库欣综合征相关指南或共识推荐24h尿游离皮质醇和午夜唾液皮质醇测定42小。一项荟萃分析显示：1mg过夜地塞米松抑制试验、24h尿游离皮质醇、午夜唾液皮质醇测定的敏感度分别为98.6%、94.0%、95.8%,特异度分别为90.6%、93.0%、93.4%；可见InIg过夜地塞米松抑制试验敏感度最高，午夜唾液皮质醇测定特异度最高。在临床实践中，24h尿游离皮质醇操作较为复杂，午夜唾液皮质醇测定目前不是国内

24、常规开展项目，故以上两种筛查方式并非首选筛查方式。3.注意事项：长期或大剂量使用皮质类固醇药物（如地塞米松、泼尼松等）可导致身体出现类似皮质醇增多症的症状和体征，但血皮质醇浓度、血浆ACTH偏低。需高度怀疑为药源性库欣综合征者，应仔细询问患者的具体用药史，特别是糖皮质激素及相关药物（包括其他口服、注射、局部应用）的使用情况ns】。假阳性：（1）患者依从性：是否在规定时间服用规定剂量的地塞米松药物；（2）地塞米松清除加速：如苯巴比妥、卡马西平和利福平；（3）皮质类固醇结合球蛋白浓度升高：口服雌激素、妊娠或慢性活动性肝炎等；（4）影响体内皮质醇的代谢或结合：抗精神病药（如氯丙嗪、氟哌嚷吨等），抗抑

25、郁药（如三环类抗抑郁药）等；（5）体内皮质醇异常升高：妊娠，应激状态（如急性疾病、手术、严重创伤等）或长期焦虑及酗酒.4口。假阴性：不常见，通常是由于地塞米松清除率降低导致假阴性，如药物（氟西汀、西咪替丁）或肝、肾功能衰竭患者。为减少诊断错误,可结合其他筛查指标（如24h尿游离皮质醇等），并同步检测血清地塞米松浓度E44,46O（三）嗜倍细胞瘤和副神经节瘤嗜铭细胞瘤和副神经节瘤（pheochromocytomaandparagangliomas,PPGLs）分别起源于肾上腺髓质或肾上腺外交感神经链的肿瘤，其合成、分泌大量儿茶酚胺（如去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺）引起患者血压升高等一系列临床症

26、候群。肿瘤位于肾上腺称为嗜铭细胞瘤（PCC）,占80%85%,位于肾上腺外则称为副神经节瘤（PGL）,占15%20%本病较为少见，国外报道PCC的发病率为28例/百万人，PPGLs约占高血压患者的O.l%06%47-48oPPGLS筛查要点要点8：推荐在高危人群中筛查PPGLs,如高血压患者伴有PPGLS相关症状、肾上腺意外瘤、不明原因的心肌损害或PPGLS家族史等（推荐强度L证据质量OO）要点9：推荐测定血浆甲氧基肾上腺素类物质（MNS）,即甲氧基去甲肾上腺素（NMN）和甲氧基肾上腺素（MN）,作为PPGLS的主要筛查方式（推荐强度1;证据质量O）要点10：推荐使用LC-MS/MS检测MNs

27、推荐强度1；证据质量O）1 .筛查人群：推荐对以下人群进行PPGLS筛查：（1）有阵发性高血压，或伴头痛、心悸、多汗三联征的高血压患者；（2）手术、麻醉、腹压改变或服用影响肾上腺素能受体的药物（如多巴胺受体拮抗剂、拟交感神经类、阿片类、去甲肾上腺素或5-羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂等）诱发PPGLS症状发作的患者；（3）肾上腺意外瘤且平扫CT值10HU的患者；（4）不明原因心肌损害和应激性心肌病的患者；（5）有PPGLS或相关遗传综合征家族史的患者。头痛、心悸、多汗是PPGLS患者高血压发作时最常见的三联征（40Q48%）。若患者同时有高血压、体位性低血压并伴头痛、心悸、多汗三联征，

28、则诊断PPGLs的特异度为95%口，47o如合并儿茶酚胺心肌病，患者还可出现心律失常、心绞痛、心肌梗死等临床表现.M初。需注意，使用影响肾上腺素能受体的药物（如多巴胺受体拮抗剂）、腹压改变（如按压腹部或排尿）等可能刺激肿瘤大量分泌儿茶酚胺，麻醉或手术应激等可能激活肾上腺素能受体，进而诱发血压升高和PPGLS相关症状发作5口。此外，一项纳入963例PPGLS的荟萃分析显示，肾上腺肿瘤平扫CT值10HU对PPGLs诊断敏感度可达100%52,53,54,55,56。若肾上腺意外瘤平扫CT值220HU,须谨慎排除PPGLS等恶性病变。2 .筛查方式：首选血MN和NMN测定筛查PPGLs,二者合称为M

29、Ns。静息状态下血浆三N和MN联合诊断敏感度高达97%100%,特异度亦超过90%o若血MNs高于正常参考值上限1.52.0倍提示PPGLs可能，但还应结合病史及影像学表现综合判断。如果将诊断标准提高至参考范围上限的3倍，诊断特异度达100%,敏感度为73.3%581。24h尿MNS操作较为烦琐，国内临床上使用的医疗单位不多。3 .注意事项：一般使用LC-MS/MS检测MNso检测前12h内应禁食、禁酒、禁烟、禁咖啡因饮料，避免体力活动，采血过程中应避免各种刺激因素的干扰。采血前应保持仰卧位或坐位休息至少30mino检测与判读应采用与采血体位相符的参考值范围。假阳性：通常由于三环类抗抑郁药、酚

30、茱明等药物使用，以及应激、严重抑郁、惊恐发作等导致。对于血浆MNS轻度升高的患者，应在排除上述假阳性因素，必要时行叮-MIBG扫描、生长抑素受体显像及68Ga-DotatatePET-CT等检查47o假阴性：有少数PPGLS（5%）的MNS检测正常，与瘤体过小、出血等因素有关。若临床高度怀疑PPGLs,必要时可复测MNS或进行前述影像学检查：59o（四）先天性肾上腺皮质增生症先天性肾上腺皮质增生症（congenitaladrenalhyperplasia,CAH）是一类常染色体隐性疾病，由于肾上腺类固醇合成酶缺陷导致类固醇皮质激素合成障碍，继而削弱了对下丘脑和垂体的负反馈，促使ACTH增加，导

31、致肾上腺增生且酶缺陷处类固醇皮质激素前体物质积聚。临床上21-羟化酶缺陷症最常见，占CAH的90%以上，通常不伴高血压。而11B-羟化酶或17a-羟化酶缺陷症罕见，但由于前体DOC水平升高，临床可表现高血压和低钾血症。CAH的筛查要点要点IL高血压伴低钾血症的患者，若血浆醛固酮低和肾素低，建议筛查CAH等相关疾病（推荐强度2；证据质量OOO）要点12：高血压伴低钾血症的患者，若性发育异常，建议筛查17-羟化酶缺陷症和IlB-羟化酶缺陷症等（推荐强度2；证据质量OOO）建议下述人群筛查CAH相关疾病：（1）患有高血压、自发性低钾血症、低醛固酮血症和低肾素血症的人群；（2）高血压伴性发育异常：有男

32、性化表现的女孩或性早熟的男孩；原发性闭经和假两性畸形的患者。筛查方式主要为激素检测，包括醛固酮、肾素、皮质醇、ACTH.DOC.睾酮、雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）、17-羟孕酮等，临床上高度疑似的患者可行肾上腺皮质合成激素谱检测。如患者有高血压、低钾血症且激素水平异常，必要时进行相关基因检测。筛查阳性者建议转诊至专科行进一步诊治。1. 17a-羟化酶缺陷症：CYP17A1基因突变导致17a-羟化酶缺陷症（17a-hydroxylasedeficiency,170HD）,进而使皮质醇和性激素的生成减少，患病率小于1/百万例活产儿助。170HD的典型临床表现包括高血压、低钾血症以及性发

33、育异常（女性表现为原发性闭经，男性表现为假两性畸形等）。高血压和低钾血症主要系DOC增多所致，而性发育异常是因雄激素和雌激素合成减少所致。该类患者的血雄烯二酮、睾酮、DHEA-S、17-羟孕酮、皮质醇常低于参考范围的下限，而DOC和ACTH增高。2. 11B-羟化酶缺陷症：11B-羟化酶缺陷症(11B-hydroxylasedeficiency,110HD)占所有先天性肾上腺皮质增生症病例的约5妒工这种疾病是一种常染色体隐性遗传病，源于位于染色体8q21-q22的CYPIIBl基因的突变，目前已发现40多种该基因的突变.。11-羟化酶缺陷症会妨碍11-去氧皮质醇和11-去氧皮质酮分别转化为皮质

34、醇和皮质酮，导致ACTH分泌增加、DOC在体内积累。在CYP17A1活性正常并受到高浓度ACTH刺激时，某些上游类固醇还会转化为雄激素。IlOHD患者的肾上腺会产生高水平DoC和雄激素前体，后者可在肾上腺或外周器官转化为有活性的雄激素。临床上，女孩在婴儿期或儿童期常表现为高血压、低钾血症、座疮、多毛和男性化特征，而男孩则表现为高血压、低钾血症和假性性早熟。约有2/3的患者会出现轻度至中度的高血压。该类患者的血DOC、ACTH、去氧皮质醇、雄烯二酮、睾酮和DHEAT常高于参考范围的上限，血皮质醇常降低。(五)肾上腺去氧皮质酮瘤肾上腺去氧皮质酮瘤罕见。通常体积较大且为恶性肿瘤，但也有良性肾上腺去氧

35、皮质酮瘤的个例报道MM。去氧皮质酮瘤典型的临床表现是早发的难治性高血压，同时伴低钾血症、低醛固酮及低肾素血症。去氧皮质酮瘤还可过度分泌雄激素或雌激素，出现男性女性化或女性男性化的临床表现。该类患者的血DOC或尿液中的四氢去氧皮质酮常超过正常参考上限。二、垂体疾病（一）生长激素瘤生长激素瘤（GH瘤）发生在儿童青少年表现为“巨人症”，发生在成人则表现为肢端肥大症。肢端肥大症较少见,发病率约为5001OOo例/每百万人65M。由于GH长期过量分泌，患者会出现骨、软骨和软组织的过度生长、肥大型关节病、高血压等一系列临床表现。约20%40%患者伴有高血压，其机制为GH引起水钠潴留、激活RAAS.增加外周

36、血管阻力、激活交感神经系统，进而升高血压即由。该类患者常有特异性临床表现：面部骨骼变宽，额骨、眉弓和下颌突出，导致面容粗大；鼻子增宽，唇增厚；手足增大、手指变粗，呈“槌状指；牙间隙增宽，咬合不正；皮肤变厚，可能出现多汗、油腻感、皮赘及多毛症；关节方面，可出现肥大性关节病，其病理变化包括滑膜组织增生、软骨肥厚等，临床症状常表现为膝、酸、脊柱等关节疼痛与活动受限。筛查方法为测定血胰岛素样生长因子T、GH浓度，必要时可进行葡萄糖抑制试验评估GH分泌是否异常，以确定是否存在肢端肥大症mm。（二）库欣病（见前述库欣综合征）（三）其他促甲状腺素瘤（TSH瘤）是一种由分泌TSH的垂体腺瘤引起的罕见病，过量分

37、泌甲状腺激素可引发甲状腺功能亢进症状。过量的甲状腺激素通过多种途径对心血管系统产生作用，如增加心脏的排血量、增加外周血管的阻力，激活交感神经系统等导致血压升高。筛查方法为血TSH、游离三碘甲状腺原氨酸（T3）和游离甲状腺素（T。的测定。血清游离T3和游离T4浓度高于正常范围，血清TSH水平不被抑制，提示TSH瘤。三、甲状腺及甲状旁腺疾病（一）甲状腺功能亢进症常见的甲状腺疾病与高血压的关联较弱，但仍可导致轻度高血压。甲状腺激素可通过增加心率、心肌收缩力、交感神经系统活性等方式，导致收缩压升高。甲状腺功能亢进症患者通常表现为突眼、易激动、多汗、体重减轻、腹泻、心动过速和甲状腺肿大等典型症状对于伴有

38、甲亢相关症状或体征的高血压患者，建议进行甲状腺功能（TSH、游离T4、游离T3）等检测却。（二）原发性甲状旁腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症由甲状旁腺组织病变导致甲状旁腺激素过量分泌，从而引发全身性代谢疾病。其临床表现通常涉及多个系统，常见症状包括骨质疏松、肾结石、消化性溃疡及心血管损害等74o在这些患者中，47%63%会出现高血压，尽管血压升高的具体机制尚未完全明确，但研究表明，甲状旁腺激素通过增加血钙浓度、肾钙重吸收和直接作用于血管平滑肌增加外周血管阻力，从而导致血压上升761。止匕外，已有研究表明，甲状旁腺激素还可通过直接刺激RAAS系统，促使醛固酮升高，进一步加重高血压的发生。血甲

39、状旁腺激素、血钙磷和24h尿钙等为该病的常见筛查指标。四、肾脏相关疾病（一）继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症（secondaryhyperaldosteronism）是由于多种病变导致肾素过度分泌，激活RAAS,进而引起高血压。继发性醛固酮增多症多由肾动脉狭窄、肾实质性病变等引起，也可见于肾素瘤。其临床表现和生化检查与原醛症相似，常有低血钾和高醛固酮血症，但血浆肾素水平在继发性醛固酮增多症中升高，而在原醛症中则降低。需要注意的是，在血容量不足、心力衰竭或肝功能衰竭等情况下，也可表现为继发性血浆醛固酮增高，但一般不导致高血压。继发性醛固酮增多症筛查要点要点13：高血压伴低钾血症，同时血浆醛固

40、酮和肾素水平增高的患者，建议筛查继发性醛固酮增多症（推荐强度2；证据质量OO）1 .肾动脉狭窄：肾动脉狭窄（renalarterystenosis,RAS）是指各种原因引起的单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄。既往报道其占所有高血压人群的5%左右。根据病因，RAS可分为3种基本类型：动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（约占RAS的90%）,肾脏肌纤维发育不良（约占所有RAS的10%）和大动脉炎性肾动脉狭窄（较少见，患病率不足1%）。其临床表现无特异性，多数表现为难治性高血压和进行性的肾功能恶化。肾脏肌纤维发育不良型多见于女性，常表现为早发型高血压（1555岁），较少引起严重肾功能减退。动脉粥样硬化性肾动脉狭

41、窄多见于中老年，根据血管狭窄的程度，肾功能可正常，亦可出现不同程度肾功能不全LB，大动脉炎为少见病，好发于40岁以下亚洲女性，肾动脉是大动脉炎常见受累血管，在大动脉炎患者人群中约38.0%76.2%存在肾动脉受累。如果未予适当治疗，病情可呈加重趋势，部分肾动脉从狭窄变为闭塞，肾功能逐渐恶化，甚至进展至终末期肾病满足以下条件之一的高血压患者，建议筛查肾动脉狭窄E眼79皿：（1）年龄小于30岁的新发高血压；（2）急性进展型或顽固性高血压；（3）应用ACEl或ARB后肾功能恶化（肌酎水平升高30%）或伴有血压下降；（4）肾萎缩（双侧肾脏大小不对称L5cm）；（5）原因不明的肺水肿；（6）脐周可闻及血

42、管杂音；（7）高血压合并低血钾。血浆肾素和血浆醛固酮水平同时增高是诊断RAS的重要线索。必要时行影像学检查（超声、CT、MRD明确肾动脉狭窄程度。数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）是诊断肾动脉狭窄的金标准，其敏感度高达90%,特异度则达到98%。DSA可以清晰显示血管狭窄的位置、狭窄程度及侧支循环情况，但也存在造影剂肾病和肾血管栓塞等并发症风险，因此在进行检查时需严格评估适应证1.81O2 .肾素分泌性肿瘤（renin-producingtumor）：肾素瘤Creninoma）是一种罕见的肾脏肿瘤，起源于肾脏的球旁细胞。肾素过量分泌激活RAA

43、S,常导致顽固性高血压和低钾血症血。血浆肾素和醛固酮水平异常升高是肾素瘤筛查的重要线索。腹部超声、CT、MRl可辅助诊断，但对于小直径肿瘤易漏诊。当肾素瘤的直径较小或CT上难以与其他肾脏肿瘤鉴别时，也可采用肾静脉分段取血进行定位及定性、3.其他：高血压急症或亚急症也与继发性醛固酮增多症有关，但其临床表现特殊，容易鉴别。止匕外，心力衰竭、肝硬化、使用利尿药等情况亦可导致继发性醛固酮增多，当其合并原发性高血压时，应重视其鉴别诊断。（二）Liddle综合征Liddle综合征是一种罕见的常染色体显性遗传疾病，因其临床表现与原醛症相似，故被称为假性醛固酮增多症。LiddIe综合征的病因为肾小管上皮钠离子

44、通道B或丫亚基突变导致其活性增强，继而引起肾脏过度重吸收钠、钾流失及体液容量扩张。患者通常表现为早发性顽固性高血压、自发性低钾血症、代谢性碱中毒、低醛固酮及低肾素水平Q即。建议对以下患者筛查LiddIe综合征：（1）伴有高血压、自发性低钾血症，且表现为低肾素与低醛固酮血症。（2）有高血压及低钾血症家族史的患者。通过基因检测，如发现ENaC亚基（SCNNIA、SCNNlB和SCNNIG）相关突变,结合相关临床表现，可确诊LiddIe综合征物。（三）表观盐皮质激素增多表观盐皮质激素增多（apparentmineralocorticoidexcess,AME）包括先天性和获得性两类，先天性AME是一

45、种罕见的常染色体隐性遗传病，主要是由16号染色体上11-B羟化类固醇脱氢酶2（11-BHSD2）基因点突变致酶活性缺陷，使皮质醇不能转变为无活性的皮质素，导致局部皮质醇过多，激活盐皮质激素受体。AME以幼儿和青少年多见,表现为高血压伴低血钾、出生时低体重、产后发育迟缓等。获得性AME由甘草、哇类抗真菌药等抑制酶活性引起，临床表现为高血压、低血钾。筛查人群：（1）高血压伴低血钾、低肾素和低醛固酮血症、出生时低体重、产后发育迟缓患者；（2）高血压伴低血钾、低肾素和低醛固酮血症，且有甘草、噬类抗真菌药等摄入史者。筛查方式：推荐测定尿皮质醇与皮质酮比值（F/E）筛查AME。F/E正常：4,典型病例F/

46、E测量值常超过正常参考值10倍。临床、生化高度怀疑先天性AME时可行基因检测确诊。五、呼吸系统疾病阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepapnea,OSA）是一种睡眠期间反复发生的部分（低通气）或完全（呼吸暂停）气道阻塞，导致间歇性低氧血症、睡眠中断以及胸腔内压力变化的疾病87OOSA的典型临床表现包括打鼾、夜间呼吸暂停及频繁觉醒、白天嗜睡疲乏等症状。OSA可以导致交感神经系统和RAAS的激活，以及内皮功能障碍、炎症反应、氧化应激等，与高血压密切相关。因此，国际上多个共识将其列入内分泌性高血压范畴呢刈。大约20%的成年人至少有轻度睡眠呼吸暂停，估计每15人中有1人患有中度至重度O

47、SA90oOSA与高血压的发生发展密切相关。所有高血压患者中，30%40%伴有OSA,而在难治性高血压患者中，OSA的患病率尤其高，可高达70%90%,但OSA伴发的高血压占比49.3%,治疗OSA对这部分患者血压的下降效果肯定。OSA筛查要点要点14：建议在具有OSA高危因素的高血压人群中筛查OSA,如40岁以上人群、男性和绝经后女性、肥胖和超重人群、颅面和上气道异常患者等（推荐强度2；证据质量OO）1 .筛查人群：建议在下列高血压人群中筛查：（1）40岁及以上的男性；（2）绝经后女性；（3）肥胖和超重人群；（4）颅面和上气道异常患者；（5）难治性高血压，或血压节律呈非勺型或反勺型改变的高血

48、压患者；（6）高血压合并以下临床情况：夜间反复发作难以控制的心绞痛、复发性心律失常等。40岁及以上的成年人可能出现上呼吸道肌肉松弛和气道阻塞92o男性OSA患病率是女性的23倍，而女性绝经后雌激素水平下降可能导致上呼吸道肌肉松弛和气道阻塞Mo肥胖和超重人群的脂肪沉积在颈部和喉部周围，可引起上呼吸道狭窄，增加呼吸道阻塞的可能性颅面和上气道异常患者，包括上颌骨异常、下颌短、颅面基底部宽、扁桃体和腺样体肥大等，后者在儿童中较常见同。2 .筛查方式：OSA临床预测工具包括EPWorth嗜睡量表（ESS）,STOP问卷（打鼾、疲劳、观察到的呼吸暂停、高血压），SToP-Bang问卷（STOP问卷加BMI