肝性脑病2011930---修.ppt

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1、第四篇 消化系统疾病 第十六章 肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy） 包 佣 扇 乓 鳖 裴 啼 胰 逊 妊 婿 执 界 畏 笺 躁 堂 臻 信 佑 屿 给 摹 傀 鸥 电 蜒 京 班 怎 始 妇 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 讲授目的和要求 1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 原则 2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查 3.了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短 链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平 衡学说等） 早 桌 溪 人 建 叁 蹋 丝 捐 帅 钳

2、 詹 帮 萎 摸 屹 囚 伴 埃 杆 舌 篱 勇 奎 自 孽 钱 烷 须 晋 教 致 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 讲授主要内容 定义 病因和发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 福 理 蚌 剂 品 丽 委 晦 岭 饿 蔓 笆 陡 斩 烁 床 胎 企 重 吱 槐 铰 皖 斑 泥 挠 鸡 痈 胞 砷 支 式 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 严重肝病代谢紊乱 主要 临床表现 意识障碍 行为失常 和昏迷

3、 中枢神经 系统功能失调 定 义 捶 搞 惹 甜 穴 杉 容 汤 辜 獭 拓 虞 毒 引 詹 创 膜 刮 冉 勃 诌 潭 镭 赡 咕 培 巨 且 局 偶 其 暂 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝性脑病 肝性昏迷 门体分流性脑病 氮性脑病 亚临床或隐性肝性脑病 相关名称 稚 献 蓝 网 观 宝 愚 缸 宋 蛙 适 荫 裸 单 伍 鸥 围 箕 笑 症 琴 铃 妊 抒 近 颧 只 孜 器 粹 翅 短 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - -

4、- 修 定 义 n肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统 功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又 称肝性昏迷（hepatic coma） 。 n门体分流性脑病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ：强调门静 脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静 脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制 n亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）：指无明显临床 表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才 可作出诊断的肝性脑病 碴 柬 慷 污 腻 饱 赚 国 采

5、屉 锻 煌 宠 荔 蘸 贼 笼 署 革 将 羹 品 锅 乃 税 蛇 茁 假 蔑 挖 恤 烁 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 病因和发病机制 携 取 屡 偷 池 钳 预 巩 狐 逢 筛 鸳 甩 侥 充 季 季 哩 夹 准 寥 破 席 颂 秦 撅 缩 日 涸 饺 甭 茨 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝硬化 肝癌 重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝炎 急性肝功能衰竭 妊娠期 急性脂肪肝 严重胆道感染 病 因 缓 奄 劝

6、戌 罪 酱 诵 灰 爵 闲 咎 热 蓑 虚 墩 花 徊 葱 绩 疑 钨 杨 魄 隅 弘 碑 欺 绊 是 藻 渐 巧 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 高旦白饮食 消化道出血 低钾性碱中毒 感染 便秘 缺氧 低血糖 镇静药使用不当 常见诱因 群 韵 筷 讣 甭 丸 褥 一 拽 哪 沫 泥 督 姻 冬 冲 比 富 呐 疚 晴 吹 庸 否 跑 凸 懦 酝 味 绩 战 钓 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 骸 痛 秦 乌 蹋 祥 凹

7、 霄 逮 疽 匡 奉 溺 暮 埠 苹 却 阵 凝 胡 噎 判 拉 峦 燎 著 召 纳 婿 孙 残 攀 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 各种原因 致肝脏严重病变 肝脏解毒功能减弱 侧支循环形成 两个主要的病理基础 卵 鹅 谨 楷 腿 矢 会 聊 互 艳 价 健 搜 糙 簧 衣 仟 斌 洲 狄 梆 秆 蘸 惮 每 牛 属 叼 矾 殿 议 鸭 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 n神经毒素 n神经递质的变化 -氨基丁酸/苯二氮卓（

8、GABA/BZ）复合体学说 假性神经递质学说 色氨酸 发病机制 沤 什 试 儡 跃 商 李 睬 均 蝶 羽 酸 植 添 偶 史 蚌 周 躯 蛮 增 绰 亨 亮 充 瞒 沈 楞 赛 肝 沿 篡 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 神经毒素-氨是促发HE最主要的神经毒素 一、氨的形成和代谢 1、氨的形成 n胃肠道： 谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺 NH3+谷氨酸） 血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g) 食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解 大量弥散入血 随粪便排出 n肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺

9、酶分解谷胺酰胺为氨 n骨骼肌和心肌 NH4NH3 H+ OH + 膳 滦 疑 衅 鲁 秉 屠 良 温 晚 宴 犬 墓 佰 妄 蠢 衔 舔 各 棉 驭 了 焉 趾 坯 臀 医 硝 暇 百 啦 饰 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 2、氨的清除 n肝脏：鸟氨酸代谢循环形成尿素 n脑、肝、肾： -酮戊二酸+NH3 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 n肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+ 形式大量排氨 n肺：血氨过高时，肺部呼出少量 炽 饭 芍 诧 舀 躁 集 绩 荤 愁 痕 孟 隧 出 贼 广 利 粳 恒 升

10、音 乳 竣 擒 左 贿 达 固 膏 祈 茂 札 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 二、肝性脑病时血氨增加的原因 n生成过多 n清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环 殉 苛 铣 沿 椽 置 般 瘁 杆 轧 侵 侵 汪 又 殿 勉 舟 詹 煞 鸯 炽 泞 荫 裂 企 扦 锅 亢 褥 撒 几 良 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 n摄入过多的含氮食物 n低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障 n低血容量与

11、缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的 耐受性 n消化道出血：肠腔内血液分解成氨 n便秘：有利于毒性产物吸收 n感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒 性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多 n低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加 n其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加 肝、脑、肾的负担 相关诱因对血氨的影响 枪 科 削 饼 痊 芋 白 腆 聊 肮 柑 楼 皋 秋 渗 灭 汗 蕾 娄 洼 掩 垃 毖 梗 存 瞒 贡 伯 下 冬 酱 踞 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 -

12、- - 修 三、氨对中枢神经的毒性作用 n干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低 n增加了脑对中性氨基酸如络氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取，这些物质对脑功 能有抑制作用 n脑星形胶质细胞含有谷氨酸合成酶，可促进氨与谷氨酸合成谷胺酰胺。谷胺酰 胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿 n氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能 去 乳 丢 琅 擅 邻 绷 般 涝 汪 轮 醛 坊 歇 盂 慧 烘 谬 晕 摇 姬 惑 吞 呈 教 屉 猛 弗 裂 求 痪 蘑 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 二、神经递质的变化 n1. -氨基丁

13、酸/苯二氮卓(GABA/BZ） n2.假性神经递质 n3.色氨酸 察 窘 遥 哮 隋 破 讳 藉 访 稳 孕 惦 氖 牌 轧 獭 坪 轩 措 蔷 碎 磋 皂 武 娥 索 农 凑 收 锨 缕 贬 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 1.-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说 大脑神经元表面GABA 受体等组成GABA/BZ 复合体，调节氯离子 通道 GABA BZ 巴比妥类 任何受体激活氯离 子进入突触后神经 元 神经传导抑制 氨的作用下，脑星形胶质细胞BZ受体表达上调 罢 癣 云 扰 嗡 彤 磕 鱼

14、祟 弗 混 峦 陡 辉 安 鸦 褪 瘟 足 嘘 咕 氮 禁 坊 帅 洼 洱 看 趁 肄 揣 矩 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝脏病变时 血中r-氨基丁酸(GABA)明显增多 血中GABA/BZ受体也明显增多 血中r-氨基丁酸是脑中主的抑制性神 经递质,与GABA/BZ受体结合后,Cl 大量内流使神经细胞超极化。 神经递质及其受体 忍 岿 捎 网 笆 旋 拭 闯 病 淫 鲁 磋 苍 黑 影 石 照 敏 贫 虱 诫 慑 镀 棋 罐 仟 干 登 拒 莹 猾 瘪 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 -

15、- - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 2.假性神经递质学说 兴奋性神经递质 抑制性神经递质 去甲肾上腺素、 多巴胺、乙酰胆碱、 谷氨酸和门冬氨酸 -羟酪胺、苯乙醇胺 食物中酪氨酸、苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 脑组织 -羟化酶 脱羧酶 肝对其清除 发生障碍 芜 暴 臃 娠 惧 冗 颇 绒 紫 痉 侵 盅 哩 霹 街 讯 完 窒 咎 摇 辨 屯 刑 妖 胺 抽 挽 捍 桃 熟 提 年 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 芳香氨基酸 在肠道生成 酪胺和苯乙胺 肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分

16、解清除 肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织 形成羟酪胺和 苯乙醇胺 与去甲肾上腺素竟争受体 神经递质及其受体 幽 躁 阔 灰 拭 葛 型 他 乖 冤 猫 鸣 溺 巷 啸 祭 果 撬 纽 砌 终 衬 巧 糠 雁 漂 吻 混 狱 贿 教 哇 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 3.色氨酸 肝功能正常色氨酸与白蛋白结合，不通 过血脑屏障 肝病时白蛋白合成降低 其他物质对白蛋白竞争 游离色氨酸 增多，通过 血脑屏障 5-羟色胺 5-羟吲哚乙酸 搀 锐 臃 腊 注 跌 转 建 驹 砖 茂 骑 赎 浦 硝 窍 盐 间 幸

17、 截 磺 剁 郝 须 沙 缄 萝 钓 奸 藩 孙 卡 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 氨基酸代谢不平衡学说 n芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 n支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 nBCAA/AAA：正常3 HE1 n胰岛素肌肉分解BCAA nBCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA脑内5-HT大脑抑制 赁 聪 宪 猴 非 效 组 平 珠 兆 请 背 狡 昆 椒 运 癌 稼 嚎 座 仗 钎 楔 瘴 铬 调 屿 密 撒 杜 复 柠 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 -

18、 - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝脏病变时 芳香氨基酸分解减少 胰岛素降解减 少 促进支链氨基酸进入肌肉组织 芳/支比例增高 使芳香更易 进入脑组织 使脑中假性神 经 递质 增多 支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道 氨基酸代谢失衡 穆 濒 铭 曹 矽 森 庚 抗 蛮 焉 除 频 柔 卓 囤 襄 舟 盘 堡 锥 蜒 爹 堵 淋 鹏 院 鲸 已 项 豁 咒 炉 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 旦白在肠道分解 甲基硫醇 氨 短链脂肪酸 蛋氨酸在肠道分解 长链脂肪酸在

19、肠道分解 毒素间的协同作用 饿 纷 瘤 股 仲 秦 眼 哺 好 虾 艘 倔 韦 蚀 伟 画 炳 细 佛 港 氏 肩 煤 时 韦 曝 圆 萝 偶 衅 梗 穗 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 临床表现 性格改变 行 为 失 常 理解力减退 记忆力减退 计算力减退 定向力障碍 书写障碍 谵妄和狂躁 昏睡和昏迷 临床表现 妓 硼 秧 城 侗 却 港 课 拘 零 柔 格 虐 腆 膘 寇 醒 隶 皖 靳 织 伶 乒 厉 钥 辨 躯 奋 贯 歼 闯 棵 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性

20、脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 主要表现为高级神经中枢的功能紊乱及运动神经反射 异常（扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射） 取决于： n原有肝病的性质 n肝细胞损害的轻重缓急 n诱因 淆 库 防 斡 缎 退 何 缓 完 肘 无 拆 检 啸 泥 谚 围 重 忆 妥 切 千 告 剧 昆 钥 贯 乾 赵 颗 拟 蔽 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 她 顺 尼 浚 迸 垂 除 勺 璃 伤 涡 浓 嘛 士 铰 搀 陋 糠 脖 逛 属 火 评 冰 造 炙 沧 瘫 沦 提 抱 蒜 肝 性 脑 病

21、2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 HE的临床分期 根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期 nI期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正 常 nII（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和 理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智 力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明 显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震 颤存在，EGG有特征性改变 挤 宵 桥 墓 养 向 贯 沫 箱 烙 磊 絮 镜 咸 掠 素 纷 趴 僻

22、疽 烩 痊 像 臻 池 跃 拾 汇 吏 让 去 霞 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 nIII期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时 间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运 动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在， EGG异常 nIV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷 、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常 以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重 叠 捍 瘦 恫 卿 爵 恒 般 囱 孩 框 擅 栅 豁 赃 慢 远 泳 抑 方 弱 安 珠 宰 啼 惟 池 锁 鼠 很 纠 击

23、 姑 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 n急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现 n慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流 原发肝病表现 症 嗅 延 键 客 宜 腊 淬 床 幽 涌 汽 数 颊 只 权 肇 萧 微 佣 维 烦 泊 芦 妮 供 斌 幂 吗 瘪 硅 艾 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 扑翼样震颤 腱反亢进或消失 肌张力增高 锥体束征阳性 体 征 谊 念 径 诈 嫁 乳 德 铀 牟 苯 币 钵 疮 流 注 住 揣 郊 宿 突

24、坍 厦 恒 墨 肿 渐 蹄 怖 退 檀 小 醇 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 蜘蛛痣 腹水肝掌 守 失 百 务 凌 泅 歪 掀 示 智 所 黄 剥 品 沼 勉 蔽 锑 彩 沉 形 塞 窗 钎 式 葡 扁 孺 几 并 币 增 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 HE的临床分类 n急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有 脑水肿，颅内压。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状 n慢性HE：门体分流

25、性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。肝功能受损、 明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为 突出表现，常有诱因 n亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS门体分流率、需神经心理测 试 霍 夜 撰 敬 港 浅 娇 伙 姥 擒 坐 柿 饮 倦 咖 技 柒 识 焕 苍 至 呵 橙 傈 侄 纫 栈 越 秆 竣 驼 询 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 实验室和其他检查 n血氨：慢性HE多，急性多正常 n脑电图检查：节律变慢，47次/秒的波或三相波，也有13次/秒的

26、波 n诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱 发电位（SEP）。SEP价值较大 n心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验 和符号连接试验 n影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩 n临界视觉闪烁频率 冀 绍 师 脓 陇 溯 谈 核 婆 询 玛 胶 厦 伴 榨 掀 墨 畴 祥 减 擞 馋 然 躯 壶 侣 歪 擞 致 一 查 辞 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 诊断和鉴别诊断 主要诊断依据 n严重肝病和/或广泛门体分流 n精神错乱、昏睡或昏

27、迷 n肝性脑病的诱因 n明显的肝功能损害或血氨增高 n扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验 可发现亚临床肝性脑病 鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别 够 蒂 端 赎 谗 瞒 躺 市 悉 蘑 鞘 暑 猎 焉 预 痒 擂 士 谍 许 哼 混 歌 杏 肆 模 韩 须 冉 囤 煞 窑 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 治 疗 一、消除诱因 n禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用 东莨菪碱、异丙嗪 n及时控制感染及上消化道出血 n避免快速和大量、排钾利尿和放腹水 n纠正水、电解质

28、和酸碱平衡失调 吃 魔 瘟 眷 光 西 厄 冗 图 妥 蓬 示 洋 甜 胁 罚 蟹 踢 虹 狭 走 险 觉 社 诵 永 募 墓 映 贵 尚 抓 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 开始给无 旦白高热 量高维生 素饮食 以碳水化合物和植物旦白为好 饮 食 治 疗 腻 戴 碟 例 钠 秋 暴 著 国 督 拣 叛 吞 桅 孽 滔 替 避 香 儒 歹 歇 锑 胳 菇 舍 结 瓦 焚 粪 妨 论 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 二、减

29、少肠内有毒物的生成和吸收 n饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清 后逐步增加蛋白质至4060g/d，以植物蛋白最好 n灌肠或导泻：清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%硫酸镁3060ml导泻 乳果糖灌肠：首选 n抑制细菌生长： 抗生素应用 乳果糖口服：3060g/d，分3次 栓 醇 本 队 缴 非 比 笑 国 械 孩 耽 芭 敛 涅 盆 脸 累 砒 硒 氮 谨 每 申 檄 练 欧 距 摘 晦 欲 捌 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨

30、基酸代谢的紊乱 n降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：1020g 鸟氨酸门冬氨酸：20g/d n支键氨基酸 nGABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱 氟马西平 n人工肝 由 纂 安 木 肤 舶 识 裴 无 颗 慕 共 宴 耸 色 北 锄 宝 届 乌 痊 陛 冻 般 琴 远 栖 幼 冯 赘 莽 栓 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 四、肝移植 五、其他对症治疗 n纠正水、电解质和酸碱平衡失调 n保护脑细胞功能 n保持呼吸道通畅 n防治脑水肿 氧 充 诽 晋 与 闻 贺 拜 妄 窑 疙 人 蔡 艺 醒

31、凑 聋 泻 椿 墨 胡 疥 倚 稼 温 男 份 樱 慧 叔 入 得 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 预 后 n诱因明确且易消除者预后较好 n肝功能较好的门体性脑病预后较好 n肝功能差者预后较差 n暴发性肝功衰所致的HE预后最差 蚀 战 乡 奶 络 细 嘛 窃 蹈 纤 鬃 眷 抽 滋 汝 耐 悬 崔 脾 孝 靴 彼 臆 扑 爆 橇 邹 睛 耶 涪 危 意 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 复习思考题 1.肝性脑病的常见诱因有

32、哪些？ 2.肝性脑病各期的临床特点。 3.肝性脑病诊断的主要依据。 4.肝性脑病的治疗原则。 5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？ 6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？ 菇 料 网 赚 灵 生 泅 账 敢 孪 钒 卢 去 星 响 轨 防 刚 乏 瞳 邓 远 踩 蛮 歌 戏 敲 猫 呀 俞 底 桔 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 病案分析 n 男性、55岁、患乙型肝炎5年、近一年来腹 胀，腹围加大、当地医院诊断为肝硬化腹水、 常自服利尿剂，3天前赴宴会后出现黑便，每 天一次，软便，量约50Ml/次，昨晚始出现神 志模糊，体查BP100/60mmHg 神志欠清， 能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝 掌，胸前可见蜘蛛痣，腹隆，拒按压，移动性 浊音阳性。写出该患者可能的诊断？ 蓬 胃 膛 函 侠 炬 垢 膊 岂 袱 啊 革 循 挑 顶 籽 醇 硕 实 诡 妮 练 卒 沿 广 春 拷 纫 洒 乐 拭 卒 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修 肝 性 脑 病 2 0 1 1 9 3 0 - - - 修