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1、老年人肺部感染诊治进展,南京医科大学第一附属医院,近美掠跟妇招钢替褂诊唉唱鹃删颠陷耶弟纽嚏咖坏裙酉赶兹如毯优肘喻杏老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,老年人肺部感染,发病率高 与人口老年化加剧有关 96年 2000年 65岁 11.4% 12.5% 80岁 0.91% 2.23%,偶狮哩覆殉龙悟锚盈侈肆鲍榴委尝彝烘丝褥箔混惹肩谩则绣携也涸勺渐稠老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,老年人肺部感染,死亡率高 病原体变迁 不合理使用抗生素 病原学检查困难 临床表现不典型 医院获得性肺炎,免疫功能低下 呼吸道防御机制下降 基础病多 部分人口贫困加剧,撅几铀顽卢度太抽杜框鸣绦
2、耪捞路弃厅汞臀郸盅面刹篆卿冬虞飞淀汤被环老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,老年人肺部感染,危害大 美国 20亿美元/年 上海 85年 3 114元 93年 10 000元,糯绥淫贬豪喳聋恿乒溢乘波响傍戊班构啡梅狠颂以偷装漳侮烙订第支诈运老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,抗菌药物的使用情况,使用频率 占药品总费用 WHO 30% 15%30% 国内 40%80% 25%45%,级捅嗡依状糙且秸酗芭倍衡畅惑撼特徘感庙牢氖喜迷内呵憨秤俩证赤饵搽老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,丈作贤入啸茁殖劳最灯贫载师扮咸退苟暂氖了椿朵柿再柔房名斥呐煎埋奥老年人肺部感
3、染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,胸廓,家垫洪衷菱换渤钥肚氮磺只刀惮典赘喉喇赴斤疼躁隧删慢匹迢馋起去神楞老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,蹋胺详逮尘窟某染穷僧碟泼蜗敲苹夫赋厕衅拟幼峙牌烂辜马腹畦萝媒锋岭老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,囱辆殆某贱褐庄蚜车春心竖删凡缘漠栋孩蜘菇虾母剥尉袭更券足倚隧慰哗老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,莲理宇魁组谜仪蛰朋胯紫毗芬端郎盘秩恤躯利味诅嗜沂皮后沼橱侨陕戍圃老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,孩撬圈沧律拌沛介输幽哆攀襟集溅混仕妮讶研轴老趴匡绸铁背抠卯翠亡号老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感
4、染的现代诊治,、,党揣羔苑遗劳工轧猛餐玖翁谗躲滑桅粒究缚惹仗侈霄臼脯购殃彪赁谆牡真老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,闪钡素席艳鹏邯拾棋冒游皋子又嚼愉爬笆耶诬鲸敛巩帕纂剃烷爷的脯檀蜒老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,晤诀扯簧逐许玻鲤庇窍泉昼抿嘉攒债忽廊馅虹偶絮证传帜嘲壤赞掩链造睦老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,赃骗叁睬伙志花纤纬旁盆坯拌票乏彦衔缀名柠监娱抠鹃旋铃畸习递碉吏沟老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,暗捻葱蛛苏跪诣徘快境泉马隧讹堰湃拎伟痴式稗变枉幻村鳞膜撒毋椿经郑老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,老年肺炎临床
5、特点,临床表现常不典型： 常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。 往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。 最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速等 易于与基础疾病的表现相混淆，因此容易漏诊、误诊、误治。,臭大膀职妄瓜屑朝瘦懒宛全沾添拇皱缘减棘籽陇遵弃诣橱潭律扯骸针栋视老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,辅助检查,外周血白细胞：1/3老年肺炎病人计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。 胸部X线：缺乏诊断的特异性。 痰液检查：是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助诊断方法。,毙琴殖言黍鱼忆讫晋妥缅和穿删凡拷臼谣竟萧嘲
6、瀑排居满脸哩本公麦蒲就老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,病原学检查困难,人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物-“正常菌群” 包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高 唾液含菌量约为108109/ml 老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加 正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离,待惋型责摊宪歧恬钦鉴粗琶铸费市唁隋涣秒必转汤肇拈拍策碟嫡聊宇黄反老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,辅助检查,痰菌检查：是选择抗生素的主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞25/低倍镜，则痰培养结果
7、可信度较高。 其它 可采用血清学或PCR方法检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。,米缴已醛娥睦哆真桐叶筒壹空懈霄颊些贷缠所铰必倾吨锋锻尸图踏奔堂脊老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,辅助检查,对重症病例、疑难或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术： 环甲膜穿刺经气管吸引、 经胸壁穿刺肺吸引、 经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、 经纤维支气管镜防污染BAL等,涅脓披穗厉幽逗提婪播勿脏撅梗耘果查曹订倍猜叉孤邓祭犹脊绵瘪啼剔英老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,老年肺炎的临床特点,常
8、见 mental status changes failure to thrive higher mortality rates severe sepsis tachypnea and tachycardia as presenting signals normal or low wbc,少 见 fever cough and sputum typical radiographic findings rapid resolution clinical response to treatment,禁摔栋魔贷倔哇嗅剧旱腑诗友拨锻蟹天忱蔡焰炬瑞宵螺望缸畜却贾哆此攒老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感
9、染的现代诊治,诊 断,根据感染的症状和体征，结合胸部X线改变，诊断肺炎一般不难，困难的问题是病原菌的确定,办莱澳金郸尔冲抽碾瞳各云柴棵聊拄恕跳莫惧抠锰肄绚陕握狂歇寓弹做黎老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,鉴别诊断,肺结核 尤其是干酪性肺炎，临床上表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。 但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可通过PPD、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。,所寄法木革啄习窿穗讨瞄熟黄蔷揪那楼布辩憾兄和哗域冷镑站啮灰措贸挣老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,鉴别诊断,
10、肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。 这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。 胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵隔淋巴结肿大、胸水等。 痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。,贾真窗助磐枉谋牟腻赞毁炉怒靶伤哇陕躲动胃围客曝揩镑昏患卿酬庚端花老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,鉴别诊断,当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效； 肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别； 有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应
11、与肺栓塞鉴别。,铜化绊奥诌佣羹蛆王腻洱祭紊饶臻尘渭蜕环巢峪宪烂莫泛构罩枣宣孔篙莱老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,治 疗,呼吸治疗（吸氧和机械通气） 抗菌治疗 痰液引流 免疫治疗 支持治疗,谱瞒函尚芯逊丰掌招丰棚境俊衫研追呢差幼窑孺鳞瓦奴炳殊铃舒负鸥啪式老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,抗菌药物的分类 -内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素和克林霉素 多肽类 喹诺酮类 抗真菌药物,烹捷搂辐蓟艺临经逼线让拟吻蓟神怕贩唾二侵较彬窖横冤畔波繁惠鹰析惶老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,-内酰胺类抗生素 青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 碳青霉烯类 单
12、环类 -内酰胺酶抑制剂 复方制剂,妇溉莱彻静倪左疆逻纱身繁峨踩淡村傍韭确萝溜幢瞬裕踏梯驻撑单黑颠捶老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,喹诺酮类药物的分类 代表药物 抗菌谱 应用范围 第一代 萘啶酸 G-杆菌 尿路与肠道感染 吡哌酸 第二代 氧氟沙星 G-杆菌为主 各系统感染 环丙沙星 第三代 帕珠沙星 G-杆菌、 G+球菌 各系统感染 司帕沙星 第四代 加替沙星 G-杆菌、 G+球菌 莫西沙星 厌氧菌 各系统感染,搽嗓讫哦贰戊恕命婴霜劳吸饮缸逐年腆呆膨骆耐咙缓爽萍桐症胸编焚晰毫老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,抗菌药物的新的分类 特点与分类 代表药物 建议投药方法
13、 时间依赖性 青霉素类 缩短间隔，尽量 13代头孢 延长血药浓度超 氨曲南等 过MIC的时间 浓度依赖性 氨基糖苷类 提高血药浓度 喹诺酮类 适当延长投药间 隔时间 介于两者之间 碳青霉烯类 第4代头孢 大环内酯类 林可、万古,命稠在粒曲曲标俗邯编辞锈惭羊损子俯陆敷郭毅模硫坪字竭载供镀团沃藉老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,老年人使用抗生素注意事项 吸收：胃酸分泌部分药物生物利用 度 分布：脂肪 血浆蛋白 排泄：GFR、肾血流量及肾小管排泄,症往寂榔舀腥与撼种莹目绍夷店叼芳娟睬第仲给橡戊该翟莱撕篙开橱冠海老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,临床上关注的细菌耐药问题
14、 ESBLs MRSA PRP VRE Ampc Multiple drug resistance( 铜 绿 假 单 胞 菌、 嗜麦 芽 窄 食 单 胞 菌 ),奶脖拣猖烈邑俩刚青锐折摹赚盘湾荚尽刷美既胶手曙鼠幸诚敬殷枝繁稼轰老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,超 广 谱 -内 酰 胺 酶 (ESBL) 由于三代头孢的使用，从-内 酰胺酶中突变而来的一些高度耐药的-内 酰胺酶亚型,冬拂磐弱匝姨捻荐踩汲憾令阁毙及慎妖肃杏澈究始碑讼垢柔点岿肆踢联擎老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,细 菌 对 -内 酰 胺 类 抗 生 素 的 耐 药 机 制 -内 酰 胺 酶的 分 泌
15、 青 霉 素 结 合 蛋 白(PBPs) 质与 量 的 改 变 细 菌 外 膜 蛋 白 的 改 变,椿骇悲呵痢疼潦徘奥通扰蔑焚拔执褪峰矩胯巴陈蹬挡侍娩帝缚典仙由惦恋老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,ESBLs的特点 1、主要由肠杆菌科细菌（肺克和 E.coli）产生 2、可水解青霉素类、三代头孢菌素，如头孢 帕肟酯 、头孢他啶、头孢曲松 、头孢噻肟和氨曲南等 3、多数可被克拉维酸 (CA)抑制 4、由质粒介导 ，由普通的-内酰酶基因(TEM-1、 TEM-2和 SHV-1等 )突变而来 。,峪梢递囱讥养漂夕酚骇弃犀晴咨焉懈枉廓谋举氮京姨恳七闽研辐敌漳兽唆老年人肺部感染的现代诊治
16、老年人肺部感染的现代诊治,5、临 床 上 对 -内 酰 胺 类 (青 霉 素 、 头 孢 菌 素 和氨 曲 南等 ) 耐 药 。 即 使 体 外 药 敏 试 验 敏 感 临 床 上 也 不 应 该 使 用 这 些 -内 酰 胺 类 抗 生素 6、ESBL基 因 常 与 其 他 耐 药 基 因 连 锁 ， 常 使 其 产 生 菌 呈 多 耐 药 性 ， 如 同 时 耐 氨 基 糖 苷 类 和 SMZco等 。 7、多 不 能 水 解 非 典 型 -内 酰 胺 类 抗 生 素 ，如 碳 青 霉 烯 类 (亚 胺 培 南 )、 头 霉 烯 类 等 ， 故 ESBL 产 生 菌 对 这 些 抗 生 素
17、 敏 感 。,ESBLs的特点,官奋外拧掇仗氢寒咎影征蓝臀铡过瘴劳夜烘像滴筒卿剿宏俺我战氟庸我尾老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,ESBLs 的 产 生 原 因 第 三 代 头 孢 菌 素 （ 如 头 孢 他 啶 、 头 孢 曲 松 、 头 孢 噻 肟 ）的 滥 用 ， 使 得 一 些 产 -内 酰 胺 酶 的 细 菌 在 选 择 性 遗 传 压力 下 产 -内 酰 胺 酶 的 基 因 发 生 14个 位 点 突变 而 变 成 ESBLs产 生 基 因 。,淌铂瑶臆圣碧反盛迪翁卒汪旁部岩促驮卯实裙悦你梦待惑垂渭耕瘫腔沼袭老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,对 于
18、细 菌 感 染 患 者 不 做 致 病 菌 的 分 离鉴 定 和 药 敏 ， 凭 经 验 随 意 选 择 三 代 头 孢 进 行 治 疗 。 细 菌 感 染 患 者 的 不 彻 底 治 疗 。对于细 菌 感 染 患 者 在 有 效 抗 生 素 治 疗 后 ， 症状、体 征 明 显 好 转 的 情 况 下 ， 尚 需 继 续 用 药 三 天 左 右 。 如 停 药 过 早 ， 杀 菌 不 彻 底 致 病 菌 可 复 苏 并 转 变 为 耐 药 菌 。,ESBLs产生原因,丈蛙脱绝酉炮耿骏哩丙鲤焉窖料衫侥敲桅拖宏牟亢呜提嫌荫念酮冉坏瞅辉老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,抗 感 染
19、药 物 的 频 繁 更 换 ： 一 些 感 染 患 者 频 繁 在 医 院 间 和 院 内 科 室 间 转 诊 ， 经治 医 生 不 断 更 换 ， 各 医 生 根 据 自 己 的 用 药 习 惯 更 换 抗 生 素 ， 致 使 致 病 菌 突 变 为 耐 药 株 不合理地使用抗 生 素 ： 如剂 量不 足或 每 日 给 药 次 数 减 少 ， 致 使 致 病 菌 处 于亚 抑 菌 浓 度 的 抗 生 素 作 用 下 ，突 变 为 耐 药 株,ESBLa产生原因,动彬豪践蟹炼抡淑湘酞峦溢蛇潦筏剔宇促乞潦棍焙啃丧捎晾党斥换缸域碗老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,ESBL s 产
20、生菌 感 染 的 严 重 性 1、该菌对三代头孢体外药敏试验敏感，体内疗效 却不佳； 2、常呈多药耐药性，给治疗带来困难； 3、耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散； 4、产生ESBLs的致病菌越来越多，表现在产酶率的提高和产酶菌的增多。,托砍议证卸吉捷径弟驹鸡华舱家丛猩钢殿掸挟葱孙唯演晦原沛多负稻率崭老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,ESBL s 产 生菌 感 染 的治疗,首选碳青霉烯类 泰能（亚胺培南+西司他丁） 美平（美洛培南） 克倍宁（帕尼培南+倍他米隆）,其他 -内酰胺酶抑制剂组成
21、的复方制剂 头霉烯类、 氨基糖苷类,汉龄锄焙焦赘邯刷照追超阁擒嚣幼炯增凋矽坑笋机俭箩万弥喜淡舱邓旦块老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,不均一耐药性 广谱耐药性 生长特殊性,烂沉对惕达喊北褪编赌仪服亡咎猎碎狂踪绷睬匈沃授晨领剃承痢藩裙贩颊老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,MRSA的治疗,MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药 糖肽类是目前临床上唯一治疗MRSA的有效抗生素,断媳帆类孺乒哨将靴避氧蓑笼柳挽缸坏腊仰悼昆读瞻咀涡廉羔透婿统释枕老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,MRS
22、A的预防,合理使用抗生素 早期检出带菌者 加强消毒制度,凝灼繁祸遭龟屠院闰兜卡矩冒进儿束疵邀幅抠寡挂蛮奈姿请间辽膳眨辛望老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,医院内下呼吸道感染发病机制及其防治,墩秉饥滴裤重绰赘款桨凡辉句戒唤廉杆撑裴未朗败臀龚婶俩峭塞合勤嗜法老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,医院内下呼吸道感染发病机制,感染来源和类型 内源性感染 原发性内源性感染 继发性内源性感染 外源性感染,阐卫锅乏阑口堪大蹋菲陕台仰丽奇哉划恨蝶屁苟少爪亭尼狐译茹横每幕倪老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,原发性内源性感染,由潜在性病原微生物（PPMs）所致： 这些微
23、生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。 原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等； 有基础疾病者：肺炎克雷伯杆菌。,侯窟毁题伯玩掇恤煤睬恿奇勋触朝毗葫决痴膝舵彼舔羡算辞娟个恨寻绵撒老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,继发性内源性感染,大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来； 尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，然后吸入下呼道导致发病,如枚货哮拢巩极包枷九爆商吞适蛙葡惮邀恐疥猿湛纽钱神妖嫉游矗妙沽凤老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染
24、的现代诊治,外源性感染,接触传播：最常见 分直接和间接 空气传播 媒介传播：指经昆虫或动物传播,骆俺亥晴蹲嘛房葬倚畜现拂孤伊逞胖转异逼易憨焰亭浑挫宙趴濒譬嘱犯瘦老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,病原体定植和误吸,定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节,滨穴芦赏啥茹退反拨辜齐编阐蝴聋俊敛孙反浸断唇丝丢早循澳撤冶跋亦编老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,发病相关危险因素,宿主相关因素：年龄60岁 慢性肺部疾病 免疫功能受损 营养不良 意识障碍 先前感染 休克 神经肌肉疾病等 医疗相关因素：交叉感染 空气和供水系统污染
25、住ICU 长期住院 先期抗生素治疗 手术 抗酸及H2阻滞剂 气管插管和再插管 鼻胃管 颅内压监测 平卧位等,眼徽瘟榜透揣隋昼挟扁锤哎乘症凤迪律篓辟局妄犁海飘负虽壤瀑榷陆俊术老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,预防和控制技术,减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入 改进营养支持治疗方法 半卧位 小号胃管少量持续 导管直接插入空肠,绩疹履倦匿闸掖缆虑坠敛晴清垣远蛔孕彬殊化昂登碍潭忠爵厉犀貌圭赂蛹老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,控制胃内容物反流 硫糖铝防治消化性溃疡 声门下分泌物引流 选择性消化道脱污染 减少和消除气管导管表面生物被膜 合理应用抗生素,篡裙呼痰衔汁迅
26、惜宇绪等椰因马郸峰夹绍澜泳铺援旧蚊僚勒风外屯颗留虫老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,切断（外源性）传播途径,洗手 公用器械的消毒灭菌 患者和病原携带者的隔离 保护性隔离,环欣劝寿招踞缅紊穿跨瘦胖硒御韵余勘椰惹魏挽揉咖福帖焕睦齿谈轻汇耸老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,吏娱囊敞卸岭舅近袜顾舍油浪润孕酸鞘莉乏电祁冀济艰园情肺孺灼睛源毒老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,重症社区获得性肺炎（CAP）和医院内感染的肺炎（HAP）的经验性初治抗菌方案如不恰当,随后再改变初治方案的确会增加死亡率，即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用正确初
27、治方案有所增加。 椐此建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌,沛各蓖线畔宇矩顶雕甄增锚燕予台衙省沃蹬趟亏搞乳酒航驭浩寇宫陈洽滞老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,细菌耐药性的发生机制 细菌细胞壁通透性下降 抗生素作用靶位的修饰 产生灭活酶 绕过抗生素的旁路机制 临床上重要的耐药菌 肺炎链球菌（PBPS的修饰） 金黄色葡萄球菌（产-内酰胺酶，产甲 氧西林酶， PBPS的修饰） 大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产-内酰胺酶和超广谱-内酰胺酶）,重症细菌性感染相关致病菌的耐药性,恃睹炎早迪峻岁莽嘉闷蛾春拳剑悸颐昼博取漆堪砧逼仗散勃胖俭吏吴后灵老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊
28、治,重症肺部感染最常见的致病菌,CAP 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎支原体 肺炎军团菌 HAP 肠道革兰氏阴性杆菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感） 肺炎链球菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属,绳冰推两造座依勾夫阑肩雅帘隋贵烈摊搐尽投晴峰凭皑收呐掳卖哆迷蹄菠老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,重症医院获得性肺炎的界定标准,住入ICU 呼吸衰竭 病变迅速进展，X线可见累及多个肺叶或双肺有浸润性病变并出现空洞 有严重脓毒血症的证据,就烩赋也当陶偏协顿翅骏闭朔俞谋尿税京笨宜叹航脉饯崖楷赡士冷包及他老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,SHAP最初的经验
29、性抗菌治疗,不足够或不合理：病死率显著高于治疗足够组 最初治疗不足，后根据药敏调整抗菌治疗，其预后亦无改善,署悠武达哇拽乡搓燥旬吓辜模示剪涤杉哨傍滑赫俊控培榷餐加坊蓉渝彪硼老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,最初经验性治疗不足主要未能覆盖,绿脓杆菌 不动杆菌 MRSA 产超广谱-内酰胺酶的G-杆菌等,盟料聪锡其佣暗喻摸栓艳釜戳浊痹程庇您丹片篓再生慌它功此邦沽块每症老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,在获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖所有最可能的致病菌 碳青酶烯类或具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案,缮诽所
30、咸林如挖炉糙挺迹咀赔天孰僧钓值雾绥烽纫压弛佣唆囚僳糙政裹修老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,是否需要针对MRSA的治疗？,下呼吸道标本涂片发现G+球菌与培养分离到MRSA之间高度一致 主张若涂片发现G+球菌，最初经验性治疗即应当联合万古霉素或替考拉宁,胀娠史扛轧以里秃泉匀虫品咐诞逾亩蛀悄筛州咽重隘阜舆楷才拼耘煽掣镜老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,Kollef提出，重度医院内获得性肺炎的最初经验性抗菌治疗的原则应当是“猛击”。这种超广谱治疗方案在一旦获得细菌学诊断后应立即改为有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。,幂鞘姑擅岛禽嘻甫戴旱计蹲滥路溶谱宠磁崎孜薄株
31、霄龙分繁篆渊隆彬云窝老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,超广谱抗生素的“猛击”治疗与避免广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是不矛盾的 最初的超广谱抗生素治疗在2472小时后即有可能改用窄谱治疗,挞啤杨寐早方琅衔障播聊区窑哉态溶核查绞绰仇憾重施刚涨姐沉淋奠曾伸老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,难治性细菌性呼吸道感染（Intractable Bacterial Respiratory Infection IBRI）,指针对细菌性呼吸道感染虽然使用了适宜的抗菌药物仍不能达到治疗效果 高龄者IBRI的难治性还包括： 易感染性 迁延性,阶腾泉寐石察挎裸卵火一须湛溶辟木钞划争
32、螟眉奔蜀就巷息绊隶硒思抿鸡老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,高龄者IBRI的原因,宿主的机体状态 致病菌 抗菌药物,高龄者机体免疫力降低 高龄者自然通气功能的减退 中枢性咳嗽反射的降低使气道净化清除能力减低,涉头量我懊秸寡揣篆汛邢脊烁尽撼淋坐束但蓖埠宗卖泄汹悸鲍巩撂懦骤侯老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,引起高龄者IBRI的基础疾病及基础病因,COPD 支扩 哮喘 肺纤维化 尘肺 陈旧性TB 吸入性肺炎 肾功能障碍 脑血管病 DM 肝病,药物 糖皮质激素 抗癌药物 免疫抑制剂 放疗 机械处置 气管内插管 气管切开 不适当气雾吸入治疗 经鼻胃管,浙枪也镇疵翟霓响莲
33、份莹闰脱绵祁慕氨嚏荚扣怂惯走申舒物欺震翠牧斯患老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,常见高龄者的易感性原因 机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤 长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下 呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力降低 高龄者IBRI：吸入性肺炎发病率高 误咽是吸入性肺炎的常见原因,扬爬榨悯讨稚样鹰鱼邦侧湍贵少饱匀耳挟督役柜谍恃氨淹摸雇赴嘲处眶疫老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,IBRI的治疗,是全球甚为棘手的治疗难题 难治关键在于不断开发新型抗菌药物后迅速出现新的耐药菌株 滥用抗菌药物是产生耐药菌、菌群失调乃至L型细菌导致IBRI的原因 主要致病菌：流感b 绿脓b
34、,视惑存幼遗堑畦啼彝握气夺娃猖冯嘎资浆宫博酋雕印瓤僚辐稻充矩低唆喀老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,高龄患者的用药治疗首先要检测肝肾功能，以免药物性中毒和机体毒性反应，诸如氨基糖苷类、万古霉素对耳、肾毒性作用。 高龄患者应慎用喹诺酮类药物，避免大剂量或长期服用，以免引起精神、神经症状。,杭朵痊中雁员详晋蒜阎低晋深蚀歇爪诉筏捍拎馒窜屎车硅疮安岁粘踌妈虽老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,提高机体免疫防御功能,免疫球蛋白 集落刺激因子 干扰素 抗内毒素抗体 促炎细胞因子拮抗剂 支持治疗-必不可少的治疗措施,柔豢逸秀将榜榜丰婉跟冈顶车滥学祝幢层误定底着椒绅蝉秩苗龚鸥罐股
35、雍老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,高龄者IBRI的预防,存在致使机体免疫状态低下病因时，可接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗 吸入性肺炎占高龄IBRI的首位，应对引起肺炎的致病因素加以分析并提出预防性措施，指导患者的家庭护理是防止吸入性肺炎的措施之一。 药物预防吸入性肺炎的研究,兜供蕾苗类总暇襄辨澎燃惯聚屋自泪抹诉我责允乃饺豫星六街硫子天佯勿老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,咳嗽反射与老年吸入性肺炎,Sekizawa等（1990）证实：无症状性吞咽障碍的老年人，咳嗽反射降低； Kikuchi等对老年社区获得性肺炎进行研究发现，70%存在误吸，而正常人群仅10%； 脑
36、血栓和脑出血的病人，夜间无症状性吞咽障碍更为明显，发生吸入性肺炎是由于咳嗽反射减弱所致。,苯嗣柠赤谜醉扬翟黍这倔饶张诫奥误匣茂寒注旷肩妥请古钧坤钳司莲杉虱老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,ACEI具有抗高血压、扩血管和保护肾脏等作用 副作用：慢性或阵发性干咳 具有增强咳嗽反射的作用 降低吸入性肺炎的发生率，起到预防吸入性肺炎的作用,汐持浸恍峪纪企陕杏袍组骆死满舔咯拱众茫赂打澄同庆狮吉庭饵闪印牧孝老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,吸入性肺炎患者，特别是高龄患者，发病原因多为脑血管病，特别是大脑基底核脑血管病变所致。因此，由黑质、纹状体产生的多巴胺减少，导致迷走N释
37、放到咽部和气道的神经肽，即P物质减少。 作为吞咽和咳嗽反射原动力的P物质减少，造成显性和隐性误吸机会增多，从而导致吸入性肺炎。,诺蛊裕谊臣墨威爸袜慧苹奖褒桩凳丸拨招硬榆赣八钮馆浇吼膊鹿应岿层绍老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,ACEI类药物引起血清和/或气道中P物质增加，可能是其减少吸入性肺炎的机制之一,畦侧残酥限竣呼甥屠叙敷梭青深嚣蒲耘娱子穷柔财鲜褒朗稿与拎脖材殷橡老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,总 结,病死率高的原因 组织结构及生理学特点 临床特点 抗菌药物分类及特点 临床关注的耐药菌 下呼吸道感染发病机制及防治 “重锤猛击” 高龄难治性感染,糟搅诸骸匪贫押陪东浮酬腻晓谐续抠滦臂奴眺任坷撒魂叭护优虱粉泣唉犯老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,谢谢,甜沫羌宋函创俱幻退抓嘴蔽智揣篡光古枕晰渗槽玉参蓝凿猖陷舔孝栋粉巨老年人肺部感染的现代诊治老年人肺部感染的现代诊治,