1、医院院务科务公开监督考核制度为进一步推动和规范院务、科务公开工作，建立和完善院务、科务公开的监督考核机制，根据卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见等文件精神，特制定本制度。一、范围和原则本制度适用于对*市人民医院各部门及科室院务、科务公开工作的监督和考核。院务、科务公开监督考核坚持客观公正、民主公开、注重实效的原则。二、监督检查1 .医院在院务、科务公开领导小组的领导下，成立监督检查小组，对院务、科务公开的组织领导、制度建设、公开内容、形式、程序以及公开内容的真实性、及时性和实效性等进行监督检查。监督检查小组设立组长和副组长，组长由医院纪委书记担任，副组长由分管医院行政的副院长担任。成员由
2、院办公室、党委办公室、纪检监察室、工会、团委等部门人员组成。2 .医院监督检查小组主要负责监督检查院务、科务公开程序是否规范，内容是否真实、全面，并组织职工（或职工代表）对院务、科务公开工作进行监督和评议。3 .医院监督检查小组应充分履行监督职责，全方位、多渠道开展监督检查工作。通过设立意见箱、公布投诉电话、召开职工座谈会、进行职工满意度调查等形式了解职工对院务、科务公开工作的反映，督促对执行过程中存在问题的整改。对职工投诉、举报的问题，特别是对“规定必须公开”而未公开的问题，认真进行原因分析与调查核实。对严重违反卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见和医院院务、科务公开有关规定的，要严肃处
3、理。三、考核要求医院监督检查小组将定期或不定期对院务、科务公开中的内容分项目进行考核检查，并纳入年度总体工作责任目标进行管理。检查结果将作为科室、部门考核评价、廉政建设监督检查的重要内容之一，作为评定工作成绩的重要依据。四、责任追究院务公开的责任人是负责相关医院需公开内容的部门负责人；科务公开的责任人是各部门、科室的负责人。在推行院务、科务公开工作过程中，组织不力，或者避重就轻，致使公开的内容不全面、不真实，走形式、走过场，职工满意率在60%-70%（含70%）的部门，医院监督检查小组将对责任人进行提醒谈话，视不同程度扣减科室相应的责任目标分数。职工满意率在60%（含60%）以下的，要求责任人
4、向医院写出书面检查，取消本年度评优评先资格，并在院周会上进行通报批评，同时限期3个月以内对存在问题进行整改,整改不能达标的，医院监督检查小组将向医院提出免去其职务的建议。本制度自下发之日起实行。医院经费审批制度一、经办人办理经济业务事项时必须如实取得或填制原始凭证。所有外来原始凭证，必须是税务部门统一印制的正式专用发票。自制的原始凭证，必须由经办人详细说明经济业务事项项的内容。二、原始凭证的内容应填写完整、准确，应有出具单位印鉴和收款人签章。原始凭证金额填写错误的，经办人必须要求凭证的开具单位重开，否则不得作为报销凭证；原始凭证文字书写错误的，经办人可要求凭证开具单位更正，并由开具单位在更正处
5、盖章。经办人不得擅自更改凭证项目内容,否则将视为无效凭证。三、所有费用开支凭证一律填制“原始凭证汇总表”，按格式要求，认真填写，填写发生错误，应予重填，严禁涂改、刮擦。四、所有凭证必须有经手人签字或盖章。采购设备或实物材料的凭证必须由验收入记录；取得实物验收入库单后，方可报账。非实物性支出，如劳务费、招待费、用工费等，应有证明人证明。五、经费开支实行归类管理。各科室发生的费用，必须由科室负责人签注意见，分管领导签字。属科室负责人经手的单据，可指定本科室其他人员在科室意见栏给予说明。六、库内所有财务支出项目都必须履行审核审批手续。在完成相关的程序后，所有支出凭证，应由财务科长进行审核，签注意见后
6、报院长或院长指定的委托人实行“一支笔”审批。超出现金支付范围的事项应予转帐支付，特定支出，如须现金支付必须报院长直接审批。七、经费开支履行申报手续。单位价值在200元以上的支出，事先必须经过分管领导同意。单位价值在500元以上的需经院长同意。各项招待费用必须实行先报告，后开支。八、后勤办公用品由资产管理科统一采购，各科室专业用品由相关科室财务与资产管理科共同采购。九、对固定资产采购、购建，以及重大维修项目的资金，在履行财务上报程序后，预付，结付资金，应严格按照合同规定，及时与施工单位或供货方办理财务结算。十、经费报销凭证应在当月结账前送交财务科，以便及时进行会计核算。十一、各部门、各环节要严格
7、各项经费的审批手续。财会人员对不准确、不完整的原始凭证不予受理，并要求经办人更正；对不合理、不合法的原始凭证有权拒收，并向单位负责人报告。十二、财务人员不按上述规定履行职责，追究财会人员的责任。临床路径管理制度一、医院成立临床路径管理委员会，负责对临床路径管理质量进行指导、监控和评估，并提出改进措施。医务部负责协调解决临床路径实施过程中遇到的问题。二、科室成立临床路径实施小组，由科主任任组长，医疗、护理人员任成员。经治医师主要负责临床路径的实施、效果评价和分析，科室个案管理员负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。三、各病区临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，各
8、级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规,优化质控病种的诊断、治疗、环节质量。四、质量控制，评估改进：1 .临床路径病例入组要求：(1)诊断明确；(2)无其他合并症、并发症和伴发病；(3)患者或家属签署知情同意书。2 .实施过程控制与变异分析：经治医师或个案管理员及时分析变异原因，并制订处理措施；及时向实施小组报告；对于普通的变异，组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；对于复杂而特殊的变异，应当组织专家进行重点讨论。经治医师将变异情况记录在临床路径表单和病程记录中。3 .临床路径质量控制指标：(1)诊断质量指标：出入院诊断符合率。(2)治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症
9、发生率、抗生素使用率、病死率。(3)住院日指标：平均住院日。(4)费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、药品费用、检查费用。(5)满意度指标：患者满意度调查表、医务人员满意度调查表。4 .临床路径质量控制的主要措施：(1)按照医院制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗规范；(2)健全落实诊断、治疗、护理各项制度；(3)合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；(4)合理用药，控制院内感染；(5)加强危重患者管理；(6)调整医技科室服务流程，控制无效住院日。五、各科室每月对实施临床路径的病例进行登记汇总，及时将信息报送医务部。1 .各病区对已完成实施临床路径的病例及时登记，包括疾病诊断、住院天数、住
10、院费用、出院疗效、并发症或合并症等。填写质量控制统计表，由个案管理员每周上报医务部。2 .医务部每月对全院实施临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、并发症与合并症、死亡率等指标进行分析，并上报临床路径管理委员会。3 .临床路径管理委员会每季度对监测信息进行汇总与分析，对诊断、治疗质量指标，住院日、费用、满意度指标等重点评估、监督，提出改进措施。4 .各科室、各部门按时完成统计报表。六、实施临床路径的患者，如在诊治过程中发现其他疾病或发生并发症时，病区须及时告知患者或家属。七、管理考核L医务部定期实行临床路径质量控制检查、监督。每月进行一次专项分析。同时通报临床路径质量控制指标、费用指
11、标完成情况。5 .医院将临床路径质量考核结果与科室绩效等挂钩。医院病人投诉处理制度为使我院投诉处理工作制度化、规范化，建立完善的病人投诉处理机制，保障病人在医疗服务中的合法权利不受到损害，预防和减少医疗纠纷的发生，构建和谐的医患关系，结合我院实际，制订本制度。一、在门诊大厅设立意见箱，公布投诉电话号码:*;在门诊一楼东侧设投诉接待室，有专人受理和处理患者及家属投诉。二、凡有患者或家属采用书信、电话、直访等形式向我院提出投诉意见的，均属投诉处理范围。三、实行首接负责制，做到谁接待谁负责，及时受理患者任何形式的投诉。各科室按照各自职责分工，负责处理本科室职责范围内的投诉事项，对不属于本科室职责范围
12、内的投诉事项，以及情况复杂、涉及多个科室的投诉事项，应耐心作出解释，并尽快移交院投诉接待办公室，由投诉接待办公室协调有关科室调查核实，提出处理意见。四、各科室办理投诉事项，应当恪尽职守，秉公办理,及时、恰当、正确处理，不得推诿、敷衍、拖延。办理投诉的工作人员与投诉事项或被投诉人有直接利害关系的，应当回避。五、凡患者或家属直接向院投诉接待办公室的投诉，或由科室移交的投诉，由院投诉接待办公室做好投诉的受理登记，认真记录投诉人的姓名、联系电话和投诉请求、事实和理由，并根据投诉内容所涉及的部门拟定承办科室，经分管领导批转至相关科室调查处理。六、各科室对院投诉接待办公室转办的投诉事项，应当在规定时间办结
13、并将处理结果报院投诉接待办公室。对推诿扯皮，查处不力，致使投诉人向上级有关部门投诉或被新闻媒体公开批评，造成不良影响的，将依据有关规定，追究承办科室和相关责任人的责任。七、建立投诉处理反馈机制。投诉受理后，能当场协调处理的，尽量当场协调处理；不能当场协调处理的，一般问题在3个工作日内办结。严重问题或涉及多科室的问题，应在7个工作日内办结，并将处理结果告知投诉人。对应当依法通过医疗事故鉴定、诉讼等法定途径解决的投诉，要做好解释疏导工作。对投诉有出入的投诉事项，要做好与投诉人的沟通解释工作，取得投诉人的理解和满意。八、院投诉接待办公室要认真做好投诉的转办、督办、反馈、回复和归档立卷等工作。要督促
14、检查、协调各科室按有关规定调查、处理投诉事项。对上级部门和领导批示需要调查的重要投诉信访件，要做好组织协调工作，认真调查核实，并将调查核实结果和处理意见按时上报。不能按期办结的，应当说明情况。九、院投诉接待办公室要定期梳理、分析投诉信息，提出加强和完善医院管理制度及改进服务工作的建议，并在院周会上予以通报。推荐申报高级专业技术职务任职资格实施办法根据省、市关于职称晋升工作的文件精神，结合我院实际，制定本办法。一、推荐申报的原则（一）坚持宏观调控、评聘分开的原则。（二）坚持公开、平等、公正、竞争、择优的原则。既注重实绩又兼顾公平。（三）坚持向一线工作岗位专业技术人员倾斜，向临床工作技术骨干倾斜
15、的原则。二、推荐申报工作的程序和方法（一）个人申报。本人写出书面申请，并提交有关证件材料，院人力资源部对报名资格和所交材料进行审查。（二）量化赋分。医院成立专家组，根据*市精神病防治院推荐申报高级专业技术职务任职资格量化赋分标准,对申报人的专业工作年限、聘任年限、专业岗位、学历、年度考核、外语成绩、继续教育、业绩荣誉与学术兼职、科研成果、论文著作、对口支援等因素进行量化赋分，并张榜公布量化赋分结果。（三）专家委员会评议。医院成立相应的专家评议委员会，委员会成员从医院专家库中抽取。根据申报人量化赋分结果及学术、技术水平和能力等进行综合评议，以无记名方式投票。申报人得分=100总有效票数个人所得票
16、数。（四）院领导评议。院领导班子成员根据申报人量化赋分结果、专家委员会评议结果、学术、技术水平及能力等进行综合评议，以无记名方式投票。申报人得分=100总有效票数个人所得票数。（五）成绩汇总。申报人总分=量化赋分结果X60%+专家委员会评议分义30%+院领导评议分义10%。（六）院长办公会审核拟定推荐人选。院长办公会根据申报人总分排名研究拟定推荐人选。必要时根据工作需要和专业岗位设置情况进行宏观调控。（七）公示。将拟定的推荐人选进行公示，经公示无异议后，推荐上报。任期内出现以下情况之一的，一次延缓一年推荐：1 .出现医疗事故的第一责任人；2 .累计出现两次以上投诉（含纠纷）的第一责任人；3 .
17、单次出现理赔数额10万元以上的第一责任人；4 .因过错被新闻媒体曝光者；5 .停职检查、待岗、受行政处分者；6 .医德医风考核不合格者；7 .年度考核出现不合格等次者；8 .违反劳动纪律累计超过5次者；9 .病事假累计超过6个月者；10 .违反计划生育政策者。三、组织领导医院成立高级专业技术职务任职资格推荐申报工作领导小组，院长任组长，分管人事工作的副院长任副组长，其他院领导为小组成员，人力资源部为办事机构。高级专业技术职务任职资格推荐申报工作政策性强，涉及广大专业技术人员的切身利益，各有关科室要加强领导，严格把关，精心组织实施。对在推荐申报工作中出现的违规、违纪、徇私舞弊行为，按规定严肃查处，情节严重者给予纪律处分，涉及到的申报人员取消推荐资格。四、附则本办法自20xx年XX月XX日起执行。
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