1、基于T细胞受体剪切环和（或）KaPPa重排剪切环的新生儿筛查专家共识（2024）摘要免疫出生缺陷（IEI）是一类主要由单基因变异导致免疫细胞数量和（或）功能异常的疾病。早期诊断和合理治疗是拯救IEl患儿生命，改善其生活质量，减轻家庭及社会医疗负担的重要举措。IEl的新生儿筛查逐渐开展。为此，中华医学会儿科学分会免疫学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心以及中华儿科杂志编辑委员会组织相关领域专家，围绕IEl新生儿筛查流程与相关问题达成10条共识，以期规范和指导IEI的新生儿筛查工作。免疫出生缺陷（inbornerrorsofimmunity,IEI）是一类主要由单基因变异导致免疫细胞数量和（或
2、功能异常的疾病，以反复和慢性感染、自身免疫、自身炎症、过敏、淋巴增殖和肿瘤倾向为主要临床表现。最新的IEl分类包括10大类，485种疾病1o虽然单个IEI病种的发病率不高，但其致死致残率极高。早期诊断和合理治疗是拯救IEI患儿生命，减轻家庭及社会医疗负担的重要举措。重症联合免疫缺陷（SeVerecombinedimmunodeficiency,SCID）属于细胞和体液免疫严重受损的一类IEL如果不进行造血干细胞移植，患儿通常在2岁前死亡。由于SCn）起病早且致死率高，被首选作为新生儿筛查的IEI病种以5o定量检测T细胞受体剪切环（T-cellreceptorexcisioncircles,T
3、REC)和Kappa重排剪切环(kappa-recombinationexcisioncircles,KREO为IEI新生儿筛查提供了技术基础”。截至2021年11月，全球有20个国家或地区开展彳同阶段的SCID夕杳10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30对比筛查实施前后，SCID的诊断时间明显缩短，治疗结局得到极大改善oSCID新生儿筛查的成功开展，为其他IEI的新生儿筛查奠定了良好基础。国内关于IEl新生儿筛查指导性文件或专家共识较少,为此开展“基于T细胞受体剪切环和（或）KaPPa重排剪切环的新生儿筛查专
4、家共识（2024）（简称本共识）”制订，以规范和促进IEl新生儿筛查，为IEl诊疗和筛查机构的医务工作者提供科学指导。本共识由中华医学会儿科学分会免疫学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心和中华儿科杂志编辑委员会联合发起并制订，由兰州大学健康数据科学研究院、兰州大学循证医学中心和世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心提供方法学支持。本共识在国际实践指南注册平台（http：/www.guidelines-registry.org）进行注册，并上传了计划书，注册号：IPGRP-2021CNI80。本共识采用牛津证据分级系统来呈现证据质量和推荐强度。本共识适用于各级IEl筛查的医疗机构，使用人群为
5、IEl筛查的医务工作者（包括临床医师、研究人员和护师），目标人群为接受IEl筛查的新生儿（新生儿期至3月龄）。共识制订由证据组和共识专家组构成,证据组由7名硕、博士构成，主要完成相关证据的检索和评价。共识专家组包括来自新生儿科、免疫学、药学、循证医学等领域的24名专家。所有参与共识撰写的专家均签署了利益冲突声明表，经判断均不存在利益冲突。共识制订正式于2021年12月31日召开启动会议，于2022年9月22日通过进行了第1轮投票和修改，共收到53条修改建议，所有建议和意见均进行了充分的讨论和采纳，最终于2023年8月8日召开了共识定稿会，历时近2年，共形成10条共识建议。（一）单独筛查和联合筛
6、查的疾病范围共识意见1：TREC筛查和KREC筛查可分别单独用于检测新生儿T、B细胞减少症（先天性和继发性）；建议TREC和KREC联合筛查：SCID（包括泄漏型SClD）,迪乔治综合征（包括不完全性），腺昔脱氨酶（adenosinedeaminasedeficiency,ADA）缺乏症（包括迟发性），X连锁无丙种球蛋白血症（XTinkedaganiniaglobulineniia,XLA）,湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征，21三体综合征，共济失调毛细血管扩张症，喋吟核甘磷酸化酶（PUrinenucleosidephosphorylasedeficiency,PNP）缺乏症,Nijmegen断
7、裂综合征等。识别SCID是基于TREC的新生儿筛查计划的预期目标。此外，TREC测定可筛查由于其他原发性和继发性原因引起的T淋巴细胞减少症的婴儿。2008年美国威斯康星州开展T淋巴细胞减少症的新生儿筛查，在71OOO例样本中发现8例婴儿存在T淋巴细胞减少，其病因包括迪乔治综合征、Rac2变异、特发性T淋巴细胞减少症和继发性淋巴细胞血管外渗10oKREC主要用于筛查严重B细胞缺乏的IEI患儿，最常见的是XLAo2012年瑞典首先开展了TREC联合KREC的试点研究，发现2例Nijmegen断裂综合征患儿仅表现为KREC明显降低m。TREC和KREC联合筛查可识别XLA.Nijmengen断裂综合
8、征、ADA缺乏症和PNP缺乏症，还可用于筛查共济失调毛细血管扩张症、迪乔治综合征、21三体综合征等W33,34,35,36,37,38,39,4。,4口。年在日本开展的IEl新生儿筛查中，先单独使用TREC筛查了80791名新生儿，发现6例T细胞降低的非SClDIEl患儿（完全性迪乔治综合征，IOqn.22-q11.23微缺失，8p倒置重复或缺失综合征，软骨-毛发育不全，CHARGE综合征，湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征）；55例患有其他疾病，包括21三体综合征、膈疝、心脏异常、早产儿、乳糜胸、18三体综合征、无脾综合征、先天性巨细胞病毒感染等；2020年4月开始通过TREC和KREC联合筛查
9、56693名新生儿，2例患儿被诊断为SClD（IL2RG基因变异和网状发育障碍），4例患儿被诊断为其他类型的IEl（FOXNl基因杂合变异，软骨-毛发育不全，CHARGE综合征和JaCObSen综合征），26例患儿患有其他疾病（21三体综合征、母体免疫抑制、心脏异常、乳糜胸、膈疝等）初。（二）单独和联合筛查的优势和局限性共识意见2：TREC测定具有高度敏感性和特异性，但无法识别分子缺陷位于T细胞受体重排下游的SCID患儿以及部分泄漏型SCID患儿。TREC和KREC联合可早期识别更多类别的IEL建议TREC和KREC联合筛查，从而避免因诊断较晚或未明确诊断而导致的机会性感染和频繁住院治疗，但仍
10、有一定局限性。TREC检测作为新生儿筛查IEl的优点包括低成本、高通量和高灵敏度。尽管TREC筛查可以识别大多数SCID,但无法检测到位于T细胞受体重排下游的缺陷，包括Zap70缺乏症、MHCn类缺乏症和一些迟发性ADA缺乏症42,并可能遗漏部分不典型SClD（泄漏型SClD）患儿。KREC的检测可用于筛查早期B细胞成熟缺陷而引起严重B细胞减少的新生儿，包括XLA和常染色体隐性无丙种球蛋白血症，并有助于确定SCID亚型E23o止匕外，TREC和KREC联合筛查还可以识别迟发型ADA缺乏症、PNP缺乏症、不完全性迪乔治综合征等单独TREC未能发现的IEI注45。研究显示，联合筛查使用与TREe单
11、独检测相同量的DNA,显著降低筛查成本及数据分析成本在日本开展的新生儿筛查计划中，发现与TREC试剂盒相比，使用TREC联合KREC试剂盒筛查的转诊率和假阳性率显著降低，可降低召回成本初。但也有研究指出，纳入KREC可能会增加假阳性发生率，导致重新检测数量增加，造成不必要的家庭焦虑；在早产新生儿组中还可能增加筛查成本，产生更高的新生儿临床随访率也卸。对于Zap70缺乏症等影响T细胞和（或）B细胞受体重排后的发育阶段的IEI,患儿出生时T细胞和（或）B细胞的数量接近正常，因此基于TREC和（或）KREC的新生儿筛查均无法识别49o共识意见3：通过大规模TREC和KREC联合新生儿筛查，能早发现、
12、早治疗IEL减少并发症，改善患儿生活质量，提高疾病治愈率，降低医疗成本及社会负担。SCID是一种严重、致命的IEI,如不及时治疗患儿大都在1年内死亡，并累积高昂的医疗费用。而B细胞缺陷在全球范围内也存在明显诊断延迟，启动免疫球蛋白替代治疗滞后，造成慢性肺病、多器官功能损伤而早期夭折或致残。TREC和（或）KREC筛查可早期识别IEI患儿，降低卫生保健成本，而且筛查成本低廉，已有效整合到许多发达国家公共卫生计划中E50oSClD患儿严重感染可导致患儿反复、长时间住院治疗，甚至因感染而死亡。而如果早期诊断，在生后3.5个月内（感染发生之前）接受全面治疗的成本比该年龄之后再接受治疗低4倍；在根治治疗
13、方面,接受移植的年龄越小，生存率越高，住院时间越短、护理费用越低。统计显示，SClD患儿在生后3.5个月内接受筛查和治疗，减轻的社会经济负担至少是其成本的20倍505t52o具体通过构建决策分析模型评估早期SCID筛查计划的效益是否超过其成本，效用价值以实际生命年和质量调整生命年（quality-adjustedlifeyears,QALY）表示，即完全健康的情况下生活1年。美国和英国对SCID新生儿筛查的成本效益研究得出，每质量调整生命年的增量成本效益比分别为35311美元和18222英镑，认为显示出正的净经济效益，旬。另外，TREC和KREC联合筛查只添加单一试剂成分，略微增加成本，可同时
14、筛查SClD以及包括XLA在内的多种抗体缺陷病，进一步提高新生儿筛查的成本效益。目前各个国家和地区报告的基于TREC和（或）KREC的新生儿筛查的流程基本一致。以美国为例，2010年起将TREC筛查纳入现行新生儿筛查体系，所有参与的州使用常规干血片，遵循临床实验室标准协会发布的一般指南进行规范化DNA提取和PCR操作，但随后的结果判定和召回流程等策略各有差异E17o因此需要明确IEl新生儿筛查的基本步骤及根据所在地区的人群特征制订合适的筛查策略。（一）IEl新生儿筛查的基本步骤共识意见4：IEl新生儿筛查基本步骤包括干血片收集、DNA提取和实时荧光定量PCR（real-timequantita
15、tivePCR,RT-qPCR）、结果判读、阳性结果的后续处理。IEI新生儿筛查的基本步骤为新生儿干血片收集、DNA提取、RT-qPCR、结果分析、异常结果的验证和随访（图1）。存在以下异质性：TREC检测使用单重或多重测定、TREC和KREC界值和召回策略、早产儿等特殊情况处理，尤其是界值和召回策略的不同导致重检率、召回率有明显差异即。此外，对于阳性结果的进一步检测，部分仅为全血细胞计数和流式细胞术检测，部分还需检测淋巴细胞增殖功能等。尽管在具体执行方法上有区别，但进一步检测的目的均为及时采取预防措施,确定T或B淋巴细胞减少的原因，及时开展有效治疗区571。不同国家或地区IEl筛查基本步骤的
16、区别可总结为以下5个方面58：（1）TREC单独筛查或TREC和KREC联合筛查；（2）TREC界值6252拷贝数/ul,KREC界值625拷贝数l;部分筛查策略中还设置了紧急值，即当TREC或KREC小于紧急值时，需立即召回该新生儿；（3）美国的大多数州使用单重PCR测定，其他大多数国家使用多重PCR检测；（4）早产儿和新生儿重症监护室患儿临界值设定；（5）筛查结果异常的处理方式为重复检测或立即转诊。注：RTFPeR为实时荧光定显K：R;TREC为T细胞受体剪切环：KREC为K叫但无排剪切环:TBNK为淋巴细胞亚群分析国1甚于TREC抑或）KREC的新生儿筛查策略（二）IEl新生儿筛查的干血
17、片要求共识意见5：目前IEl新生儿筛查使用常规干血片，能够纳入现行新生儿筛查体系。为了方便推广，TREC和KREC筛查应符合现行的新生儿筛查体系，尽量使用和已开展项目相同的干血片，并在相同的时间采集标本，从而与其他项目整合，节约成本用，目前的大规模IEl新生儿筛查均使用常规新生儿筛查干血片，采集样本的时间为至少24小时龄，不超过1周龄，刺破脚后跟，将第1滴血清除并丢弃。血液直接从脚后跟刺入部位吸取到滤纸卡上，干燥后制成。滤纸上的每个指定圆圈都应该完全填满，不能分层，并且只能在卡片的一面，然后转运至制订的实验室分析，在-20条件下保存初。在有的试点研究中，还使用了模拟干血片，即在标准血斑采集卡（
18、GUthrie卡）上1.3Cnl圆圈内滴50l血液，避光风干根据目前的筛查报告，使用常规干血片进行TREC和（或）KREC筛查可以成功纳入现行的新生儿筛查体系。（三）TREC和KREC的界值确定共识意见6：开展试点研究，根据TREC和KREC的均值、中位数、最大值和最小值确定界值；在筛查过程中根据重复检测率、召回率以及阳性率对界值进行适当调整。TREC和KREC的界值，用于判定新生儿筛查结果，直接影响对IEl的筛查效率和成本效益。TREC和KREC拷贝数会受到人群特征、检测的干血片质量、实验室操作、统计学算法、早产以及母孕期免疫抑制剂使用等多种因素影响。因此，需要先开展试点研究，通过对大样本量
19、匿名干血片和已确诊IEI患儿作为阳性对照进行分析，利用统计学方法,分析接受者操作特性曲线,计算TREC和KREC的均值及百分位数，建立初始的界值。在筛查的过程中，需要根据重复检测率和阳性率等指标,对TREC和KREC的界值进行调整，以提高检测灵敏度和特异度。例如瑞典人群的联合筛查界值最初制订为TREC15拷贝数/1和KREC10拷贝数l,大样本检测和验证后修改为TREC10拷贝数/1和KREC6拷贝数/1渺28o全球报道的界值TREC6252拷贝数l,KREC625拷贝数l其中TREe的界值集中于1040拷贝数/1,一项系统评价分析认为TREC界值为25拷贝数/1显示出更好的筛查效益跳，另外，
20、在正式的大规模人群筛查中，美国、西班牙、法国和挪威还设置了紧急值（410拷贝数l）,便于尽快对可疑新生儿进行确诊检查和健康管理。在制订界值的过程中，还需要考虑出生时TREC的变异性，研究表明早产儿TREC值明显低于足月儿，筛查假阳性率较高。早产儿高阳性率可通过采用改进的筛查算法来降低假阳性率，比如重新测试并逐渐降低重新测试的界值。（四）IEl新生儿筛查的实验室质量控制共识意见7：开展IEI新生儿筛查的实验室应配备相关仪器以及掌握相关检测的技术人员，开发高效、方便的TREC和（或）KREe检测试剂盒有利于IEl新生儿筛查的推广和统一标准的建立。为推广IEl新生儿筛查，需要明确开展TREC和KRE
21、C定量检测的实验室要求，以便建立统一的方法和标准四。TREC和（或）KREC的水平，可以由经过训练的实验室人员提取和分析,也可以使用试剂盒检测。从干血片上血液浸透均匀的圆圈内以直径为3.2mm（约3l全血）打孔，然后按照规范进行DNA提取、RT-qPCR等实验操作（表I）WWo,22。实验室若配备自动打孔机、平板洗涤仪等可提高检测效率64Kl不同国家的TRE,国家样本量（个）IIfil片打孔直径（nun）DNA洗脱或提取方法PCRPCR设置控制基囱阳性对照瑞典25603.2一代DNA洗脱液RTPPCR多重RTpPCR:B-肌动蛋门TREC和KREC和B-肌动蛋白质粒英国50811.5一代DNA
22、洗脱液PCR-原位杂交TRECB-肌动蛋白校准品样品“法国50283.2用S2洗涤和洗脱RTPPCRTREC或RWPRNAseP质粒中国1063913.2一代DNA洗脱液RTPPCRTRECRNAhtP未报道西班牙51603.2一代DNA洗脱液RTPPCR多重RT-1PCR:B-肌动蛋白TREC和KREC和即肌动蛋白质粒土耳其1963.2未报道RTPPCR多重RT-73-74o各个国家和地区的筛查经验，证明了使用常规新生儿干血片进行基于TREC和（或）KREC筛查IEI的可行性和实用性。建议TREC和KREC联合筛查，以扩大可能识别的IEl范围，从而避免因诊断较晚或未明确诊断而导致的机会性感染
23、和频繁住院治疗。但仍有一定局限性，例如无法检测到基因突变变异影响T细胞和（或）B细胞受体重排后的发育阶段的部分IEIS。我国人口基数大，随着国家和社会对IEI的日渐重视，基层医师对IEl认知的不断提高，IEI的新生儿筛查将有良好的应用前景。IEI的新生儿筛查不仅改变了IEl的诊疗模式，让更多IEl患儿得到早期诊断和合理治疗，还能提供SCID相关疾病和抗体缺陷病等重要IEl的发病率、病死率、致残率和卫生经济学等关键数据，开展IEl新生儿筛查已成为当前全球新生儿疾病筛查的热点。本共识仅代表参与编写讨论专家的观点。共识发布后，按照共识方法学要求，将每年回顾相关推荐意见的证据变化，根据变化情况组织本领域专家对推荐意见进行相应修订，计划每35年对共识进行一次全面修订。
免费区 
