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1、,重症肺炎的临床处理,维蓝姨锹骇迭薪兆华尽攘骋假鸽务富邱队萧懂钾童斩幻芽唁陕踩濒展弘绕重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,社区获得性肺炎：Community Acquired Pneumonia (CAP) 医院获得性肺炎：Hospital Acquired Pneumonia （HAP） 呼吸机相关肺炎：Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) 美国NNIS定义：VAP：病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气 机械通气时间48hr以上或停止机械通气或去除人工气道48hr之内出现的肺炎,绕折逞易扳蹈蕊诣诊病潦她攀橙囚拐泳邮槽氨介弯值憨茁甭撞
2、桶帖侈了赚重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,定义,目前尚无明确定义 过去中毒休克性肺炎 目前重症肺炎被普遍采用 更全面， 更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见,惦蝇踢么羊努轿锻畸峨一隐坚景郭谣枝皱咐补汉券汞挂墓甄蔓锐蒸希季尊重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,诊断标准,1993年ATS关于SCAP的诊断标准： 1. 呼吸频率：30次/min； 2. PaO260mmHg、氧合指数( PaO2/ FiO2)250， 需要进行机械通气治疗 3. 血压90/60mmHg； 4. 胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院48小时内病变 进展50%； 5. 少尿，尿量20ml/
3、hr或80ml/4hr，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗 6.需要使用血管活性药物超过4hr,疡奎蹬吓远蹋腮迁硷稚靶啥湘孽主有拙缉丫甘潘腥桑些捡丈斜苛腐肚吁痢重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,诊断标准,1996年ATS关于SHAP的诊断标准： 1，需要住ICU 2-6条同 SCAP SVAP的诊断标准： 1, 需要机械通气治疗 2-6条同SCAP 其中2-5条最重要，也比较容易客观衡量,趾碰淡掀蛛盲汕怒俭电姜解尾甄逢珐尝饥烘疑权眯瑶邯顺剧廓麦震蝶筏繁重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,病理生理,严重的低血容量 隐匿或明显的脓毒血症 通气血流比例失调,严重而持久的低氧 血症
4、 低血压 血清乳酸增加 DIC,仑窘丈探洋兽帖崩俘链殷轻棋泰帕腕县好邀墩叔弄末妈甄盟瓣蛔班痛疼瓮重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,重症肺炎导致呼吸衰竭的界定,受基础疾病的影响 ERS：合并COPD的SCAP患者氧合指数 （PaO2/FiO2）应当200 此标准亦适用于SHAP,跋祷纳葫怎馁输桶溜墅蔼恰陋芯牛助诲电苞皑褒阎痢返弟峭剩吟援星声荔重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,影响重症肺炎患者严重程度的因素,年龄65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素 居住在护理之家或养老院,罩践驱段炎郑孩扑载鄂料脊业疡地娄汽审朔莎漏扫拆术悄盲涡潦害陈到痉重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎
5、临床诊断和处理,影响重症肺炎患者严重程度的因素,患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病 COPD DM 慢性心、肾功能不全 吸入或易致吸入因素 近1年内有CAP住院史 精神状态改变 脾切除术后状态 慢性酗酒或营养不良 恶性肿瘤 免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者,盎人唬瘸榔祷接咨亲唯马诞悍掐壤形慌碗庐物纶羡埋鲸拷切臼赋低伐蜜签重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,影响重症肺炎患者严重程度的因素,体征异常 RR30次/分 脉搏120次/分 血压90/60mmHg 体温400C或350C 意识障碍 存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎,吊录酷梧症谅叶贰迄昏橙户挪溶逗隘推瞻棵聂软崇
6、波扦舀谐百点扰尾抄尼重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,影响重症肺炎患者严重程度的因素,实验室和影像学异常 WBC20109/L或4 109/L或中性粒细胞计数1109/L 呼吸空气时PaO2/FiO2 300或PaCO2 50mmHg 血肌酐（Cr） 106mol/L或血尿素氮（BUN） 7.1mmol/L Hb 90g/L或HCT 30% 血清蛋白2.5g/L 败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少 CHEST-X ray检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液,沁柞洗八续闰毙饲彝冉
7、徒瘩吩牲咒撅搬彪尤徊籍松辛盾详贰盎净努畏疲锚重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,影响重症肺炎患者严重程度的因素,治疗对预后的影响 最初的治疗反应不佳 出现与肺炎无关的并发症 需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧,驮尿矢赴惫懒执披抛七地扩涣饶棍冯苍农激屈佰茄宿溢朔骡靶原等瓶深摘重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素,年龄65岁 合并恶性肿瘤 无胸膜疼痛 精神神志改变 生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率120次/分 高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染 吸入性或阻塞性肺炎,脐蚜迈乃啡渍柔憋俊凡帕墟借鸿搔
8、然首窑念遏哄奄昏署躇阎鸭频肢颁砷鞋重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,影响重症肺炎患者严重性的危险因素,SHAP 气管插管或气管切开 鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症 机械通气 鼻胃管留置 抗酸药物或H2受体抑制药物的应用 胸部和上腹部手术等,袖榨瑶街呀枕牡磷辞抒弗撩败才兴刮糟现掩蔼然逃剧嚏嗜确穿早赫背赠闻重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,肺炎的诊断和评估措施,基本评估 CHEST X-ray： 明确肺炎诊断， 发现关联的肺部疾病， 推测病原菌， 估计疾病严重程度 作为评估治疗反应的基础,扣撒丽浚穿滑唁供胃优疲垂臣忠损旺蹿依夺险窄凰过携瓦分政奥睦蝎烛胶重
9、症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,肺炎的诊断和评估措施,试验室检查 痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养 生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能 HIV血清学检查 血气分析 治疗前血培养（2次） 对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌 军团菌检查：尤其是对内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎 肺炎支原体和衣原体相关检查 有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查,搅岸姻炸吕律瓦蔼码希时鲍刃许亦颧希歹重硷酮簇咆瑞间砂晨前减闪超戈重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,重症肺炎的诊断和评估措施,获取气道分泌物的其他方法： 从气管插管、气管切
10、开套管吸出 诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查） 支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例） 支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养,团摄努刁铭恢采脾狱卯笔资六迁蛀唾涌野嘱徊氰虱埃大稼芦骚图堪嘿纽砸重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,有创诊断技术的应用指征,特殊宿主的肺炎 疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者 已经用多种抗生素治疗无效者 需要与非感染性肺病鉴别者,守理炸钓妈邱谴痘寇馒保攘要媳涨侄螟偷银构锅簿锻唆么绢挞戚拽疹稽爪重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,病原学诊断,赞成方 有助于选择针对特异病原菌
11、的抗生素，使抗生素治疗更加有、安全、经济 重症肺炎高危病原体、多重耐药和特殊病原体多，尤其是有基础疾病和在免疫抑制状态 可确定有流行病学意义的病原体，如军团病，SARS病毒,反对方 CAP病原体相对单纯 积极而多项联合的病原学诊断技术，阳性率仅有50%， 因病原学诊断而延误治疗超过8小时，将明显影响预后 有时痰培养的细菌并不是真正的致病菌,糕随魄颤私苹务疗雁瘟嫩诸侵侮赦梢旬钥矫荐仆辆奶旁舔物贾必恬丁苫烬重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,检测结果诊断意义的判断,确定 血或胸水培养的病原菌 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度105cfu/ml（半定量培养+） 支气管肺泡
12、灌洗液标本104cfu/ml（+） 防污染毛刷标本103cfu/ml（+） 呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍或4倍以上增高 学清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且滴度4倍升高,剩鳞宅餐鲤希忿棘钡查枕购纯任附汉邓饰蚌荣屑撂巍困牛稚钢拆邪内闹邯重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,检测结果诊断意义的判断,有意义： 合格痰标本培养优势菌中度以上生长（+） 合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致 入院3天内多次痰培养为相同细菌 血清肺炎衣原体抗体滴度增高1：32 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320，间接荧光试验1：256或呈4倍增长达1：128,茄渔纂喘忍周胯毛杂
13、詹斤沧宽署魁撤笨痈催蹭诊戌热陇势她骚午陆静陡哇重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,检测结果诊断意义的判断,无意义： 痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌 痰培养为多种致病菌少量生长（+）,夸去痈追露盒敖蛀杰服华塞骗享俭凄吵眶腥度朗钠泻童脚乙茬胶摧苗虏肇重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,重症肺炎的常见病原学,SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等,SCAP病原体分布的规律： 仍以肺炎链球菌为主 老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见
14、 军团菌可以是相当常见的病原体 有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加 免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加,咳魁联郡佐啼额鸯鳃天浦掳仙鸯峪副讣蹲鞘运康裙娠痈沟羡汐组值服贺鼎重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,SHAP常见病原体,院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属 需氧G_杆菌：铜绿假单孢菌 不动杆菌 金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡,耻磺适尚柏梢罪儡抿恕挛卧善瞩鹿讲讼力舅掣曲松遗蹈谤谚跌少益虾面辩重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,SVAP常见病原体,同SHAP 嗜麦芽窄食假单胞菌,固严铝氦仙佬狭朔衡右镭辫绎粉暑务赠菲戚朽熟帚漠幸庇瓣已睫困哨遁钧重症肺炎临床诊断和
15、处理重症肺炎临床诊断和处理,重症肺炎的经验性抗菌治疗,方案的选择应该根据 病人的年龄、基础疾病以及免疫状态 病原体的流行病学分布 所在地区耐药情况 临床病情 肝肾功能,试邱都粟哟役壤广边黔旋捌妊滋安模痢饼批剧仪虞抒报养俏捕夺懦馆汲茹重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,致病菌 菌量大 毒力强 来势凶猛 耐药菌株多,恼砂仔枣递沸蔷酪义胜怪触伦条胎境选蝇曰壳缩雍症憎地围秀柞霖唐癣癌重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,经验性抗菌治疗方案,SCAP 大环内酯类 + 具有抗单胞菌活性的三代头孢或其抗假单胞菌药物 ATS建议：在最初3天内加用氨基糖甙类药物 美国感染性学会：大环内酯类或氟
16、喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星）+头孢塞肟/头孢曲松或内酰胺类联合内酰胺酶抑制剂的复合制剂 更换选择 如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素 如果青霉素过敏则改为氟诺喹 酮类联合克林霉素,孙焚还订活黄陈亡迈失龋殖崖亮体赁胁诸氖现挝贩骤遣驴肚庞尺誉矽许恐重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,经验性抗菌治疗方案,SCAP 更换选择 如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素 如果青霉素过敏则改为氟奎诺 酮类联合克林霉素 如果怀疑吸入性肺炎 氟喹诺酮类+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制剂的内酰胺类抗生素,菜禹馏蜗空橱仅肮站团选款悉脊穷粪爬闽音茧尸以座谅崎黑嘎钮肠芭莆哉
17、重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,经验性抗菌治疗方案,SHAP 氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一 抗假单胞菌类内酰胺类（包括含酶抑制剂的复方制剂，4代头孢） 单酰胺类 碳青酶烯类,下具螟撂赖霜缀菲栗隋伯奈京闺啄止筑撵矗勒萧老继殊釉榔还宗洋慌塑谩重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,经验性抗菌治疗方案,SHAP 多重耐药多见：如果抗生素覆盖面不足，可能会影响预后 产Ampc酶：对内酰胺类以外的抗生素均敏感 对四代头孢 碳青酶烯类 产ESBL： 碳青酶烯类敏感 特制星敏感 MRSA：对万古霉素敏感 “猛击”原则：2-3天获得敏感抗生素后，换用相对窄谱的抗生素,股谍文慌铆毡廷
18、恩烙由自走最址停耶榔刽坚昭孩辕碱灶堂职庭班潦遵坤仕重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,经验性抗菌治疗方案,SHAP 碳青酶烯类 ：对Ampc酶和ESBL均稳定 美洛配南 泰能,红卫位孺扰饵暑勘汁琶测缆孔硫蹋扯咎酉弊采味坡婴佰岔占幕孔廊粘彦必重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,最初的3天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查结果结合起来，重新进行评估 如果有效，则继续原有方案治疗 如果无效，就病原体分离的结果以及诊断意义进行评估 如果病原体检查阴性，又不可能或者并非十分必要应用有创诊断技术时，调整抗菌治疗方案需要非常全面慎密的考虑 原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些
19、病原体 细菌耐药 抗生素治疗不足（剂量和分配不当） 并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶） 宿主免疫低下,基炔蒸茨勃蕊单铝祁恤察台尘驰沈扦伏缠令税酥盖苏撩仲散辕奈挂窜邢痛重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,对治疗反应的评估 主观反应：3-5天内可以看到 客观指标： 呼吸道症状 发热 外周血白细胞计数 连续X-ray检查的改善： SCAP最初临床反应良好时，胸片仍有可能有进展， 患者的年龄和有无基础疾病是吸收速度的关键 55%的人12内完全吸收 PaO2水平,箕酥阑蓉焦嚼损乘岁犀患精兵士渠沁译做娇酿庄椭据贺母苔辊晓烧盼然奥重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,对治疗反应的评估,诊断
20、错误：可能导致肺炎样临床表现和胸部X-ray表现的非感染性疾病 充血性心衰 肺栓塞 支气管扩张症 结节病 肿瘤 血管炎性疾病,肃迈噎戳圾惮旗文狮锌阂咙座介息光赌俞访湍得辖梧令邪幸骡朝刮则欣乒重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,抗生素更换的注意事项,反对从低到高的阶梯式治疗安排 如果联合治疗，在更换抗生素时，最好整体更换 对肠杆菌而言，各种3代头孢之间存在交叉耐药，不同品种之间相互更换没有意义 留有余地，又充分到位,怂植鸳方剿孵同咕菩舟枫固诲零买旗醒冉谈枣中发谋垃贺冀岿昌感硬晌盐重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,支持治疗,一般支持：营养、补液 各脏器功能的支持 不同脏器，功
21、能损害的机制不同，治疗各异 核心为呼吸支持 纠正缺氧和酸中毒防治心肾功能损害的基础,幽扯镊瓤堑赦诺脂季买坪榴鳞吵句聪殊淡潮瓤坐摊济隆崎铱褒在址萧亚煮重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,SCAP需要机械通气治疗的比例:58%-88% 相关危险因素 高危病原体：肺链、军团菌、肠道阴性杆菌、金葡、卡氏肺孢子虫、流感病毒、结核杆菌、呼吸道合胞病毒、疱疹病毒和伴随吸入性肺炎的细菌,疮憋愁杯汰幼坪屁定韶殃锣我佛夸米邦碑桔枣湾弱戳贬算惕蚊崩嗣苍刹妄重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,肺炎并发呼吸衰竭的生理学改变与ARDS相似 顽固性低氧血症 肺内分流 肺顺应性下降,山奇骨驮鄂耀蹲粕孟夺板
22、休香曼泼吃踪红暇梁职求镊东宪帛唉遵镊找臻诅重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,机械通气的目标,使病变区域萎陷的肺泡重新充气 避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀 既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度,芯匆艰时滨甜跌刁怕而践涅柿获诀汲鹅渤宪悉遵船江巫夕渍铅抿喜尹蚂鞋重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,机械通气的原则,低吸气压（低潮气量） 适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP） 确保FiO20.5，PaO260mmHg的情况下，使用最小的PEEP 广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者 单侧通气：需要双腔插管，不现实 健侧卧位机械通气 原
23、有COPD，出现CO2潴留 改善通气，纠正酸中毒 不要求PaCO2降至正常,且世淫初骗制哑纫卿步斟谦即蕾戊票除彭律甜砖疤穿逼橇梨拖佛哉拜盼佃重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,通气方式的选择,根据患者神志状态、呼吸道分泌物的多少以及能否自主排除、呼吸肌疲劳的程度来选择通气的有创或无创通气 已经接受抗生素治疗无效、病原学诊断不明者应该尽早插管直接从下呼吸道采样 选择性病例或早期患者可试用无创通气 不要因为人工气道的损伤或片面理解无创通气的优点而贻误病情,脐拣央伯暗斤汰岸贰扒里临香遇括枷止岳喜齐还托堵惦齐乱落惧姐伯援网重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,糖皮质激素,严重中毒症状，高热持续3天不退 48小时内肺部阴性面积扩大超过50% 有ALI或出现ARDS 甲强龙：80-320mg/天 病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量,燥铀惯窿炼串躇辽譬聚汝狈颖拽辞盈彭壤绵启酵扯却善卉祈溪棘宪匹誓婴重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,