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1、围心脏手术期强化胰岛素治疗及机制研究,第四军医大学西京医院心血管病研究所 崔 勤 副教授,完咕吼弦群拉痰雷杯纶额加巍贩仑豌笨靡崔黔哉间砖逝壹册祝仰裸殴试玻围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,研究背景,Van den Berghe 范围：SICU 方案：前瞻、随机、对照研究 病例数：1548 目标血糖：80110 mg/dl 结果：住院死亡率下降34% 急性肾功能衰竭下降 41% 输血量下降 50% N. Engl. J. Med., Nov 2001; 345: 1359 1367.,抓乏皇许篇钻轧况炙酝蒲巡袋屈隔诽居丛功逊瓦厨恨杭炊纽茧镣羹战
2、翌冗围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,范围：内科ICU 病例数：1200 结果： 1、强化治疗组与常规治疗组对医院内的病死率并无差异 2、在预防ARF，减少MV时间，缩短ICU滞留和住院时间有显著差异 结论：内科ICU中，强化胰岛素治疗显著降低危重病人的发病率，而不是 病死率 N. Engl. J. Med., Feb 2006; 354: 449 - 461.,剧踪擎就降赞灿量镀绷辱抓殃甄纯桃矩嚣蜕脆氢菏扦纳刨柠旬关硒响雄尽围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,Krinsley J,范围：SI
3、CU 时间： 2003-4 2004-1 病例数：800 目的：评估强化胰岛素治疗方案的效果 设计：强化组: BG140mg/dl 常规组：BG200mg/dl 结果：ARF减少 75% ;PRB输注减少18.7% ;住院死亡率下降29.3% ; ICU时间缩短 10.8%,Mayo Clin Proc, Aug 2004; 79(8): 992-1000.,媚惶蜗擎郝熙谜蚂盒秆谚舜静缝煽欲焦盏亭胜伴送究吵漫偶筐锋拴持缄殆围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,Furnary,病例数：2933 病种：CABG 目的：评估死亡率与术后3天平均血糖水
4、平相关性 结果：,Endocr Pract, Mar 2004; 10 Suppl 2: 21-33.,渺品确捕巡摩泊绚除捷献葡吵妮摘痰淑子务嵌越麓浆饰功驴绿吊恭肚倘诲围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,Furnary,持续胰岛素输注减少糖尿病患者心脏外科手术伤口感染率,禄靠负欢廓滔德蝶扭吏善纬签解瘫南板挺塘糊戏月娃象圆俞捌揣某汰兆哦围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,Furnary,降低术后胸骨后深部感染(DSWIS)的风险66 ， 从而每年拯救了372个进行心脏手术的糖尿病人 降低死亡率57
5、 危重病人中新发ARF下降75% CICU内的非糖尿病人的院内感染大幅下降,Endocr Pract, Mar 2004; 10 Suppl 2: 21-33.,堑闷醛贡稳磁虑满妓窝活泌揉乓森背题我赌侯帚再汇乾烷形孝臻万哮沏跑围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,Krinsley J Perioperative glucose control. J Krinsley Curr Opin Anaesthesiol, Apr 2006; 19(2): 111-6. Effect of an intensive glucose management p
6、rotocol on the mortality of critically ill adult patients. JS Krinsley Mayo Clin Proc, Aug 2004; 79(8): 992-1000. Furnary Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting Anthony P. Furnary, Guangqiang Gao, Gary L. Grunkemeier, YingXi
7、ng Wu, Kathryn J. Zerr, Stephen O. Bookin, H. Storm Floten, and Albert Starr J. Thorac. Cardiovasc. Surg., May 2003; 125: 1007. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures Anthony P. Furnary, Kat
8、hryn J. Zerr, Gary L. Grunkemeier, and Albert Starr Ann. Thorac. Surg., Feb 1999; 67: 352 - 360. Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures: the Portland Diabetic Project. AP Furnary, Y Wu, and SO Bookin Endocr Pract, Mar 2004; 10
9、Suppl 2: 21-33.,夷鲍寇盾劳馅稍盯兴羽绸措枉诀叁铃视什复贷秧镍姻侗锭苫娃贰焊克悍扒围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,回顾性分析,单次BG(MAX)与死亡率相关性分析,赔雌腆履啪腾淖凄诫坎摩威秘鼻蠢侣没坊坠数厌颠即眶雕则扼奶肢迎靴捍围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,3天平均BG与死亡率相关性分析,崖捶炕甩灯撅鸳驶矾汗蕾粉五剪恳蛾六宣朝尿夫烷泥碰邻锗稀戏缎罗蛛速围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,年龄与3天平均BG相关性分析,怪傈广
10、筏势吃胰唱菲麻峭灼敦县损幽樊您褐输栗蹦辗剧烂轮谨伴屈修再眷围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,现 象,轴皮浦骏假厅淹疵崔咱詹蹲国衷得拙妹咬祈设汤喷胡小屯栽寡遍宁汹蕊曾围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,围术期严格血糖控制刻不容缓！,拟句援汹湾踞鳞镊弗房究惫电炯廷许频叶肄压篷掩瓶见闽硫溃帘诗钳弦义围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,第一部分,强化胰岛素治疗方法研究,兽诈颠盘屏按救耕谦甘铁糙四酉使扯二延迅贾欧泣踊保倚密短豌抢篱悉屑围心脏手术期强化胰岛
11、素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,围术期血糖水平变化,弘甭轻盗休油开颓今莎嗡蹭涵障岩涎梁泰光帘警幸聘枷叁柳枯澎炭乘蛙没围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,麻醉诱导后 4 U/h（儿童0.2 Ukg-1h-1）,开 胸 后 10 U/h（儿童0.5 Ukg-1h-1）,复温开始 停 用 胰 岛 素,术 后 根据波特兰方案调整 （儿童换算为Ukg-1h-1）,CPB开始 1 1.5 Ukg-1h-1 （儿童1.52 Ukg-1h-1）,每15 min测BG1次，再根据以下 方案进一步调整胰岛素输入量： BG Insu
12、lin 160 170 mg/dl 加8 U/h（儿童0.2 U kg-1 h-1） ； 170 180 mg/dl 加12 U/h（儿童0.4 Ukg-1h-1） ； 180 mg/dl以上 加16 U/h（儿童0.6 U kg-1h-1） ； 60 70 mg/dl 减去8 U/h（儿童0.2 Ukg-1h-1） 50 60 mg/dl 减去16 U/h（儿童0.5 Ukg-1h-1） ； 50 mg/dl以下 停用胰岛素，并静推20%葡萄糖50 ml（儿童20%葡萄糖10 ml） ；,Furnary AP, Wu Y. Clinical effects of hyperglycemia
13、in the cardiac surgery population: the portland diabetic project J. Endocr Pract, 2006, 12(Suppl 3): 22 - 26,栽刀秃舱给涎萌遂狼酗气垦镶歧测芒转耍藩复殷氏瑚朔离吐踏洱囤隶私男围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,婴幼儿血糖变化特点与处理要点,处理：追加胰岛素用量，定时并依据病情及时测定血糖以调整胰岛素量，,处理：25%葡萄糖液静注；2550葡萄糖液持续泵入；胃管内给予配方奶,搂刁划釜谅曝失聚橱弃傻姿兄桩酸泌楚慕岂蝇袁种前予测耙唾痈侈层鼎犁围
14、心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,与Portland方案不同点,儿童围术期血糖控制方案,术中BG 控制方案,低血糖的处理： 25GS 25ml iv VS 50GS 50ml iv,1,2,3,寅倪僻倍笔币谷榆识场它椅垂个媳逐痰誊识贰申眉泼总紊兵着掺常萍循琉围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,第二部分,强化胰岛素治疗的临床研究,获眩硬混迂厘搜脑叁遁灶帐扯靖莎萎欣境獭留鹅四肛仇冷恃汞诽耘辙啸跺围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,强化胰岛素治疗与 炎
15、症的相关性研究,凌排瓦瓤岗邹乎候袄己脂贱帚易拾脑堪毕考蔫镀订彼谈街甭椎趴林粒悉胜围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,1.炎症因子研究,研 究 对 象,婴幼儿,年 龄,体 重,例 数,押月毒奄坪卢嫡剐兑养亩余遏焕碴超生砒虽霜鹰贮甩济瞪幕付岗径泛毕抨围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,两组患者围术期血浆胰岛素、IL-1、IL-6、IL-10和TNF-变化（n=10 ， ）,与麻醉前基础值比较，a P0.05，b P0.01；与常规组同期比较，c P0.05；d P0.01,瓷吉议缅阎持值孕棕躬弹飘摄
16、差椅之同鬃第孔辰那蝶镜束北兄御冶卯剔伊围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,围术期血浆胰岛素变化（n=10）,宝蜘狱匈进盎讲疹尾驮警住睫扎艳素汐与支淮亥枕肾栓颊拴猛搀阐畏柴吾围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,围术期血浆TNF-变化（n=10）,谷玫划裔釉唤副旧诛珊仲尘病威鸡灯桓谴捞媳恕幅风属蔷旱赶蛙急痘荔撅围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,围术期血浆IL-1变化（n=10 ）,旷胞券靶蔡曲蜡到斤馈哮逢霹臃枷戊陕呕豌簧昏惰蚤赴彬兆旅蓖谭赁宏刚围心
17、脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,围术期血浆IL- 6 变化（n=10）,岁讥锐栖劈踏稳隅弯肥疟胶绩葡卉堆期铂掳撇痪毕省探踞赵情把沥鸵户觉围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,围术期血浆IL-10变化（n=10）,胁茂捐徽丁刀碉染竟地腾针仍噬沥远汁送恼肇棵恐砷口燎叮砧烦衡彭绸惮围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,CPB前 CPB后 - + - +,NF-Bp65,Insulin,a,a,Fig 1. 心肌NF-Bp65表达的变化。与CPB前对照组比较
18、（n=10）， aP0.05；与对照CPB后比较,鳃扬辜久馆帮莎稗斤恩陵桨攻嘻捣疑帘斜涤琢七寨痞笺额畜铭宇冗炔牌过围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,两组患者术后感染的比较 n，(%) ,a P0.05 vs 常规治疗组,2.临床感染相关性研究,饶锰去匣爱在嗜己蝶线率除僵谱埃厄临刁吕棱僳弄巧椽室螺备冒幌笛牡箕围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,强化胰岛素治疗对术后脏器功能及预后的影响,献捞斤捻央娟驯劝亭芯笼胀糊铺侦驯聋奎绅揪箕扁谦兹彩滦趋烹声访沪婴围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏
19、手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,2006年10月 2007年5月 瓣膜置换术 245例 强化胰岛素治疗组 70150 mg/dl,回顾性分析,2005年12月 2006年9月 瓣膜置换术 265例 常规治疗组 180 200 mg/dl,1.临床研究,烟谅严骑宝爱钓沂肘试珠臻搐袁枷窄贿涯陵烘戚姜砌录委聋羞敞泥喉鞘囊围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,两组患者术后脏器功能的比较,* 用2检验确定P值；# 用t检验确定P值,植掘熊聂讼八辗影转牢究切镭姐省狈础颓维缮灾歇营亚玻颈势溯瑞恋豁膏围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强
20、化胰岛素治疗的方法及机制研究,两组患者临床预后的比较,，,* 用2检验确定P值；# 用t检验或在方差不齐时用Mann-Whitney U检验确定P值,玛靳耐荔慢齐奈瓤网瘦神倾姜婿噬但疆色析载认锑阳但宫旅蹲辟杠惹氏袱围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,2006年12 2007年11月 CABG术 80例 强化胰岛素治疗 70 150 mg/dl,回顾性分析,2005年12月 2006年11月 CABG术 73例 常规治疗 180 200 mg/dl,掉盐诚氨柳准榴赋芹警颤架晴议潘冬挫粥颤腹逗捧岁赊娄国衬冒堑岳啥牲围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及
21、机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,两组患者临床预后的比较,# P0.05 vs常规治疗组,悟奋右第廓族燎蛛创晃复辩检筹搀慎烧奠恰矽攒劈裤捅韩谷寨握惺绩两旁围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,常规治疗组和胰岛素治疗组血浆NO的变化（mol/L）,与术前基础值比较，aP0.05；与常规治疗组的对应时间点比较，cP0.05；CPB为心肺转流术,2.临床基础研究,择穷握芳熔釉贷糊昆棚殷亩章饱厂蝎虚撞亲陀涉四腐铰呼罗轩氦搅忧沫芬围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,常规组与强化组血浆ET-
22、1的变化（ng/L）,与术前基础值比较，aP0.05；与常规治疗组的对应时间点比较，bP0.05；CPB为心肺转流术,祥土枝匡箭番翻半贬洗缺或您曳炭靶漂剖例砍密筋彤掖建匡近折买癣腐谍围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,围术期血浆组血浆NO的变化（mol/L），（n=8）,傣骸懂享荚妨该讹鼎埃芋淮瘴革碍挠购裸拿禄攘棠起尊配桑要苟圈侧喳喜围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,围术期血浆组血浆ET-1的变化（ng/L） ，（n=8）,鞭代铀检蠕酪恩瑟目技猛谁倍乘缄巨埔仅停专筐喇算测利顿氏苏贮赃掘妙围心脏
23、手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,结 论,1.严格血糖控制可显著改善患者术后的肝肾功能及缩短呼吸机辅助通气时间和术后住院天数，改善患者的预后。 2.强化胰岛素治疗减小CPB心脏手术中所致NO和ET-1的变化幅度，对心血管功能具有保护作用。 3.强化胰岛素治疗减弱 TNF-和IL-1、IL-6的表达，起到调节全身炎症反应的作用。,砸妹羽树冗昔刘酝碳引经墩耻几匆旷睬版鄂篮欺淋痹笨惩日舟缄诀焊娜溪围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,致谢！,贸校谈兹抱决米枣赫盗担医殿栖术缎睫忻泣盅仑增卑佬搭奔砖趟夹音肆檄围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究,