综合医疗机构结核病发病高危人群的预防性治疗专家共识.docx

1、综合医疗机构结核病发病高危人群的预防性治疗专家共识摘要针对发病高风险的结核潜伏感染者开展结核病预防性治疗，是实现终结结核病流行全球战略目标的重要手段。作为结核病高负担国家,我国既往的结核病防治更多侧重患者的主动发现和规范治疗，尚未系统开展预防性治疗工作。综合医疗结构所涉及的结核病发病高危人群类型多、情况复杂，开展结核病预防性治疗及其管理难度较大。为推动综合医疗机构结核病预防性治疗工作的实施，中华医学会呼吸病学分会和国家呼吸医学中心牵头组织相关专家，针对综合医疗机构结核病发病高危人群预防性治疗对象的界定、治疗时机、治疗方案等临床问题，在循证医学基础上形成19条具有指导性的专家推荐意见，供综合医疗

2、机构的医务工作者在临床工作中参考和实践。结核病(tuberculosis)是严重威胁人类健康的全球重大公共卫生问题1。感染结核分枝杆菌(MyCObaCteriUmtUberCUIOsis,MTB)后，少数免疫功能低下者可能在感染早期发病，但大多数感染者都会进入长期的结核潜伏感染(latenttuberculosisinfection,LTBI)状态。全球近四分之一人口是LTBl者，其中有5%10%可能会在一生中发生活动性结核病，因此LTBI人群是一个庞大的潜在“患者库”。针对LTBI者中结核病发病的高风险者开展结核病预防性治疗(tuberculosispreventivetreatment,T

3、PT)可使发病风险下降60%90%,TPT是保护高危个体、降低结核病发病率的重要手段。我国是结核病和LTBl高负担国家之一。中国结核病预防控制工作技术规范(2020版)将TPT列为结核病控制工作的重要内容，综合医疗机构在TPT的推广实施工作中发挥重要作用。2023年出版的中国结核病预防性治疗指南进一步明确，综合医疗机构应对人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)感染者及艾滋病(acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS)患者、活动性肺结核患者的密切接触者、使用抗肿瘤坏死因子(Tumornecrosisfactor-a,TN

4、F-a)拮抗剂的患者、长期接受透析治疗的患者、拟接受器官移植或骨髓移植的患者、矽肺患者以及长期应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂的患者等开展LTBl检测和预防性治疗。但目前我国综合医疗机构的医护人员对结核病发病高危人群的认知还有待提升，对TPT相关知识与技能的掌握存在不足。为推动综合医疗机构TPT工作的实施，有必要在循证的基础上形成更具指导性和可行性的专家意见和共识，以供综合医疗机构的医务工作者在临床实践中借鉴与参考。共识制订方法学一、目的围绕TPT工作，深化结核病发病高危人群所涉及的学科与结核病学科的协作和技术共享，构建完善的跨学科会诊体系，以推动综合医疗机构全面参与结核病发病高危人群的TPT工

5、作，提升综合医疗机构在LTBl与结核病鉴别诊断、结核病发病高危人群管理、TPT实循证依据与共识一、综合医疗机构TPT目标人群的界定综合医疗机构TPT目标人群的界定主要是在循证的基础上重点考虑该人群LTBl的发病风险以及TPT在该人群是否有确实的保护效果。1.HIV感染者/AIDS患者:HIV感染者发生结核病的风险是HIV阴性人群的20倍以上2,7-1。在结核菌素皮肤试验(TUberCUlinskintest,TST)检测阳性的HIV感染者/AIDS患者中开展TPT可使结核病发病风险下降64%o即使不进行MTB感染检测，TPT仍可使HIV感染者/AIDS患者的结核病发病风险下降33%W-I叫2.

6、使用TNF-拮抗剂治疗者：使用TNF-拮抗剂治疗者发生结核病的风险可能升高3-4倍口6，。应用TNF-a拮抗剂治疗后的3个月内是结核病发病的高峰期,在患者接受TNF-a拮抗剂治疗之前进行TPT可有效预防结核病的发生网。3 .长期接受血液/腹膜透析治疗的患者：接受血液/腹膜透析治疗的患者发生结核病的风险可能升高3倍以上口叫其中LTBl者发生结核病风险更高，TPT可使结核病发生风险下降60%12。-2久4 .拟接受器官移植或骨髓移植者：接受器官移植或骨髓移植者发生结核病的风险是普通人群的20-74倍23,24。一项针对肾移植受体开展的Meta分析显示，TPT可使结核病发病风险下降65%12叫5.矽

7、肺患者：矽肺患者发生结核病的风险是健康人群的2.8-39倍N?%矽肺合并结核病时患者死亡风险升高3倍bl。我国的一项随机对照干预研究显示，TPT可使矽肺患者结核病发病风险下降90%o6 .长期应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者：长期使用糖皮质激素的患者发生结核病的风险升高560倍口7.2叫长期应用其他免疫抑制剂也是发生结核病的危险因素，研究显示在未使用TNF-拮抗剂的结缔组织病患者中，长期使用单一其他免疫抑制剂者发生结核病的风险是未使用者的1.24倍3。-3式在长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者中开展TPT可显著降低结核病发病风险，保护效果介于50%100%1291o7 .接受辅助生殖的不孕不

8、育女性：妊娠期母体免疫环境发生的复杂变化（如妊娠期间激素水平波动）可能促进LTBl向结核病进展,辅助生殖技术也因此可能增加LTBl进展为活动性结核病的风险134】。另外，当生殖器样本中MTB核酸检测阳性但组织病理学和宫腔镜或腹腔镜下没有生殖系统结核病的临床表现时一，被定义为生殖器潜伏结核，也是LTBl的一种类型135-3久生殖器潜伏结核可能引起输卵管堵塞和子宫内膜容受性改变导致女性不孕。因此，针对拟接受辅助生殖的不孕不育女性开展LTBI检测和TPT,可能降低LTBI孕产妇的结核病发病风险，还可能改善生殖器潜伏结核患者的辅助生殖妊娠结局13%自然受孕率也相应升高3叫但是目前在国际上仍缺少相关高质

9、量的研究证据。【推荐意见1】在临床综合评估的基础上，推荐开展LTBl检测和TPT的综合医疗机构患者包括：HIV感染者/AIDS患者（IB）、使用TNF-拮抗剂治疗者(IC),长期接受血液/腹膜透析治疗的患者(ID)、拟接受器官移植或骨髓移植者(IC),矽肺患者(ID)、长期应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者(ID)、接受辅助生殖的不孕不育女性(2D)等。二、LTBl的诊断LTBI是指人感染MTB并且能够产生持续的免疫应答但没有活动性结核病临床表现的一种持续性感染状态。目前针对LTBl缺乏病原学诊断金标准，临床上主要是利用TST、结核分枝杆菌特异抗原皮肤试验(MyCObaeteriUmtuberc

10、ulosisantigen-basedskintest,TBST)或干扰素释放试验(Interferon-gammareleaseassay,IGRA)检测MTB抗原刺激机体产生的细胞免疫反应来诊断MTB感染状态，排除活动性结核病后的感染阳性诊断为LTBId叫排除全身各系统的活动性结核病是将MTB感染者界定为LTBl者的关键前提。错误的将活动性结核病患者作为LTBl者进行TPT不仅会延误结核病的诊治和管理，还可能因治疗不充分增加耐药发生的风险。活动性结核病的排除需要在可疑症状筛查、影像学检查、MTB病原学检查、支气管镜检查及病理学检查的基础上开展临床综合评估。TST、TBST和IGRA均可用于

11、MTB感染的检测。TST应用历史较长，操作简便，检测成本较低，但是其特异性受卡介苗接种、环境非结核分枝杆菌感染等因素的影响，因此在进行结果解读时应结合检测对象皮肤反应的强度、MTB暴露史、基础疾病史、卡介苗接种史等进行综合判断。IGRA和TBST采用了MTB特异性抗原，与卡介苗菌株和大多数环境非结核分枝杆菌不存在交叉免疫反应，因此特异性较好。IGRA作为体外检测需要实验室技术平台的支撑，TBST作为新上市技术需要在不同人群广泛开展应用性评价以进一步指导推广和应用。2022年发表的综合医院结核分枝杆菌感染实验室检查共识为不同感染检测技术在综合医疗机构的应用提供了具体的指导意见口叫【推荐意见2针对

12、综合医疗机构结核病发病高危人群选择适宜的诊断技术开展MTB感染检测，排除活动性结核病后，在临床综合评估的基础上对LTBI者开展TPT(ID)o三、适宜综合医疗机构TPT目标人群的预防性治疗方案针对未知耐药风险的TPT目标人群，世界卫生组织和我国指南推荐的预防性治疗方案共计5种，包括6个月或9个月单用异烟脱(Isoniazid,H)方案(6H、9H)、4个月单用利福平(Rifampicin,R)方案(4R)、3个月异烟朋和利福平联合用药方案(3HR)、3个月异烟朋和利福喷丁(Rifapentine,P)联合用药方案(3HP),以及1个月异烟脱和利福喷丁联合用药方案(IHP)o世界卫生组织指南强推

13、荐6H、9H、3HR、3HP作为TPT方案，有条件推荐将IHP及4R作为替代方案。与世界卫生组织指南所推荐方案不同的是，我国指南在循证的基础上将3HP方案(异烟脱和利福喷丁联合用药，每周一次，每次最大剂量均为90Omg)调整为3H2P2方案(异烟朋和利福喷丁联合用药，每周两次，每次最大剂量均为60Omg)。另外，由于缺乏在我国人群中的安全性和有效性数据，我国指南暂不推荐IHP方案，方案的具体信息见表2。针对存在耐药风险的TPT目标人群，如与耐药结核病患者有过密切接触史的LTBl者，需要在综合评估的基础上充分考虑指示病例的耐药特征给予个体化的治疗方案（基于氟喳诺酮或其他二线药物）。针对此类人群的

14、TPT方案不在本共识探讨的范围内。表2结核病预防性治疗推荐方案方案疗程（月）用药频次药物用药剂量每次剂量最大剂量6H6每天1次H10岁:5mg/kg；10岁:5mg/kg；10岁:10(715)mg/kg300mg4R4每天1次R10岁:10mg/kg；10岁:15(1020)mg/kg600mg3HR3每天1次H10岁:5mg/kg；10岁:10(7-15)mg/kg300mgR10岁:10mg/kg；14岁：900mg900mg3H2P23每周2次H514岁:1015mg/kg14岁：14岁：50kg450mg50kg600mg600mg四、TPT用药的禁忌证异烟脱通过抑制MTB分枝菌酸的

15、合成而具有高度的抗菌活性，其可进入巨噬细胞，迅速杀死生长旺盛期的MTB,抑制相对静止的MTB,被称为全效杀菌剂。服药后在脑脊液、胸腔积液、唾液及乳液中浓度较高，哺乳期间如用药则宜停止哺乳。药物主要经肝脏代谢,最终经肾脏代谢排出体外，具有一定药物性肝损伤风险。对本药过敏者、肝功能严重不全者、精神病患者和癫痫患者禁用。利福平杀菌活性与异烟朋相似，但作用机制不同，其通过与RNA聚合酶结合抑制MTB的RNA合成，实现杀菌及灭菌作用。服药后在肝脏、胆囊、肾、双肺浓度较高，药品经肝胆代谢后通过肠道及肾脏排出体外，具有一定的肝肾毒性142）。利福喷丁作用机制与利福平相同，抗菌活性与利福平相仿。利福喷丁是长效

16、抗结核病药物，同剂量利福喷丁每周用药1次可获得利福平每周用药6次相似疗效，进一步降低了服药频次t43441o对利福霉素类抗菌药过敏者、肝功能严重不全者、胆道阻塞者及孕龄小于3个月的孕妇禁用口5-46。异烟朋和利福霉素类具有协同杀菌作用，与单药方案相比，取得相似疗效所需治疗时间显著缩短，且依从性和完成率较高，但两种药物联合使用可能增加药物性肝损伤的风险，需及时监测表3结核病预防性治疗（TPT）用药的禁忌证TPT用药禁忌证异烟朋对本药过敏者、肝功能严重不全者、精神病患者和癫痫患者禁用。利福霉素类抗菌药（利福平、利福喷丁）对利福霉素类抗菌药过敏者、肝功能严重不全者、胆道阻塞者及孕龄小于3个月的孕妇禁

17、用。五、TPT在不同目标人群中的应用LHIV感染者/AIDS患者：针对HIV感染者/AIDS患者，无论其免疫水平如何、是否启动了抗逆转录病毒治疗（AntiretrOViraltherapy,ART）,均建议给予TPT。原则上所有推荐方案均可用于HIV感染者/AIDS患者117,48。研究显示，在HIV感染者/AIDS患者中，单用异烟朋的6H、9H及12H方案，保护效果为43%48%;联合用药方案3HR保护率可达54%,在没有增加药物性肝损伤的前提下其保护效果显著优于6H；超长疗程单药方案36-72H（3672个月单用异烟脱）效果显著高于联合用药方案四4叫世界卫生组织指南有条件的推荐针对MTB高

18、暴露风险的HIV感染者/AIDS患者给予36个月及以上的单用异烟脱方案。MTB高暴露风险是指生活场景中高度可能存在或已存在活动性结核病患者。异烟朋与当前的抗逆转录病毒药物间没有相互作用。但是，利福霉素类药物与抗逆转录病毒药物具有显著的相互作用，其中利福平或利福喷丁与奈韦拉平、埃替拉韦、比克替拉韦、丙酚替诺福韦及蛋白酶抑制剂联用均会导致抗HIV药物浓度显著降低5。-5L利福布汀的药物相互作用较少，利福平因药物相互作用而无法使用时一，在临床评估的基础上可考虑使用利福布汀49,52。选用3HP时-，抗逆转录病毒治疗可选择含依非韦伦或拉替拉韦的方案4刀。近年来研究显示，3HP与多替拉韦合用没有3级及以

19、上的不良反应发生，且无须调整多替拉韦的剂量1471。根据我国指南，建议将3HP方案调整为3H2P2方案。使用IHP时-，抗逆转录病毒药物应选择含依非韦伦的方案，避免使用拉替拉韦或多替拉韦国1。选用含利福平方案时，抗逆转录病毒药物可选择依非韦伦、拉替拉韦或多替拉韦4刀。【推荐意见3】针对HIV感染者/AIDS患者中的LTBl者，无论是否已启动抗逆转录病毒治疗，均建议尽早给予TPT(IB)o【推荐意见4】6H、9H、3HR及3H2P2均可用于HlV感染者/AIDS患者(IA)。【推荐意见5针对MTB高暴露风险的HIV感染者/AIDS患者，推荐使用36个月及以上单用异烟助方案(1B)。2 .使用TN

20、F-拮抗剂治疗者：目前，在使用TNF-拮抗剂者中普遍选用单用异烟脱方案，各国指南中最常推荐6H和9H,其保护周期可达5年RB-5叫既往研究显示，在该人群中单用异烟明方案的保护效果可达60%,在规范治疗的前提下最高可达90%；联合用药方案中3HR、3HP的保护效果与6-12H相近，药物性肝损伤的发生风险高于6H和9H,低于12H133,566。根据我国指南，建议将3HP方案调整为3H2P2方案。鉴于我国同时是耐药结核病的高负担国家，故我国肿瘤坏死因子拮抗剂应用中结核病预防与管理专家共识(2013)不推荐单药方案，建议采用联合治疗mi。因LTBl发展为结核病多发生在TNF-拮抗剂使用后的3个月内，

21、故指南建议根据TNF-a拮抗剂使用疗程延长TPT周期，推荐6个月每天一次异烟朋(最大剂量300mgd)和利福平(最大剂量450mgd)或6个月每周2次异烟脱(最大剂量60Omg)和利福喷丁(最大剂量60Omg)的联合用药方案mW*多数指南建议TPT启动3或4周后开始TNRa拮抗剂治疗154-55,62,64-65。也有研究显示，在使用TNRa拮抗剂的同时开展TPT也具有显著降低发病风险的效果16叫【推荐意见6针对使用TNRa拮抗齐IJ治疗的LTBI者，推荐使用3HR或3H2P2开展TPT(IB)o【推荐意见7针对使用TNF-a拮抗剂治疗的LTBl者，存在合并用药禁忌或发生药物性肝损伤者可将6H

22、作为替代方案(1B)。必要时可根据TNF-a拮抗剂使用疗程将TPT周期延长至6个月(IC)o【推荐意见8针对使用TNF-a拮抗剂治疗的LTBI者,开展TPT的时机应依据临床症状评估，在非紧急疾病状态下可在TPT开展4周后启动TNF-a拮抗剂治疗(IC),在紧急疾病状态下可同时开展(IC)。3 .长期接受血液/腹膜透析治疗的患者：在长期血液/腹膜透析者中，3HP与9H相比，肝毒性相当，但过敏、流感样症状和消化道症状的3级及以上不良事件发生率更高(12.5%vs8.1%),但3HP具有更高的完成率(82.0%vs61.0%)和更佳的保护效果(RR:0.39)t66o根据我国指南，建议将3HP方案调

23、整为3H2P2方案。6H的保护效果可达到60%-65%,更长时间的单用异烟朋方案保护效果无更多提高，但会增加药物性肝损伤的风险bl。目前缺乏4R方案在长期透析人群中的保护效果评价。血液透析时血液中异烟肿的清除率大约为150mlmin,5h血液透析可清除总量的73%,故应在透析结束后给药16%肾衰竭患者易出现神经毒性，在使用异烟脱时需酌情给予维生素B6(每天剂量10-25mg)70利福平有相对分子量高、脂溶性与蛋白结合等特点，透析不影响其药代动力学，不需调整剂量。腹膜透析患者不需调整异烟朋和利福平的剂量16叫【推荐意见9】针对长期接受血液/腹膜透析治疗的LTBl者，推荐将6H作为TPT首选方案(

24、2B)o【推荐意见10针对长期接受血液/腹膜透析治疗的LTBl者，根据患者依从性可在临床评估基础上将3HR或3H2P2作为替代方案(2D)o【推荐意见11根据不同透析方式，TPT给药时机不同：针对腹膜透析患者，TPT以常规剂量给药不受给药时机影响；针对血液透析患者，建议在血液透析完成后给药(ID)o4 .拟接受器官移植或骨髓移植者：因利福霉素类药物与抗排异及免疫抑制药物之间存在相互作用，不推荐在器官移植患者中使用UL在拟行器官移植或骨髓移植者中，6-12H方案的保护效果为SO%，。?部分国家的指南推荐首选9H方案，并辅助服用维生素B673,74有指南提出，若在单用异烟肿的治疗过程中出现严重药物

25、性肝损伤，需停止用药，建议改成左氧氟沙星和乙胺丁醇治疗至少6个月1731。研究显示，MTB感染通过供体向受体传播(肝、肾及肺等器官移植)，供体是LTBl者、有既往结核病史或为结核病患者的密切接触者，不论受体是否为LTBl者都应给予其TPr73,75-78。理想状态下TPT应在移植前开始，如果无法在手术前完成治疗，应在移植术后受体病情稳定时尽快重启因移植而中断的TPT,且中断治疗后,需对患者进行重新评估，判断是否已转变为活动性结核病及确定LTBl治疗需要延长的时间。但在肝脏移植中，考虑到TPT可能加剧肝脏损伤，建议在肝脏移植后肝功能稳定时再开展TPT，73,7%对于术前检查供体和受体均为LTBl

26、阴性者，术后在受体接受免疫抑制剂治疗期间建议每季度开展新发感染的检测，针对检测结果转阳者可参考长期服用免疫抑制的LTBl者开展TPT。【推荐意见12针对拟接受器官移植或骨髓移植的LTBl受体，建议首选9H开展TPT(IB)。【推荐意见13器官移植或骨髓移植手术前，建议针对供体开展LTBl筛查，如果供体是LTBl者，受体接受TPT(ID)。【推荐意见14针对拟接受器官移植或骨髓移植的受体，TPT并非一定要在移植前完成，因移植而中断的TPT应在移植术后病情稳定时尽快重启(ID)o【推荐意见15针对接受肝移植者，如果需要开展TPT,建议在移植术后肝功能稳定时开展(ID)o5 .矽肺患者：矽肺患者中，

27、6H、3R及3HR均有保护效果，约为50%,不同方案的保护效果差异无统计学意义，但使用异烟期及利福霉素类联合用药方案会显著增加肝毒性128,8。-83。另外，在结核病高负担国家，如矽肺患者不脱离工作环境，在实施TPT期间对活动性结核病的发生具有保护效果，但TPT结束后保护效果很快减弱【84】。【推荐意见16针对矽肺患者中的LTBl者，建议首选6H开展TPT（ID）o6 .长期应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者：世界卫生组织推荐的TPT方案均已用于长期口服糖皮质激素（泼尼松等效剂量N15mgd,持续4周以上）或使用其他免疫抑制剂者，不同方案的保护效果介于50%100%29,33,59,60,85-

28、87。除糖皮质激素外，用于风湿免疫病治疗的其他免疫抑制剂主要包括化学合成药物（如甲氨蝶吟、氯喳、硫嗖喋吟、来氟米特等）以及靶向合成的生物制剂（如IL-6受体拮抗剂及共刺激信号调节剂阿巴西普、JAK抑制剂等）。其中，JAK抑制剂和糖皮质激素的药效学可能会受到与利福平联合用药的影响，如利福平与托法替布联用会降低托法替布的疗效因，88。2022年发布的风湿性疾病患者合并结核分枝杆菌潜伏感染诊治的专家共识指出既往完成规范抗结核病治疗5年以内的风湿性疾病患者,可不予开展LTBl检测和TPT；原则上所有推荐的TPT方案均可使用，但建议优先考虑3HP8710根据我国指南，建议将3HP方案调整为3H2P2方案

29、超长期口服糖皮质激素（平均3.17个月：18个月）者使用12H开展TPT,随访1年后表现较好的保护性，异烟朋、利福平、甲氨蝶吟及来氟米特等均存在引发药物性肝损伤的风险，合并用药时需要密切监测肝功能图，86,89-90。研究显示，TPT治疗4周后再使用其他靶向合成的生物制剂或同时使用均具有显著降低发病风险的效果156,6。故TPT应在糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗前4周启动或者治疗后尽早启动。同时开展TPT和原发性疾病治疗，对降低结核病发病率仍效果显著29,60,86,91。我国的专家共识指出，若病情允许，建议合并LTBl的风湿免疫病患者在开展TPT至少1个月后再启动免疫抑制剂的治疗；如病情紧

30、急需立即启动免疫抑制剂治疗时，建议在充分评估风险后同时启动TPT87。【推荐意见17针对长期口服糖皮质激素(泼尼松等效剂量多5mgd,持续4周以上)或使用其他免疫抑制剂的LTBl者，在临床综合评估的基础上，建议首选3H2P2方案进行TpT,存在合并用药禁忌者可将6H、9H作为替代方案(IB)o【推荐意见18】应根据原发疾病状态判定启动TPT的时机，病情允许的情况下，建议优先考虑TPT开展1个月后再启动糖皮质激素或其他免疫抑制剂的治疗(2D)o7 .接受辅助生殖的不孕不育女性：国外研究显示，针对生殖器样本MTB核酸检测阳性而无结核病相关组织病理学证据及宫腔镜/腹腔镜下结核病表现的生殖器潜伏结核女

31、性采用标准的6个月活动性结核病治疗方案可显著提高受孕率和胚胎成活率因，38,92。针对生殖器样本MTB核酸检测阴性的接受辅助生殖的不孕不育女性LTBI者，建议采用6H、3HR或3H2P2开展TPTl35,38,92。【推荐意见19建议接受辅助生殖的不孕不育女性进行LTBl检测，针对生殖器潜伏结核者建议采用活动性结核病治疗方案进行治疗，针对生殖系统样本MTB核酸检测阴性的LTBl者建议首选6H开展TPT(2D)O表4结核病预防性治疗(TPT)目标人群及方案TPT目标人群TPT首选方案TPT替代方案HIV感染者/AIDS患者6H、9H、3HR、3H2P2有MTB高暴露风险的HIV感染者/AIDS患

32、者，推荐使用36个月及以上单用异烟脱方案。使用TNF-拮抗剂治疗者3HR或3H2P2存在合并用药禁忌或发生药物性肝损伤者可将6H作为替代方案。长期接受血液/腹膜透析治疗的患者6H根据患者依从性可在临床评估基础上将3HR或3H2P2作为替代方案。拟接受器官移植或骨髓移植者9H-矽肺患者6H-长期应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者3H2P2存在合并用药禁忌者可将6H、9H作为替代方案接受辅助生殖的不孕不育女性针对生殖器潜伏结核者建议采用活动性结核病治疗方案针对生殖系统样本MTB核酸检测阴性的LTBl者建议6H-六、TPT治疗期间的管理L服药依从性保证：建议通过宣教，使患者及家属了解TPT的目的和效果

33、认识规范治疗的必要性；制定明确的随访计划；由医护人员、家属督导规范服药。2 .不良反应监测：TPT实施前需对患者进行肝功能、肾功能、血常规、尿常规等系统检查。TPT期间监测不良反应的相关症状及肝肾功能、血常规、尿常规等。服药后半小时内应监测急性过敏反应9叫治疗启动后的第1个月每2周随诊，此后每个月复查，预防性治疗完成后每3个月复查。对于不同特征的患者可以结合具体情况调整监测频次62。在HIV感染者/AIDS患者中开展TPT时药物之间的相互作用可能会导致某些药物血药浓度增加而致使不良反应增加；TPT药物不良反应在透析患者中比普通人群中发生率高且病情往往较重，因此应更加密切的监测该人群的药物不良

34、反应口久3 .不良反应的处理原则：TPT药物常见不良反应包括药物性肝损伤、过敏反应、胃肠道反应、精神异常等。一旦发现不良反应，应立即去除可能引起不良反应的因素，并将患者当前不良反应的临床表现详细记录在病历中，必要时应暂停或中断TPT,并请专科医生会诊。应及时复查肝肾功能、血常规、尿常规。常见不良反应及处理原则可参考相关指南与共识6,47,94-95。4 .活动性结核病的监测：在TPT过程中应严密监测活动性结核病的发生。TPT期间，治疗对象出现活动性结核病可疑症状或者胸部影像出现疑似结核病特征时，应及时停止TPT,并按活动性结核病的诊断流程开展相应检查，如确诊为结核病应调整方案进行规范的抗结核病

35、治疗网。5 .TPT完成后的健康监测：TPT完成后两年内建议每6个月开展结核病可疑症状的调查,两年后应每年复查，主动监测活动性结核病的发生。6 .TPT治疗中断的处理原则：出现漏服药物时应及时在规定的期限内补服。对于中断治疗时间较长的患者，需结合治疗方案完成情况判断是否需要重新开始TPT。展望我国是全球结核病高负担国家之一，针对结核病发病高危人群开展TPT是降低结核病发病率、实现终止结核(ENDTB)战略目标的重要手段。TPT的目标人群多来自综合医疗机构，提升综合医疗机构LTBI诊断能力和TPT水平既是对目标人群多元化健康需求的满足,也是强化综合医疗机构在我国结核病防治体系中发挥重要职能的必然

36、选择。当前MTB感染检测手段均为免疫学检测技术，而结核病发病高危人群往往因为存在免疫功能低下等健康问题，从而会影响到免疫学检测结果的准确性。如何在这些人群中准确界定MTB感染状态亟须研发新型检测技术或优化现有技术的应用。止匕外，如何更敏感地排除活动性结核病是精准界定TPT目标人群所面临的另一项挑战。非结核病定点综合医疗机构结核病诊断能力有待进一步提升，尤其需要提高在不同高危人群中开展活动性结核病与LTBl和其他肺部疾病的鉴别诊断水平。人工智能影像学诊断、病原体分子检测、基于组学和算法的不同宿主生物样本的分子检测等创新技术的出现，在综合医疗机构的结核病防治工作中展示出巨大的应用空间和社会价值。目

37、前我们还是依赖利用基于循证的结核病发病危险因素来界定TPT目标人群，缺乏精准性，可能造成过度干预。因此，可用于发病风险预测的分子标识研究将可能实现准确界定干预对象的新技术突破。从TPT方案的选择和创新来说，需要密切结合TPT目标人群的特点和健康水平。在充分考虑安全性、有效性的基础上，还需要不断积累临床证据以指导药物的联合应用、治疗方案的优化和治疗时机的选择。结合我国国情，加强需要更少资源投入、具有更高安全性和依从性的超短程预防性治疗方案的探索，并在实践过程中开展综合评价以指导方案优化。毫无疑问，TPT疫苗和免疫干预制剂的研发和应用，将为在更多LTBl人群覆盖TPT、充分发挥这一手段的公共卫生价

38、值提供更适宜的技术支撑。发挥中医药“治未病”的独特优势，探索中西医结合的TPT方案将满足患者多元化的健康需求。从TPT管理来说，需要提升共病管理水平及相关技术体系的建设。一方面，需要加强综合医疗机构不同学科与结核病学科的交流协作，为不同高危人群TPT的实施提供适宜的、个体化的技术体系和统筹方案；另一方面，更适宜的技术体系和更系统的患者管理是实施精准干预、提高干预效果的前提。借鉴活动性结核病的管理经验，充分利用智能化系统、电子化技术等提升患者依从性和TPT完成率将为TPT的推广实施提供质量保证。随着TPT工作的深入，我国结核病疫情和流行特征将发生快速演变，人们关于结核病和共病管理的健康需求将更加迫切，综合医疗机构在结核病防治工作中的职责和使命将更加凸显，科技创新引导下的能力提升迫在眉睫。