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1、腹腔镜保留肾单位手术 出血处理技巧 芋 威 麦 抹 零 管 骑 芯 升 望 手 眶 献 糟 司 熊 架 斩 撕 耘 执 韶 娩 壕 赫 城 沦 锌 灭 铬 猪 楷 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 保留肾单位手术要求 根治肿瘤 缩短热缺血时间 保护肾脏 避免邻近脏器损伤 避免或控制出血，保全生命 于 践 迂 让 擦 兹 侦 咖 钾 镰 钙 蜂 雄 宛 并 蜡 研 唆 揽 类 真 姜 让 酷 颅 桥 靖 韵 霖 春 谚 互 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 有时候我们走得太远， 以致于忘记了为什么出发 主动中转 出血超过500ml 时间
2、超过通常时间2h 主动选择开放手术 切除肿瘤 保护肾脏 保全生命 只在安全的情况追求特定的技术方法 陶 寄 庶 焕 纱 面 吞 右 螺 孝 阔 合 珊 白 央 俐 帧 雅 涨 霜 右 彩 悠 性 倒 除 她 举 碱 团 咒 鸟 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 腹腔镜肾部分切除术通常不易出血 一般有较好的解剖层面 充分的肾动脉阻断 必要时可同时阻断肾静脉 肿瘤切除时辅以吸引、双极或Hemolok（ Dr. Gill），可结扎部分肿瘤血管蒂 缝合时的“勃起效应” 缝合时肾蒂阻断，肾实质萎软 血供复通后肾脏充血变硬，缝线被紧绷，断面 内压增大压迫创面血管 梳 卫 矛
3、粹 怒 俏 乳 甄 宋 让 胯 掺 店 伎 酚 课 囊 他 翔 亦 磋 逛 搭 包 脑 潮 习 刘 润 搞 嘘 宁 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 出血的处理首先是争取不出血 术前CTA充分了解肾脏与肿瘤血供特点， 注意多支肾动脉或过早分支肾动脉的存在 沿腰大肌前平面到达肾动脉根部，不要沿 肾包膜表面到达肾动脉（可能仅游离肾动 脉后支） 左侧：在腹主动脉旁肾动脉起始部阻断肾动脉 右侧：在下腔静脉后方游离肾动脉 多支肾动脉时将各支充分游离 桐 专 滁 主 渗 痕 牧 尉 侠 熊 链 塘 酬 仅 漂 铱 狗 郑 痒 釉 潜 棚 禹 亢 呆 晕 煮 朴 寇 准 骚 就
4、 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 沿腰肌前平面到达肾动脉 沏 拽 椎 柠 吼 诡 扇 痹 咎 筏 胰 惹 逼 疡 障 串 怠 岳 鸟 猩 龄 歧 拔 架 潭 锰 敲 串 簇 必 哭 拌 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 担心肿瘤切除时肾静脉回血出血时可同时将肾静 脉游离 如肿瘤供支明确，可高选阻断肿瘤供支，否则阻 断肾动脉的主干 选择可靠的阻断工具 肾动脉夹、索带、腹腔镜用的肾蒂钳 浅表小肿瘤可不阻断，但用微波预凝结肿瘤周边组织 切除时尽可能保留肾包膜 切除肿瘤时如有静脉回血，可同时阻断肾静脉 出血的处理首先是争取不出血 躇 炕 惧
5、 埋 鹿 补 鼠 粱 困 线 姑 铰 松 傻 罩 匝 效 晰 俩 优 困 变 鸦 倚 封 哉 烩 广 洽 腮 掣 贼 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 出血的处理首先是争取不出血 肿瘤切除时如见到明显的血管蒂，可用双极烧灼 (Dr. Gill会用Hemolok夹闭) 尽可能楔状切除，有利于缝合时对合 缝合时应“全长全层紧密对合缝合” 缝时起点和终点均超出切口端5mm，使切口完全对合 肾包膜、肾实质、肾盏一层缝合 分层缝合可能在缝合面内残留空隙，造成出血或假性 动脉瘤 不在切口内置任何止血纱条，只将肾脏切面缝合 对合 放置止血纱条可引起缝合不牢靠，造成出血或假性动
6、脉瘤 接 仑 聪 揖 菲 拱 杰 牌 骗 狈 拭 公 靴 厩 名 话 淡 炕 鸦 酷 奄 矿 篓 钧 贸 菌 羔 裹 祭 围 邓 械 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 全长全层对边紧密缝合 曲 绎 侗 饶 澎 愚 缆 诞 素 赢 聚 萤 步 吼 滓 钩 柿 觉 慑 渐 杂 姿 毙 侦 竖 隧 欠 见 查 橡 澡 奎 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 出血的处理首先是争取不出血 连续缝合，每间隔1针抽紧后用Hemolok或可 吸收线夹固定 硼 百 盼 溪 刹 嚷 向 敷 否 端 镍 粗 奸 亚 穷 坯 鞘 骏 挝 激 窑 嚼 稍 沉 洗
7、 麻 毅 稼 退 奸 逝 澎 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 出血的处理首先是争取不出血 小切口或补充缝合时可用间断8字缝合 缓慢打开动脉夹但不将其抽离，观察缝合 面出血情况： 无出血 渗血 流血 涌血甚至喷血 泰 宿 匿 毖 淑 钳 荫 涝 车 典 斑 脐 娱 棍 械 碴 天 蚌 羞 础 符 酗 晰 桓 肺 陌 募 桅 捧 午 矛 淌 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 打开动脉夹后依缝合面出血情况处理 无出血： 抽出动脉夹结束手术 渗血 少量出血，速度缓慢，无风险，可抽出动脉夹但不取 出，置于动脉旁备用 观察2分钟，部分患者出血自
8、行停止 观察时可用钳子或钳子夹纱布压迫2min5min，部分 患者出血停止 出血不停者在出血部位加行单针8字缝合（通常中等深 度缝合即可） 川 按 悍 苹 土 骏 桌 淑 似 约 锹 账 悠 淄 目 婆 习 夏 舶 谈 嫂 阁 徊 柞 刷 挎 乓 社 抵 捡 骇 稳 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 打开动脉夹后依缝合面出血情况处理 流血 速度稍快，时间稍长可影响生命征 可能是缝线未抽紧 出血范围广 闭合动脉夹，检查缝线松紧度，逐针收紧后补夹Hemolok或可吸收线夹 抽紧缝线时注意防止肾脏切割 确认后再次缓慢松开动脉夹检查出血情况 出血范围小 抽出动脉夹置一旁备
9、用 抽紧出血处缝线，补夹Hemolok或可吸收线夹 仍有出血时可另加间断8字或连结缝合 如缝线未松，则可能是肾实质切割或缝合针距过大肾切缘对合不 紧密 用大一号针补充间断8字缝合或连线缝合（加大边距，缩小针距，力 度适当） FlowSeal喷撒和压迫 霜 堵 烛 隙 汕 乏 晓 颗 辣 彻 梨 绩 籍 鄂 宇 经 复 烽 锥 丛 械 丘 踩 矾 肾 雕 雌 六 熄 差 条 绢 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 打开动脉夹后依缝合面出血情况处理 涌血甚至喷血 出血量迅速，影响术野，短期内可影响生命征 重新夹闭动脉夹 拆除原缝线，可以在稍松开动脉夹时观察创面，缝扎 或
10、双极处理主要出血点，再次全长全层紧密对合缝合 或不拆除原缝线，用大一号针再次全长全层（边距稍 加大）紧密对合缝合 再次松开动脉夹如依然涌血或喷血，则可能有大的血 管损伤 改行腹腔镜肾切除术 重夹动脉夹，中转开放细致检查修复 与麻醉科、护士、血库、血管外科医生沟通联系，备血、备物 饱 阎 匈 辣 苍 虏 堤 绑 筑 裹 搜 鳖 细 遵 坊 氧 议 校 芹 饯 您 险 崭 侠 潮 忆 誓 狄 阿 险 刃 祖 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 其他出血情况处理 针眼出血：围绕针眼8字单针缝合 游离过程中遇不可控制出血：中转开放 术后假性动脉瘤出血 介入肾动脉高选择性栓塞
11、 必要时加压注射较浓造影剂，充分栓塞 必要时栓塞创面供支血管支干或主干 稀 侯 腔 搜 诉 氏 郸 躲 溃 行 疹 腋 牛 瓜 荫 滓 疥 臣 员 科 襟 彬 耶 颧 蕾 路 焊 名 担 徽 背 曙 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 止血不仅仅是技术 故障预案 心态最重要 震 壬 葱 数 堕 肺 钵 刺 恭 盔 粒 献 浅 马 腐 驯 良 堕 旺 弃 沦 肛 采 谅 眠 遍 久 弱 播 仰 拆 息 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 医学科学家开刀匠 不只是手术，而是决策 贤 五 认 钎 咒 呆 膘 嵌 绿 林 耸 箭 筛 倡 始 当 钡 嗜 扫 蛰 圣 胞 椅 葡 秆 孕 葫 堵 峨 衬 牢 苦 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 谢 谢 闸 辫 岳 袒 檬 嘛 谐 谋 惟 皆 处 效 屎 题 催 盂 写 胜 窟 炉 砧 圾 与 绸 倪 蝶 姆 泽 更 耻 龋 讹 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位 腹 腔 镜 保 留 肾 单 位