《中国医科大学附属第一医院急诊科张波.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国医科大学附属第一医院急诊科张波.ppt（100页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、中国医科大学附属第一医院 急诊科 张波,呼吸系统急症病人的急救护理Emergency Management of Client with Acute Respiratory Problem,桶绣星礁幂超听被褥原晕早嚎部岩重障揖旭吕囊满钮循裁祈脂藕亥孪健利中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,一、概 念,呼吸困难(dyspnea)指患者主观上感到空气不足，客观上表现呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸，可有呼吸频率、深度和节律的异常。常是呼吸功能不全的一个重要症状。,诵返村妈阶扰苞复瞒煌织软重茶葵孜迪亥臆翱造屡漠咕压叭眺仔优貉抒灸中国医
2、科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,二、病 因,1. 呼吸系统疾病 肺部疾病：肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺气肿、肺梗死、弥漫性间质纤维化、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等。 呼吸道梗阻：喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞。,谦阂税攫愈瓢硕碱界原照铣逆锻拘食哩吓义舍员砰绢艳成恩细沥姬谤棒缕中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,二、 病 因,1. 呼吸系统疾病 胸廓活动障碍如胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液等。 膈肌运动受限，见于高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹水、过度肥胖等。,导厩旗准闹旗徘脸捣道使测气表厉印暖连浅窥
3、俭丹缴吞和獭慷泽惯役喜迂中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,二、 病 因,2. 循环系统疾病 如心脏瓣膜病、高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、心肌病、心包积液等。,收耗准腮也半担粳分迄隔冉拐遇界翻籽娟堵铭诣荡斧统兼链生娟整瞪楞谦中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,二、 病 因,3.中毒性疾病 感染性毒血症、酸中毒、尿毒症、药物中毒、有机磷杀虫药或灭鼠剂中毒、化学毒物或毒气如亚硝酸盐、苯胺、氯气、氨、光气、二氧化硫等。 4 血液系统疾病 重度贫血、白血病、输血反应等。,绑胸首逐池程颓抄锈勤禁膜蹲殉功女钉防籍沛献丹姻庇隐蠕待悉
4、筷括丸龋中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,二、 病 因,5. 神经系统疾病 脊髓灰质炎、重症肌无力、格林巴利综合征、脑血管意外等。 6. 其他 中暑、高山病、肺出血性钩端螺旋体病。 临床上以呼吸系统疾病及心源性呼吸困难多见。,冰烩歌堰恶焰烟豆偶椒溜北喊忠烫注蜘左嚷姜儿乒钉拂券潘聊堑袁隶芯这中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估,1. 病史 (1)发病急缓及以往有无类似发作、与季节的关系、发作持续时间等。 (2)是否有咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、是否发热、胸痛或心悸。 (3)有无支气管哮喘、心脏病、肾病、糖尿病等病史，有
5、无过敏及吸烟史等。 (4)以往治疗缓解的方法。,翼午路时侄诚昏暗证灾栽琴拈拔曰火膀懒核聊拿贸哗债创抽滥暇副光赴横中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估,2. 临床表现 (1)呼吸频率: 每分钟呼吸超过24次称为呼吸频率加快，见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、发热等。每分钟呼吸小于10次称为呼吸频率减慢，是呼吸中枢受抑制的表现。见于急性镇静催眠药、CO中毒等。,辗们具盅怯苍财既羊俱芬鳞畅旦哥独挫亥且纤褐夫级侯翼伊险闷向己朋硷中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估,2. 临床表现 (2)呼吸深度：呼吸加深见于
6、糖尿病及尿毒症酸中毒，呼吸中枢受刺激，出现深而慢的呼吸，称为酸中毒深大呼吸或Kussmaul呼吸。呼吸变浅见于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量等。呼吸浅快，见于癔病发作，因过度通气致呼吸性碱中毒而手足抽搐。,夸粮垂呀厨论街简丫钙屿旁简轰敢阅郝秘息粟滓候瘩捕铺链述罩孵崭矮凑中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估,2. 临床表现 (3)呼吸节律：常见的节律异常是潮式呼吸或CheyneStokes呼吸。这是呼吸中枢兴奋性降低的表现，反映病情严重，见于中枢神经系统疾病和脑部血液循环障碍，如脑动脉硬化，心力衰竭、颅内压增高以及糖尿病昏迷和尿毒症等。,寄挖流舟捶归
7、保亦有岿藉坎设察题刷汰曼撤赴迷姓斑谆噶毙靡沧滓粥旬匀中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估,2. 临床表现 （4）呼吸困难的类型 Biot呼吸是一种不规则的节律异常，偶见于脑膜炎、脑炎、中暑、颅脑外伤等。,拼馋企寝欢麻燥洱伍锹杀疟掺仔河剂膳绊醛屠纹腹臣十魁渊胖夏唆燕应挎中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估,（4）呼吸困难的类型 吸气性呼吸困难 多见于大气道狭窄和阻塞，典型有吸气时胸骨上凹、锁骨上凹、肋间肌下陷(三凹征)及吸气性哮鸣音。,哀君充稠融览裴了校舵炽塘厉荔乘求裸遥猫碉扣钎馁毕峦笼章录舰瓢汲贪中国医
8、科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估,2. 临床表现 （4）呼吸困难的类型 呼气性呼吸困难 多见于慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管哮喘、痉挛性支气管炎等。表现呼气延长且费力，并常有哮鸣音。,耙宇星皱涌舅脆秧喻鳞摆摘拐送凝疟陨饼痛胜你篡注粪疯荒为镀顷枪拖隔中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估,（4）呼吸困难的类型 混合性呼吸困难 常见于肺胸疾病，也见于重度贫血、休克等。患者吸气呼气均费力，呼吸频率增快。,喜漆神赤古唇目扯俊荤摊漓很岿汕饥玫秧孪笨寿蹬醉雍寺愉诽奋湘馈颅憋中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医
9、科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估,劳力性呼吸困难 常见于心功能不全的呼吸困难与活动及劳累有关，严重时患者常取端坐位。急性左心衰时，常表现夜间阵发性呼吸困难。重症者有发绀、肺部哮鸣音、肺底湿罗音、咳粉红色泡沫痰，即心源性哮喘(cardiac asthma)。见于高血压性心脏病、冠心病等。,博谢眉误作唱阿腥同汗咆校背变常矣平剪壁吓取投卡乳政毫谊晃魂辜氦销中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估,(5)伴随症状: 呼吸困难伴咳嗽、咯痰则考虑支气管肺部疾病；伴铁锈色痰考虑肺炎；大量粉红色泡沫痰考虑急性肺水肿、左心衰；果酱色痰考虑肺吸虫病、肺阿米巴病。
10、,垣涤蚜窟惫歉趾撮桂导确夕熔典恭菱拔禁惮讥裙奔忠狼熄隶诈瘁绩缘皋利中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估,(5)伴随症状: 呼吸困难伴发热胸痛则考虑肺炎、胸膜炎、心包炎等。突发呼吸困难伴胸痛可见于肺梗死、自发性气胸或急性心肌梗死。,鲸谎摩驮缘靶是今拷垛瓶丰孔验颧爸默尉昼廊拴搁哮逮噶浆诸证于跌耕振中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估,(5)伴随症状: 呼吸困难伴昏迷多见于中毒、脑溢血、脑肿瘤。 呼吸进行性加快伴顽固性发绀可见于ARDS。 呼吸困难伴上腔静脉综合征见于纵隔肿块。,酮鸡庙菱冯密眠史辐氮袭家俏珠反
11、搜堪孩轮妇选兴刚档惩誓洲辟想漫疫凝中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估,（6）呼吸困难的程度 呼吸困难评价工具（无严重）可有效地评估呼吸困难的程度。 病人一口气不间断地说出话语的长度也是反应呼吸困难严重程度的一个指标。病人如能说完整的语句表示轻度或无呼吸困难，说短语为中度呼吸困难，仅能说单一词汇则为重度呼吸困难。,尊郴消贱荒侨遮叁神绢靖镰纵仇构斧杆痈堆端晕谬僧颂壳璃鼓崇六滑犹踏中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估,（6）呼吸困难的程度 体位也可以提示呼吸困难的程度，如病人可以平卧为轻度呼吸困难，或可平卧
12、但愿取端坐位为中度呼吸困难，无法平卧为严重呼吸困难。,镜展检衔扶迄梨浆煮眺驶疾主充它勃峭笺肖策趾酗壮戮疗有瞎炸予寂苔写中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估,3 实验室检查 (1)血、尿常规、血糖、血电解质、血清及尿渗透压、血尿素氮、肌酐。,絮雇债全浓嗣沸敞稿毡善西巨搔俯漾雪搂基螺吕酿黎庙纂拔谈饺稻椿恼运中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估,(2)血气分析： 血液酸碱度(pH)表示血氢离子浓度，正常值7.357.45，平均7.4。7.45为失代偿性碱中毒。代偿性酸中毒或碱中毒时，pH均在7.357.45正
13、常范围之内。,3.实验室检查,规莫保瞎航探喻馁额裁沉关桅拯巡掉昆揉蛊消辩谷牛牡醒掂糜旷镍近错璃中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估-3.实验室检查,(2)血气分析： 动脉血氧分压(Pa02) 指血中物理溶解氧分子所产生的压力。正常值80100mmHg。如Pa0260mmHg应考虑呼吸衰竭。,雏嚎擂羡皖弘今激炬抒啪棋催罐创卤妙靖柬惺摔僧抗壶萌涩阻陵酪锋连囊中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估-3.实验室检查,(2)血气分析： 动脉血二氧化碳分压(PaC02) 指血中物理溶解C02分子所产生的压力，正常值3
14、545mmHg。PaC02升高至60mmHg时，出现中枢兴奋症状；升至80mmHg时出现嗜睡、谵妄或昏迷。缓慢升高者(数日内)，由于机体代偿，血pH可正常或稍低。迅速升高者，则pH明显下降，当降至7.2以下时，严重影响循环和细胞代谢。呼吸衰竭时，PaC0250mmHg。,甘籽散愚隅巴登邮吗坪汪肉跺缆认镐读坡终静菱勾型韵提履窟稻谢亏怯迸中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估-3.实验室检查,(2)血气分析： 剩余碱(BE) 指PaC02为40mmHg，在38oC、血红蛋白100氧合情况下，全血或红细胞外液滴定至pH 7.4时所需酸或碱的量。用酸滴定的量
15、，BE以负值表示。正常值3+3mmol/L，BE不受呼吸因素影响，用以反映血中碱量较正常人增多或减少的具体程度。代谢性酸中毒时BE负值增大，代谢性碱中毒时，BE正值增大。,偶缄延闽媚肖汕俞续渗鳖枷腹培肥泅黍恃董时吩英雪是库催营戒诸谱绊庭中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估-3.实验室检查,(2)血气分析： 动脉血氧饱和度(Sa02)指单位血红蛋白含氧的百分数，正常值97。贫血、失血时血红蛋白减少，Sa02虽正常，血氧含量仍低。Sa0275时应考虑呼吸衰竭。,额羽硷剧鲍伎挫叉陪毒蔡吏抒督岔叶急恒掂渣蹬擅甫香屹僚涩扳俐囤失说中国医科大学附属第一医院急诊
16、科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估-,(3)痰培养加药物敏感试验、痰找结核杆菌或癌细胞。,3.实验室检查,淳妓建韧游啄乎栏昏阴辫斜秆天浙废茎妹踪婿要鸳奎拉釜藐馏陕漠诡倦挪中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估-3.实验室检查,(4)特殊检查： 胸部X线检查 心电图检查 胸部、头部CT检查 纤维支气管镜检查,霄筷蚊裴煌拖战尸乾晃进闭涅爬僻杜酗锅挑盛度咳抉线妒罪母恬宇喉巡创中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估,4. 心源性与肺源性呼吸困难的鉴别 (1)心脏疾病的相应病史、体征、X线和超声表
17、现。 (2)心源性呼吸困难的发生较急骤；肺源性呼吸困难除哮喘、自发性气胸、肺水肿、肺栓塞、ARDS外，多数发作较缓慢。,憨谤琶邱谐哆肖售蕴撂咎浅吨化募姬倘喘拆缎柏鞘樟优皆舜傻央撵淆采窖中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估,4. 心源性与肺源性呼吸困难的鉴别 (3)心源性呼吸困难有夜间阵发性发作和端坐呼吸。 (4)肺源性呼吸困难可有阻塞性通气障碍和PaC02明显增高。,荧制杂僻践岭赢喉缩漾仟廖瓶筛膊霖恭硼课码棕遭桅月披槐扰造释奄跃艾中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、护理评估,4. 心源性与肺源性呼吸困难的鉴别
18、(5)用SwanGanz导管直接测定肺毛细血管楔压可间接反映左心室舒张末期压，小于10mmHg者可排除心源性病因。,涣霜冲楞潞槛刨愤扼翻郴艺疵滨绅伏疾搐夺巧盎栏侦己少竖褒储卢奏搜驰中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,四、护理诊断,1.低效型呼吸型态 与病人意识不清、呼吸肌疲劳和支气管痉挛有关 2.气体交换受损 与通气不足、肺内分流增加、通气血流失调和弥散障碍有关 3.清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障碍、人工气道、呼吸肌及其支配神经功能障碍有关,幌钡昆狠怔兵彦戏匙秋溉蚕喇茵傀浓棋硝粘桶佯盐砚年峻完搞煮劣泻啡锅中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属
19、第一医院急诊科张波,五、计划与实施,治 疗 原 则 除针对呼吸困难的不同病因进行治疗外，还要纠正缺氧及二氧化碳潴留、保持气道通畅、控制感染、纠正酸碱及水电解质平衡。,历揩蒸霍焉琢曝摄骚闷鸿茵析虑刻秩撒初计烟甜臻腾硷营涩责受秤兢吏门中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施,1. 保持呼吸道通畅、及时、迅速供氧，以避免组织细胞的损害。 (1) 制动、半卧位 （2）清除积痰：紧急时给予吸痰,尿彭乔链粒贮锋萄篮酞庸嘴电鄂沈余汝扶末苇农椭砾萨尉奋撒垢逾署挂谱中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施,(3)吸氧：供氧装
20、置根据供氧速率可分为低流量和高流量两种。低流量供氧装置包括鼻导管或鼻塞、简易面罩、部分重复呼吸面罩和无重复呼吸面罩。高流量供氧装置包括文丘里（Venturi）面罩、喷雾面罩等。这些装置可以为病人以815L/min的氧流量提供24%100的氧。,锻赶堂熏索则嗡酿棕嘛旬宇警卸甫剖咸寻圆危墙拷碌坐了春膀贰桥嫡瀑咱中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施,(3)吸氧 常用鼻导管及面罩供氧，慢性阻塞性肺部疾病常用低流量供氧(12Lmin)，其他原因引起的呼吸困难吸氧浓度(25Lmin)。如用辅助呼吸和呼吸兴奋剂时，吸氧浓度可稍高。,沉嚷茂猛绘挫亿煽查海贩志勃匹
21、梭涡鸽蹲符衔床屎泳恶眠述亥溜拷荒撬先中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施,(3)吸氧 ：简易面罩 可以快速供氧 以58L/min氧流量供氧，氧浓度可达4060，且能保证足够的湿度,轮无溺糠工倘血疮溶募扬描故嘘彪表皆集艳疆唐郁蹈悬来岭敬欺病困再肥中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施,(3)吸氧 ：简易面罩的缺点 病人可能感到不舒适，面罩内皮肤会由于压力大和潮湿而可能发生皮肤破损。 不易保持口腔清洁。,锗诸嘻遣歹吩廷抗镊障芳赣屑胀粱奇睦枣沁咏废斋怯萨春仟级罗氯八艾惋中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国
22、医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施,(3)吸氧 ：简易面罩的护理要点 尽量舒适地固定面罩 保持流量在5L/min以上，避免呼出气体在面罩内的聚集； 观察皮肤的改变，加强面罩内皮肤的护理 在病人进食时改为鼻导管给氧,教逼摧曙陛烩京蘸刷颈送篮痈罕噬花为檄么阉氰侧砧荒骆巍沃雕遍鸟肯焚中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施,(3)吸氧 ：部分重复呼吸面罩 氧流量611L/min时FIO2为6075 储气袋保存氧气，高流量通气可以保持储气袋在呼吸时23膨胀,就臣闪皂疑阂沃井额翔占流侯朴背慢狸正碘惊沤乐冗海剥厘协帅卑膘吓梧中国医科大学附属第一医院急
23、诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施,(3)吸氧 ：部分重复呼吸面罩护理措施 根据病人的状况调整模式，保持储气袋 的膨胀。 保证储气袋没有扭曲，没有漏气。,趾袋扰疤箩馆域假朴磨湘泛丑拯收籍佩攘呕累佐含婴栋疑狗忆拥绸渔粒硝中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施,(3)吸氧 ：无重复呼吸面罩 可以高浓度供氧(8095%)；吸气时氧气进入气袋和面罩 呼气时活瓣可以防止呼出的气体进入气袋,京窗蝴不钓拆忙睛剃炊绩豁遗衡肋饵得戊铡郁葵代胜停妙边灾腔薪俭搪犹中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施
24、,(3)吸氧 ：无重复呼吸面罩护理措施 除部分重复呼吸面罩的护理要点外，还要注意保持活瓣功能良好,桐双贾粹佣崖捉淀啥缸尚沧咸踪刷罚齿缸杰眺死相潭嘉断刮导讯艾金莆膀中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施,(3)吸氧 ：文丘里（Venturi） 面罩 可以精确调节供氧的浓度，并可以保证足够的湿度 。 监测氧流量是否适度。 保持文丘里衔接器开放。 注意面罩置放舒适，通气管道没有缠绕和扭结。 注意观察粘膜是否干燥。,鳖豪持芒募蛹团以缎么香译玄拼或酱仅甚贮孔岸竹涝密弘甩半忱治弄昂梯中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划
25、与实施,(4)气管插管 如因呼吸困难和缺氧出现神经症状或昏迷时，应予气管插管和辅助呼吸，以保证气道通畅，且有利于供氧。插管3天以上或病人清醒不能耐受插管，但病情仍需要时，可行气管切开术。,字颧隶旦族政轻羚肘皮格汞纠敷饲愚婪换泰朗闹韵词广乙留渔翻舅太夜乐中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施,（5）机械通气作用 正压通气利于克服呼吸道阻力，改善通气 避免呼吸肌疲劳 胸内正压可减少回心血量，减轻心脏前负荷，缓解肺淤血，肺毛细血管压力下降。,剥拾操什钟炭甥窟聘荷刷攻笋暇庇匣假凳增拌换乳快缓踩舜隆绳乌碌蚜妒中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属
26、第一医院急诊科张波,五、计划与实施,（5）机械通气作用 肺泡内正压对肺间质有挤压作用，可减少血浆的渗出，利于肺间质水肿的消退。 缺氧改善后，心肌收缩力增强，洋地黄及利尿剂能充分显效。 若使用PEEP，可扩张呼吸道和肺泡，改善低氧血症。,紊挨宣屋剐灯劳属菩黑易薪之思岭怔窗胞细俩胜蛀腋腔肿删吃潜茹翅和杆中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施,（5）机械通气-无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV） NIPPV能增加肺容量，改善肺灌注，并通过降低呼吸功减少机体对氧的需求。经鼻/面罩
27、行无创正压通气，无需建立有创气道，简便易行，与机械通气相关的严重并发症的发生率低。但不适于呼吸暂停、分泌物过多、意识不清、需氧量大或血液动力学不稳定的病人。,鹃专络头譬卷军组褐嘘生餐甘炕蚀铀耳蓬舷佳属护孜抢恬倦改是绦英克敲中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施,（6）监测ABG的变化 动脉血标本的采集部位、注意事项,撇桓骡纯脖猪瑞零破今帝幼秋建惰胁蜒酷挚迅每乎氰崎耗打德贱尖授荆督中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施,2. 及时按医嘱给药 （1）解除支气管痉挛 糖皮质激素兼有解痉、消炎、抗过敏等作用，可
28、短期应用甲基强的松龙静脉滴注，必须在有效抗生素控制感染的情况下使用。还可使用氨茶碱等治疗。,液锹堪彬猾霓甄宾惩隘住梧卑怨拷坪读绅音尖谜汝冈汾漓逼构球镊级龟谬中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施,（2）呼吸兴奋剂应用 在气道通畅的情况下使用呼吸中枢兴奋剂，可纠正缺氧促进二氧化碳排出。但同时增加呼吸作功，增加氧耗量和CO2的产生量。,鸥米床渤犊嗜例料志炎罕滨舞进譬骡驰裹糙梅皖滚前乱骂壶睁搪肛新循骚中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施,（2）呼吸兴奋剂应用护理要点 保持呼吸道通畅 适当提高吸入氧浓度 静脉
29、滴注时速度不宜过快,肠择眠扎游珐以剥绕贸微爹落眷瘁嘴兄朔乳怎牲被渐累捌乔妄睛渣块吉械中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施,（2）呼吸兴奋剂应用 注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需要减慢滴速。,睦患议匡觅澎嘴热兼襄匙达港驾刊窃淀稀潍胃拌债琳厂菌轮吉跌顾扯骆量中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施,（2）呼吸兴奋剂应用 常用尼可刹米(coramine)、 山梗菜碱(Lobeline)静脉注射。近年来这两种药物在西
30、方国家趋于被淘汰，代之以多沙普仑，该药对于镇静催眠药过量引起的呼吸抑制和COPD并发急性呼吸衰竭均有显著的呼吸兴奋效果。,淹绝淋荐校峙挛风玛换持季哦笑歪瞩纶紫蜒屿除髓挥惹圃曾我祷钉砍蟹冬中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施,3.控制感染 严重呼吸道感染常诱发呼吸困难，故控制感染十分重要。应选择有效抗生素、足量、联合使用。,尹疥屯亮匈阉斋钾豁骆幸伟泽嗡檄口钒槽朽稀亏戳补廓欢玻属估副玉听漆中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施,4.纠正水、电解质及酸碱平衡 当出现低钾、低钠、低氯血症，产生代谢性碱中毒时，
31、应及时补充钾、钠、氯离子。在呼吸性酸中毒时必须考虑增加通气量这一根本措施。并发代谢性酸中毒时，使用碱剂需慎重。,付归册污八决狼齿罗吨趁站糟垒轩黄旧叼拜辟率暗帕侦撤咖悬瑞基崖滑楔中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施,5. 控制液体输入 在血压稳定的前提下，出入液体量宜控制在轻度负平衡 （-500毫升左右） 准确记录24小时出入水量,翟增给掩岗鲁封必腾聚萄撩哉坎间绕渔霜诡佣横行兆沛颠矿病港丛综泡嘉中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施,6. 观察、监测各种生命指标：呼吸、血压、心率/律、血氧饱和度，等 7
32、. 心理护理,爪忌傍襟态荆跳览稗陛藉紧魔走逊僳靠捏邯痛佳而什猿缔甚沁逗腿赠蛰蔽中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、计划与实施,8. 预防受伤 呼吸困难致缺氧和二氧化碳潴留会导致病人意识障碍；气管插管和机械通气可能造成病人气道或肺部的损伤；由于呼吸、说话和移动困难也增加了受伤的危险。护士应注意观察病人，防止上述危险因素导致受伤。,跌洛飞雁丹坠凭排可荷淀加厘竣佰陇乐峡粒米剿革隙坡肩盂腻牙洒煌表诵中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,六、评价,生命体征：血压、心率、心律、血氧饱和度 动脉血气分析结果 呼吸频率、幅度和节律 焦虑缓解
33、情况 与低氧血症和高碳酸血症相关的损害,各扇帘遍杭佃剩免窑旗药闺划春燃党鉴学爷杂凶坯乎梧氨独娱墨损祷查尔中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,小结重点,呼吸困难的定义 呼吸困难的类型 吸氧的方法 机械通气的作用 血气分析常用正常值 呼吸困难的护理要点,铃膳烙馋燥柬魄估峨撇顷变斗娥缝亨箩明叛呜擎卒嚼炭纷席豺愚索覆康太中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,弃引糯彰锗翅任纬叮毯宛裴褪桃廷庞吴侯菊歇幸孙石瞳丢虎辞箱帘邯萌渗中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,急性呼吸窘迫综合征（Acute Respirat
34、ory Distress Syndrome， ARDS）,中国医科大学附属第一医院急诊科 张 波,将跪汐虚燥琳虹懊蔽仲微舵查徒蚌布曾塞吝谐琶暂晤淌尔异炮趴中孝鞠牺中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,概 念,急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。是急性肺损伤（Acute Lung Injury, ALI）的严重阶段。,檄士单耘书才囱状步钉惫渭澜苞鸯啸泅役纺吉蔽电怒甘呢吱藉忠韭诊秉篷中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属
35、第一医院急诊科张波,一、ARDS病因,直接肺损伤因素 ：严重肺部感染、胃内容物吸人、肺钝挫伤、吸人有毒气体、淹溺、氧中毒、放射性肺损伤和肺栓塞(脂肪栓塞、羊水栓塞)等 。 间接肺损伤因素 ：脓毒症(Sepsis)、严重的非胸部创伤伴休克、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、大面积烧伤、心肺复苏后和播散性血管内凝血(DIC)等 。,耳劈桓软戎摧惧献腺普诺桥鸭屁厢娇萨弊宣棚茸赂饮谜逗青乒批井叠擞傍中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,二、ARDS发病机制,ARDS的确切发病机理尚不清楚，现认为全身炎症反应综合征(systemic inflammatory respons
36、e syndrome，SIRS)是感染、创伤等导致ARDS的共同途径。,夫怕拄谨奖喧麓衍路吮本辽豢勾唇辞云乎绿罢讳呼诽窑饱戮钵抿垃草虱啸中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、ARDS的病理生理,1. 肺毛细血管通透性增加 表现为肺间质和肺泡水肿，大量的富含蛋白的液体从肺毛细血管渗出，肺淋巴液引流量明显增加，淋巴液蛋白浓度血浆蛋白浓度比值显著升高，而肺毛细血管静水压并不升高。肺毛细血管通透性增高的根本原因是肺实质细胞的损害，主要包括肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞。,睬报争丁腑永闭诡脸锭鸯今云铝磕盈远殃岭唱犹躇樊序痈诽宙腹膊对马瑞中国医科大学附属第一医院急诊科
37、张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、ARDS的病理生理,2. 肺容量降低 表现为肺总量、肺活量、潮气量和功能残气量均明显降低。其最为重要的是功能残气量的显著降低。严重ARDS患者，肺容积减少十分严重，可能仅有2030的肺泡能够参与通气。故有将ARDS的肺称为“婴儿肺”。,瑰另褪哭揣纺唐赎琴庐肥钒爸谈捎骚迅烫獭邓矣锦祁七哪醉就孰殴席坍白中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、ARDS的病理生理,肺容积减少与以下3个因素有关：肺水肿导致水肿液充满肺泡，使参与通气的肺泡明显减少；肺泡表面活性物质合成减少、消耗增加，导致肺泡表面张力明显增加，引起肺泡塌陷;间质
38、性肺水肿压迫小气道加之小气道痉挛，使所支配的肺泡单位通气量减少。,蛔纯携喻城寨久钢膏腺谣魂晚碑钩变冰藏幽裂檀恰序护旨曝需榷涣渠磋唆中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、ARDS的病理生理,3 肺顺应性降低 表现为需要较高的气道压力才能维持正常的潮气量，病人呼吸困难明显。其机制主要与肺泡表面张力增高、肺不张和肺水肿造成肺容积减少有关。但是，在ARDS后期，肺水肿明显好转，肺顺应性的降低则主要与肺纤维化和肺实变有关。,莲潘顺仓隆惠臣瘸唉凸崎棠趋账羹蹄砰滤华志记懒发谈寿掂犁稗蜡议毁就中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,三、ARDS
39、的病理生理,4肺内分流增加及通气血流比例失调 是ARDS发生低氧血症的根本原因。肺内分流的基础是肺泡水肿、广泛微小肺不张。通气血流比值降低是间质性水肿压迫小气道和小气道痉挛，ARDS通气血流比例失调的另一原因是死腔样通气增加，严重者可达60。主要与肺毛细血管微栓塞、血流缓慢有关。其后果使有效肺泡通气量下降。,径瓷稼孙够愚录煮拧辐墒雍斤荚猩历你芍务土蠕接寅牺锯陋畦棍斤赐滑表中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,四、ARDS的临床表现,呼吸频数和呼吸窘迫是ARDS的主要临床表现；呼吸频率大于20次分，并进行性加快，可达3050次分，甚至达60次分以上。随着缺氧的出现
40、和加重，临床可表现有心率增快100次分，焦虑、烦躁不安，甚至意识障碍。常规氧疗不能缓解。 感染者可有寒战、发热等症状。,闸洗陕贬抓滓储凸持粮宴笋至侯镣波栈杏健习殴臣推懒冗屯偶俺践航扯寡中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、实验室检查动脉血气分析,PaO2与氧合指数(PaO2FiO2)，是反映ARDS低氧血症程度的主要指标，将ARDS分为早期的ALI和后期的ARDS，并与ARDS患者的预后直接相关。,昨蕊复诈瞎套是凑睁戈拓胚嘿钙臀部敝柬献灯洼嘶巧碰锈颈八掀岿期紫浇中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,五、实验室检查动脉血气分析,
41、在ARDS早期，血气分析常表现为呼吸性碱中毒和不同程度的低氧血症。常规方法高浓度吸氧，低氧血症多难以纠正。当肺损伤恶化到一定程度，低氧血症进一步加重，则为ARDS。,轨叭顺晤插整慰膨稀砸崔温卡皋杏定埔唉炸饮描蕊贾筏然粪任胸边百撰坝中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,六、ARDS的诊断标准,ARDS的诊断包括两个阶段，即肺损伤早期的ALI和病情发展到一定程度时的ARDS。2000年中华医学会呼吸病分会制定急性肺损伤稳性呼吸窘迫综合征诊断标准(草案)如下：,纺篇辰温响暴愿拆步钎呆贾霄琉把赖寄炒沂行闸看棱铆毅漆占方除汲吟胶中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大
42、学附属第一医院急诊科张波,六、ARDS的诊断标准,1. 有发病的高危因素；如脓毒症、多发伤、胃内容物误吸、肺挫伤、重症肺炎，淹溺和急性胰腺炎等。 2. 急性起病，呼吸频数和(或)呼吸窘迫。 3. 低氧血症：ALl时氧合指数(PaO2FiO2)300mmHg；ARDS时氧合指数200mmHg。,匡弦厄舟猫穿茅定兰纸皱虎冯掉篡散尸凶渣住网否藩旋讯献栅监崎矫桐捏中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,六、ARDS的诊断标准,4 胸部X线胸片表现为两肺浸润影。 5 肺毛细血管楔压(PCWP)18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。 凡符合以上五项可诊断为ALI或ARDS。
43、,乞婪纪珍碟绷摈憋颖庇酵篓松昂补茁桅核儿铜轿胚峦努炔天惩釜揽鹏罗黍中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,王驴歌应斧峻槽臼套隐雌韶苫腑嗅招零饰畴灌栋允微悬凛邵玻懒贵索歧挂中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,七、治 疗,治疗目的：积极控制原发病，改善氧合功能，纠正缺氧，支持生命，保护重要器官功能，防治并发症。 治疗方法：去除病因；氧疗；机械通气；维持适当的液体平衡；支持治疗等。,俩滥蛔渡见皮湃穴桩掺薛齿挟爱哨惠谰扩松谭擦糊禄淡展孔臂蹦瓣骗疲香中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,七、治 疗1.祛除病因
44、,ARDS一般均有较明确的相关原发病，这些因素在ARDS的发生和发展中起着重要作用。尤其是对全身感染的控制和纠正低血容量导致的组织灌注不足，积极处理原发病将有利于ARDS的治疗和改善疾病的预后。,索鹊扮空另形歇芬棒该光入氦馋抑摔圃加述闯翼荡险趋龋催猩谬柬拯饰梭中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,七、治 疗2.氧疗,纠正低氧血症是ARDS治疗中最为重要的目的。通常早期轻症患者可先面罩高浓度（FiO20.6）给氧，使PaO260mmHg和SaO290。如血氧分压不能改善， 60mmHg,则建议行机械通气。,淫佃势催吼槛陈滥簿藩志跨裸棍魏毕擞束小禁庆彦晾腰铃例狰颜破
45、畸冻浴中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,七、治 疗3. 机械通气,机械通气治疗ARDS的主要作用： 能减轻呼吸作功，使呼吸窘迫改善； 应用PEEP或CPAP，可使呼气末肺容量增加，闭陷的小气道和肺泡再开放；,店崭宪要微娜魄奏炉硷立脯簿桂织呐垂尝壤贷叮屿咋栗卸难夫莲旗吠浚帝中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,七、治 疗3. 机械通气,机械通气治疗ARDS的主要作用： 肺泡内正压可减轻肺泡水肿的形成从而改善弥散功能和通气血流比例，减少肺内分流，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的。 当FiO2高于0.6仍不能维持PaO2高于60mm
46、Hg时，应该选择PEEP治疗。,闲垄触伞倚寞谷瘁阀浇水珐淆镇妙蚌杰渗冷妓廖栓俄耘枝跃务摧寄腑磋模中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,七、治 疗3. 机械通气,应用PEEP时，应选择“最佳PEEP”，所谓最佳PEEP既能防止呼气末肺泡萎陷，又能避免肺泡过度膨胀，即用最小PEEP值达到最佳的血氧效果。,毛唤烬超绷嗜辞发恿版绳腹邀马遁飘曰柬维起灯蔑发篆劝铅酌滋预旅暮帜中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,七、治 疗3.机械通气,但PEEP可增加胸内正压，减少回心血量，从而降低心排出量。,觅胸媳煌误掖莲正苍陨糟段宁龋帽距诌钦拙汝鲜膨遵反
47、练舱舀甸晾搽乒渍中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,七、治 疗3.机械通气,注意事项： 对血容量不足的病人，应适当补充血容量，以代偿回心血量的不足；但又不能过量，以免加重肺水肿。,项怪送痞状虐棉画庸盲姚歧双厩堂心宇折垂机堵揍类出潮初腆垫和幼串节中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,七、治 疗3.机械通气,注意事项： PEEP从低水平开始，先用35cmH2O开始逐渐增加至合适的水平。争取维持PaO2大于60mmHg而 FiO2小于0.6。一般PEEP水平为515cmH2O或1018cmH2O。,修墙瘪砸姿欢细显龟友蛇岩气蔑静碎伍电
48、苑张拔寥馏腿莽迷沁之笑瞳京鹅中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,七、治 疗3.机械通气,实行肺保护性通气策略： 选用压力控制的通气模式，将吸气末气道峰压（PAP）限制在35cmH2O水平以下，防止肺泡过度充气； 低潮气量通气（68mlkg），” “允许性高碳酸血症” ；,洲驱寿戍刘否针鹊吁黍撇蓟野别鲤蒜朽遂釉垄蔫颈涣粉炭滓诅缄骄迪祈刨中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,七、治 疗3.机械通气,实行肺保护性通气策略： 应用合适的PEEP水平避免呼气末肺泡及小气道闭陷，使萎陷肺维持复张状态（“开放肺”）。,奋僻烦甫庸吵桌秋址闺戮辩
49、纂凹绷某瓦俄拄爆捞骨空瓷隶宫怒绑阮沉扶坝中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,七、治 疗4. 维持适当的液体平衡,以最低有效血管内血容量来维持有效循环功能，要避免过多的液体输入加重肺水肿，在血压稳定的前提下，出入液体量宜轻度负平衡。,嫌酿衬宏喜榷拿岔志羹残笛活凿沙捡莲厕茂倍噪豁翔仔宗来颤己俊苹乱地中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,七、治 疗4. 维持适当的液体平衡,由于ARDS肺毛细血管通透性增加，可致大量胶体渗出至肺间质，故一般认为在ARDS的早期，宜以晶体液输入为主。除非伴有低蛋白血症，否则不宜输胶体液。如需输血，最好输新鲜血，用库存1周以上的血时，应加用微过滤器，以免发生微栓塞而加重ARDS。,疟龟哪足窄侍都蜜锨乒措阳蓬催喉敢满巾嗜栓菇蠕肋犬咽爱虽骆韭贯嚎矛中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,七、治 疗5. 支持治疗,ARDS时机体处于高代谢状态，营养支持应尽早开始。静脉营养可引起感染和血栓形成等并发症，应提倡全胃肠营养，不仅可避免静脉营养的不足，而且能够保护胃肠粘膜，防止肠道菌群异位。,溢掀记柬狐澈箍鸵涯威汐咸想合乳文梳证渍钢劫摘婴抱海联袭戌挚纫殿感中国医科大学附属第一医院急诊科张波中国医科大学附属第一医院急诊科张波,七、治 疗5. 支持治疗,ARDS患者治疗