07休克44学时.ppt

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1、休 克 Shock 秒 经 惠 训 疟 凌 捣 虐 矾 纷 灭 嫌 篮 象 茨 实 菠 暗 铀 铅 曰 算 贸 伐 豺 廓 农 皋 梆 獭 寅 朝 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 休克的认识发展过程及其概念 病因与分类 休克的分期、发病机制、临床 表现及治疗原则 休克的细胞代谢改变及器官 功能障碍 崇 脯 溜 弧 郝 努 仲 屎 纹 灶 皇 贮 炸 络 晦 孪 宝 经 诺 内 例 距 辛 憋 躺 吹 胃 巨 细 仿 疽 挖 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 2.急性循环障碍的认识阶段 3.微循环学说阶段 4.细胞与分子水平阶段 休克

2、的认识发展过程 1. 1.症状描述阶段症状描述阶段 休克综合征：面色苍白或发绀、四肢湿冷休克综合征：面色苍白或发绀、四肢湿冷 、 脉搏细数、脉压缩小、尿量减少、神志脉搏细数、脉压缩小、尿量减少、神志 淡漠、低血压。淡漠、低血压。 屑 呈 恍 垃 李 扑 椎 弯 埋 卿 洋 篮 拣 灼 峰 赚 顷 颗 力 做 罐 虱 鲤 掣 熊 滇 验 铲 禹 此 摹 蔗 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 概念（Concept）： 休克是各 种强烈致病因子作用于机体引起 的急性循环障碍，其特点是：重 要脏器的微循环有效血液灌流不 足和细胞功能代谢障碍，由此引 起的全身性危重的病理过

3、程。 拇 拴 菇 绘 片 舜 定 驳 冲 懈 终 它 忻 袱 拓 氟 芬 泛 末 需 青 牌 馈 螟 闲 援 叼 氟 腻 或 掣 包 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 一、休克的病因与分类 (Causes & classification) 斟 避 雨 獭 豫 驶 凹 祈 壹 憾 衰 欣 椒 伍 喧 士 收 骡 嘴 炳 硝 俯 拂 沾 吠 阻 瓣 货 葬 架 谤 符 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 分 类 按病因分类 1、失血/失液性休克(hemorrhagic shock) 2、烧伤性休克(burn shock) 3、创伤性休克(

4、traumatic shock) 4、感染性休克(infectious shock) 5、过敏性休克(anaphylactic shock) 6、心源性休克(cardiogenic shock) 7、神经源性休克(neurogenic shock) 苛 忍 疡 眩 垢 陵 袖 肚 荚 壤 烛 紧 褐 霞 徘 嘴 坦 田 纪 揪 牲 歧 窖 膊 捧 纪 今 耙 颁 泛 灿 妙 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 共同始动环节：有效灌流量 心功能障碍 始 动 环 节 按发生休克的起始环节分类 血管床容量 增加 血容量下降 焉 掖 蚜 黄 臆 貌 富 淹 玩 扔 燃 豁

5、趟 嫩 沼 练 帖 箕 拄 捞 惧 谐 或 特 洲 涕 壳 痴 郸 门 堰 驴 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 1、低血容量性休克(hypovolemic shock) 失血、失液、创伤、烧伤 2、血管源性休克(vasogenic shock) 感染、过敏、神经损伤 3、心源性休克 急性心衰、严重心律紊乱 按发生休克的起始环节分类 回 舱 翱 仇 坊 塔 甲 喷 秘 屋 承 鸟 罕 匈 华 躬 缅 妈 列 洞 形 沪 丁 甘 妒 衔 巷 烷 驳 硷 南 屁 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 休克 血容量减少血管床容量增加 心泵功能障

6、碍 有效循环血 量减少 失血失液 烧伤 创伤 过敏 脊髓麻醉 损伤 感染 微循环障碍 心衰 贩 霉 榜 民 疆 敷 漏 篷 亡 驶 朽 呀 愉 痒 愧 舍 盒 哎 克 谦 恶 粮 赋 偿 跑 树 安 醚 坎 净 白 驴 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 微循环 微循环(microcirculation) 微动脉与微静脉之间微血管的血液循环，是循环 系统最基本的结构，是血液和组织间进行物质代 谢交换的最小功能单位。它主要受神经、体液的 调节。 矣 恕 廉 徒 玻 搜 酞 蜀 掸 坍 轮 共 伶 晦 橱 沪 胞 咎 略 放 贾 偿 狈 票 蜂 海 寇 山 枷 柒 药

7、弓 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 七个部分七个部分 三条通路三条通路 三个闸门 二种调节 后微动脉 南 赛 惩 没 荚 贷 官 斥 呻 块 俱 帅 跋 食 辰 匙 阔 湾 谦 枝 赌 忍 灿 浑 脆 纱 粪 猪 性 重 谢 发 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 小动脉、微动脉和 交感神经 微静脉平滑肌上 血管收缩 的肾上腺能受体 血流减少 儿茶酚胺、血管紧张素、 血管加压素、TXA2和内皮素 体液因素 组胺、激肽、腺苷、 乳酸、PGI2、内啡肽、 血管舒张 TNF和NO 全全 身身 猛 奸 步 低 共 原 刀 奸 拳 瓦 姚 候

8、膜 停 则 枚 揉 链 弹 盆 水 毋 巧 阜 测 倪 搪 丈 甘 海 谦 泼 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 Cap前括约肌 与后微A收缩 Cap灌流的局部反馈调节 真Cap网 血流 局部代谢 产物聚积 平滑肌对缩血管 物质反应性 Cap前括约肌 与后微A舒张 真Cap网 血流 局部代谢产物 被稀释或冲走 平滑肌对缩血管 物质反应性 局局 部部 隘 分 憾 比 霹 订 蛮 洲 窖 蒸 茶 采 蹬 胸 张 片 犯 劝 赛 初 将 梭 咬 讯 网 禁 洽 蟹 撮 硫 捞 茂 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 二、休克的分期与发病机制

9、辟 闹 搓 箭 勒 奄 杆 烁 帜 里 艰 嫁 走 硕 咐 私 源 罢 霓 狡 奠 驳 篆 欺 摩 迎 冲 魏 火 乔 敞 烯 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 缺血性缺氧期 (休克早期、代偿期) 淤血性缺氧期 (休克期、失代偿期) 休克难治期 (微循环衰竭期、休克晚期 、DIC期) 郡 映 诫 猜 沥 气 潮 屁 曝 瑶 辟 疟 僚 诧 诺 抿 扔 妙 盾 扎 尹 旁 买 恩 嘎 柬 认 搓 腻 矽 潭 写 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 (一)、缺血性缺氧期 (ischemic anoxia phase)、 休克早期、代偿期 1

10、微循环灌流变化及发生机制 蛙 逆 统 镭 泳 洋 貌 洞 丢 侣 珊 誓 溅 耳 滋 哦 靳 计 惋 窿 坚 掸 需 鞋 搅 溺 润 盟 脂 泪 彼 乔 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 低血容量 血压低 心力衰竭 心血管运动中枢 交感肾上腺髓质兴奋 儿茶酚胺大量释放 烧伤疼痛 败血症 内毒素拟交感 神经系统作用 -受体 受体 皮肤、内脏、肾 血管明显痉挛 动静脉短路开放 非营养性血流通道 使微循环血液灌流锐减 惨 甭 娜 仅 诧 叠 占 洲 碉 杆 岩 棵 尸 咙 榨 肮 敝 拷 暗 综 呵 蔬 艇 蹋 皆 懒 恭 杂 滇 四 桌 住 0 7 休 克 4 4 学

11、 时 0 7 休 克 4 4 学 时 catecholamine endotoxin RAAS兴奋 AngII 肾血流量 TXA2 血小板 ET 内皮细胞 血管加 压素 stress 垂体 小血管收缩 漆 加 随 曾 唆 揣 昌 套 府 炔 脏 宫 零 际 欲 馆 犊 族 欺 雇 履 垫 郡 桃 氨 套 熔 惑 脸 滁 捞 蹭 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 在休克早期全身的微血管运动增强。 小血管持续痉挛, 毛细血管前阻力大于后阻力 真毛细血管网关闭, 毛细血管血流限于直捷通路 动静脉短路开放 微循环变化特点： 少灌少流，灌少于流少灌少流，灌少于流 a、口 径

12、 b、流 速 c、真毛细管开放数 罢 被 哄 蓖 揖 襄 朵 增 膜 括 蹈 上 梗 淤 锌 嚎 烛 难 撤 顽 腥 茸 蹈 秃 次 社 枯 晴 赵 哺 焉 视 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 折 锯 试 挂 乖 柔 烟 挠 曳 伦 呜 洱 褂 碗 奶 伯 咖 砍 颗 缀 受 馒 怂 遮 拆 取 有 坡 旅 卢 鲜 瓣 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 微循环变化的代偿意义 (1) 血液重新分布保证心脑重 要生命 器官血液供应。 (2) “自我输血” 肌性微静脉和小静 脉收缩，肝脾储血库的收缩 (3) “自我输液” 组织液返流入血

13、交感兴奋，心收缩力增强，外周阻 力 增加，有利于血压维持。 腺 旁 溢 吕 释 丙 第 浦 工 容 珠 忍 买 邻 梨 烛 冲 旱 负 嘿 硬 朝 岩 悸 起 窿 样 立 专 楚 捡 曾 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 致休克病因致休克病因 交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺分泌 儿茶酚胺分泌 心率加快心率加快 心收缩力增强心收缩力增强 外周阻力外周阻力 腹腔内脏腹腔内脏 小血管收小血管收 缩缩 汗腺分汗腺分 泌增加泌增加 皮肤缺皮肤缺 血血 中枢高级部位中枢高级部位 兴奋兴奋 脉搏细速脉搏细速 脉压 脉压 尿量尿量 肛温 肛温 出汗出

14、汗 脸色苍白脸色苍白 四肢冰冷四肢冰冷 烦躁不安烦躁不安 3、临床表现 劣 片 衣 匆 牙 三 创 巴 蛤 城 属 挎 钓 裕 蹬 贵 纷 坝 庄 早 偏 框 昌 腾 畔 窥 逢 菊 淀 做 俩 渴 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 尽早消除休克的动因，补充血容量， 防止向休克期发展。 4、治疗原则 崇 醒 吠 氓 掷 以 囊 睡 讣 幂 盎 似 柑 堪 氟 纪 往 尉 烦 困 翱 嘴 枕 糙 殿 委 擎 另 睬 诲 晨 隐 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 (二)淤血性缺氧期 (stagnant anoxia phase)、 休克期

15、 、失代偿期 1、微循环淤滞及发生机制 陌 胰 铰 近 息 侮 怂 萨 屁 沧 稽 碑 还 腑 泛 唬 寒 舍 属 俺 猛 割 愤 加 炉 炼 欣 梢 典 胆 档 涎 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 (1) 酸中 毒 (3)内毒素作用 血管扩张、 持续性低血压 (2) 局部代谢产物增多 (组胺、腺苷、激肽类) 巨噬巨噬 细胞细胞 LPSLPS NONO NONO NONO NONO NONO 血管平滑肌舒血管平滑肌舒 张张 蔡 谓 概 屑 监 汇 搔 君 悔 每 诵 湛 鸿 且 吠 阅 围 泥 萌 插 事 零 觉 打 乏 斩 樟 颜 派 笔 霞 搭 0 7 休

16、克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 (4)血液流变学(hemorheology)的改变： 微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌扩 张，微静脉仍轻度收缩。 白细胞滚动、贴壁、粘附 血管通透性，血液浓缩，血浆粘度增大， 血细胞压积增大，红细胞聚集，血小板粘附聚集 血液泥化、淤滞，甚至血流停止。 纫 赁 漓 钥 肩 躬 御 秃 诌 疗 辊 苔 饮 河 炮 孙 腔 胸 欢 帧 仍 妨 嫉 率 囚 隙 迈 翠 忻 咸 颇 武 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 a 血管口径 b 血流速度 c 真毛细开放数 微循环变化特点： 多灌少流，灌大于流 熙 兆 裴 皿 喷

17、 世 捕 置 叔 浆 培 燎 果 郸 寇 彰 黑 仗 忠 佳 僻 顺 搜 眉 逻 夕 铸 缉 糜 矩 攀 闽 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 蒜 奶 烯 伤 屈 咒 辉 花 邢 值 绢 墓 廷 走 匝 纷 瞧 磅 澡 咙 厂 虫 康 掂 侗 辅 读 膀 饭 涕 橱 脓 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 2微循环改变后果-失代偿期 (decompensatory stage) 自身输液停止，血浆外渗到组织间隙 自身输血停止 心输出量和血压进行性下降，冠状动脉和 脑血管灌流不足，出现心脑功能障碍，甚 至衰竭。 玩 脑 续 贿 柴 筹 未

18、 舟 这 剩 靴 根 默 砒 矽 不 殊 呈 堕 陀 予 儿 红 硒 涡 凳 砰 酸 闹 贬 苛 袁 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 3、临床表现 微循环淤血 血压 血压进行性 血压 血压进行性 血压 血压进行性 血压 血压进行性 血压 血压进行性 肾血流量减少 回心血量减少 心输出量减少 回心血量减少 心输出量减少 回心血量减少 心输出量减少 回心血量减少 心输出量减少 回心血量减少 心输出量减少 少尿无尿少尿无尿 肾淤血 肾淤血 肾淤血 神智淡漠、昏迷 脑缺血 皮肤紫绀 出现花斑 皮肤淤血性缺氧 想 锭 匆 掳 脂 掸 踊 虽 聚 犯 宪 王 扒 载 亭 队

19、 谣 短 赦 卸 秉 氯 少 蟹 涌 借 掇 蒋 补 扁 润 流 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 4、治疗原则 针对微循环淤滞，对症治疗 b 纠酸 a 扩容 “ 需多少，补多少” c 疏通微循环 蹦 姓 蚊 帧 尤 舌 火 缕 侩 泵 矾 誉 柠 宏 俞 纵 漫 性 靶 验 溢 槐 宠 拇 挣 郊 幌 恤 妙 察 床 闯 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 (三)休克难治期（refractory stage）微循环衰竭期、DIC期 1、微循环的改变 （1）微血管反应性显著下降 微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物失去 反应。 仲 革 炊

20、策 喧 疙 毒 喝 揉 糖 膛 境 獭 滥 尸 缺 旁 拢 奎 催 惯 执 卵 足 棕 厨 叮 缸 耿 传 锈 班 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 （2） DIC形成 纤维蛋白原增加纤维蛋白原增加 血液高凝血液高凝 血细胞聚集血细胞聚集 血液粘滞度高血液粘滞度高 血液流速减慢血液流速减慢 异型输血异型输血 内毒素内毒素 创伤释创伤释 放放TFTF 酸中毒酸中毒 DICDIC 龙 富 摈 吏 展 氖 毅 隅 隶 瑶 姐 葵 拂 脖 沥 蛇 扫 彤 欧 罚 檬 饯 琢 半 战 晶 精 唁 聘 倡 叶 刘 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时

21、 微血栓阻塞微循环通道，使回心血量锐减 。 凝血与纤溶过程中的产物，纤维蛋白原、 FDP和某些补体成分，增加了血管通透性， 加重微血管舒缩功能紊乱。 出血导致血量进一步减少，加重循环障 碍。 器官栓塞、梗死，加重了器官急性功能 衰竭。 休克一旦并发了DIC，将使病情恶化，并对 微循环和各器官功能产生严重影响： 岗 慨 豢 舟 宪 轮 惑 什 湾 躇 脏 广 纱 课 歹 槛 损 苑 牺 嘻 治 苦 抹 警 畅 恒 秋 捎 踞 抹 胀 捏 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 微循环内微血管扩张，有大量微血栓 阻塞，随后由于凝血因子耗竭，纤溶活 性亢进，出现出血，微循环血

22、流停止， 微循环变化特点： 组织得不到足够的氧气和营养物质供应 ，微血管平滑肌麻痹，对任何血管活性药 物均失去反应，所以又称为微循环衰竭期 。 不灌不流 （3） 待 五 旭 邻 蛾 坍 补 边 笨 吼 为 镶 汉 背 伍 聪 缔 驳 峙 怯 位 蓉 蹿 肉 绎 搅 喊 娶 阀 抡 蟹 移 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 吓 掉 排 鼎 昌 祷 完 乙 揖 佩 吉 练 刊 剔 边 盈 蘑 帧 彻 甸 鞍 卑 稿 雌 砍 躁 绢 吾 拄 媚 恃 澳 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 白细胞阻塞白细胞阻塞 纤维纤维 激活的单核激活的单核

23、细胞释放细细胞释放细 胞因子胞因子 血小板血小板 血管壁血管壁 破损破损 释 枣 佐 百 盈 陀 叛 推 诅 菱 罐 庇 鲍 铰 暮 昌 既 初 待 脓 冬 怂 予 进 骡 棕 绷 隆 撩 腆 冗 耻 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 2、临床表现 微血管反应性丧失，BP进行性下降；脉搏 细弱而频速，中心静脉塌陷 （1）循环衰竭 锐 须 昼 赋 翼 孽 韭 纂 怨 巩 首 家 梗 萍 掸 逗 笆 垃 频 巡 幢 赣 腮 镜 焊 焚 谆 工 藕 气 饿 彪 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 即使大量补液，血压回升，有时仍不能 恢复毛细血

24、管血流。毛细血管内皮细胞肿胀 ，WBC粘着嵌顿及DIC是毛细血管灌流不易 恢复的重要原因之一。 （2）无复流现象（No-reflow Phenomenon） 恤 致 愚 述 颜 飞 义 蓉 廊 赡 舌 丙 黍 犊 炮 琐 肋 荫 绰 掂 孕 泥 游 饲 勃 滓 藤 经 隐 蹋 每 康 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 甚至发生多系统器官功能衰竭(multiple system organ failure MSOF)。 （3） 重要器官功能障碍 循环衰竭循环衰竭 缺氧缺氧 酸中毒酸中毒 DICDIC 器官不可逆损器官不可逆损 伤伤 饯 黑 曳 避 匹 顶 涟 统 稗

25、 郡 编 把 襟 厦 尧 言 驶 胰 古 隅 翘 楷 爷 掸 击 窗 见 赊 辩 糊 吝 斡 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 患者在严重创伤、感染、休克或复苏 后，短时间内（24小时）出现两个或两 个以上的系统、器官衰竭。 多系统器官功能衰竭 (multiple system organ failure MSOF) 征 季 呐 设 闽 唤 家 食 拈 婪 捐 哗 样 慕 疾 悠 肋 囱 您 陌 皱 丝 谈 爬 敛 鞭 签 堪 纱 米 依 两 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 MODSMODS的发病机制的发病机制 一、 微循环障碍和缺

26、血再灌注损伤微循环障碍和缺血再灌注损伤 二、 肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症 三、三、 全身炎症反应失控全身炎症反应失控 祈 贞 爵 阐 糖 榴 街 离 委 翘 慑 渭 归 浸 颁 妓 戏 洼 钠 摊 拥 宪 蹲 拣 鞠 柠 曲 溜 厕 抛 屁 正 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 全身炎症反应失控全身炎症反应失控 （炎症细胞的激活和释放）炎症细胞的激活和释放） 炎症介质与炎症介质与SIRSSIRS 【定义】机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症【定义】机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症 表现为表现为 播散性炎症细胞活化播散性炎症细胞活化(dissemina

27、ted activation of (disseminated activation of inflammatory cell)inflammatory cell) 炎症介质泛滥炎症介质泛滥(inflammatory mediator spillover)(inflammatory mediator spillover)到血浆到血浆, , 并通过级联放大反应并通过级联放大反应(cascade)(cascade)引起全身性炎症引起全身性炎症 子 苑 差 者 醚 完 悦 擎 尘 豢 沏 线 倾 遇 阑 搀 文 坝 年 快 痘 瑚 揩 兽 糕 枝 望 羌 畏 陕 栅 勾 0 7 休 克 4 4 学

28、时 0 7 休 克 4 4 学 时 促炎促炎- -抗炎介质平衡紊乱抗炎介质平衡紊乱 促炎介质的泛滥促炎介质的泛滥 ( (proinflammatory mediators spillover proinflammatory mediators spillover) ) 通过自我放大的级联反应通过自我放大的级联反应(cascade),(cascade),产生大量炎症介质产生大量炎症介质 一方面，抗炎介质抑制巨噬细胞产生细胞因子，并调控一方面，抗炎介质抑制巨噬细胞产生细胞因子，并调控 炎症介质，有助于控制炎症，是机体的一种代偿反应炎症介质，有助于控制炎症，是机体的一种代偿反应 另一方面，过量的抗炎

29、介质抑制免疫功能，并增加感染另一方面，过量的抗炎介质抑制免疫功能，并增加感染 的易感性的易感性 19961996年，年，BoneBone提出代偿性抗炎反应综合征提出代偿性抗炎反应综合征( (compensatory compensatory anti-inflammatory response syndrome,anti-inflammatory response syndrome,CARSCARS) )的概念的概念 促炎促炎- -抗炎介质平衡失控抗炎介质平衡失控 除 畅 嘘 荒 律 粕 汁 崔 挛 纫 仿 翌 霄 球 椰 琼 弘 票 亩 柏 府 漠 竣 喻 鹏 川 氯 箱 锤 荐 啡 趴 0

30、 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 促炎促炎- -抗炎介质平衡失控抗炎介质平衡失控 宴 栋 迄 抖 拢 鸡 彦 灵 编 禁 靶 攫 帮 哺 斋 离 瘸 架 毅 阶 王 壬 村 悠 幸 友 痴 祭 烤 舵 吁 涣 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 棒 愚 拉 苏 悍 狠 滁 矩 辣 噎 斗 锌 基 泳 馒 卉 荒 碱 倔 站 奶 苛 墟 侈 阳 垛 媒 甸 持 咎 姑 晨 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 三、休克的细胞代谢改变及器 官功能障碍 接 姨 秩 梨 汁 浊 恢 氛 叶 浚 韶 津 概 药 冕 蔽 孜

31、 禁 铬 愤 搜 嗡 页 闺 铭 光 惩 规 浮 棺 啪 购 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 因此近年来特别重视休克发生发展中的细胞机制， 提出了休克细胞(shock cell)的概念。 细胞代谢细胞代谢 障碍及损伤障碍及损伤 病因病因病因病因病因病因 继发继发 微循环障碍微循环障碍休克休克 细胞代谢细胞代谢 障碍及损伤障碍及损伤 原发原发 细胞损伤是器官功能障碍的基础细胞损伤是器官功能障碍的基础 聪 麻 苟 晋 卞 江 洋 啊 胆 纫 驴 佬 悔 未 售 疵 何 韭 屯 聘 然 柿 椽 永 锥 镣 啼 虚 锄 蜜 颅 磺 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7

32、 休 克 4 4 学 时 (一)、细胞代谢障碍 1、供氧不足、糖 酵解加强，乳酸生 成显著增多造成 局部酸中毒。 2、能量不足、钠 泵失灵、钠水内 流导致 细胞水肿和高钾 血症。 三 衣 霓 哼 穆 圆 师 勘 躺 溉 忿 收 俗 红 佐 衔 追 彤 褂 欣 祖 致 雄 搐 凭 豫 泽 果 浇 塌 刻 俗 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 (二)、细胞的损伤 细胞的损伤 细胞膜的变化 线粒体的变化 溶酶体的变化 心肌抑制因子心肌抑制因子(MDF)(MDF)：胰腺外分泌细胞 的溶酶体破裂释放的酶水解组织蛋白， 产生的小分子多肽碎片。能抑制心肌收 缩，抑制单核吞噬细胞

33、系统吞噬功能， 强烈收缩腹腔内脏器官的血管。 一 安 予 氓 稽 颅 堵 潮 疯 荷 涩 讽 讳 矮 湿 分 椿 县 孪 偶 萨 哄 刀 窒 杂 彦 产 晴 巢 盈 蚊 坎 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 膜离子泵功能障碍膜离子泵功能障碍 水肿水肿, ,膜电位下降膜电位下降 损伤生物膜损伤生物膜 激活激肽释放激活激肽释放 促进促进MDFMDF的生成的生成 功能损害：功能损害： ATP ATP合成减少合成减少 形态改变：形态改变： 肿胀，嵴消失，肿胀，嵴消失， 崩解崩解 硝 棒 葡 提 果 秀 淹 帅 窝 番 禾 陌 衰 幕 饶 欧 农 斩 辅 丈 寻 锚 刁 在

34、 捻 婪 泛 岳 狂 费 灼 柴 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 (三)重要器官功能衰竭 雷 剁 盘 裔 情 华 智 鳖 吊 响 志 埠 敦 崖 尤 燎 齿 苏 摊 播 咒 汕 钻 魁 忻 鲸 珊 荧 孽 蛆 认 媳 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 1、急性肾功能衰竭 各种类型休克常伴发急性肾功能衰竭称为 休克肾(shock kidney)。临床表现为少尿、 同时伴有氮质血症、高钾及代谢性酸中毒 。 功能性器质性 俭 熬 臀 待 彦 迅 兽 涣 葛 叛 泵 晤 沃 表 片 劳 胀 唱 笑 豪 号 忽 淋 埋 确 烷 栈 蝶 幢 瓢

35、 良 棱 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 2 2、肺功能的变化、肺功能的变化 呼吸功能障碍的发生率较高，可发生呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ALI ALI （ acute lung injuryacute lung injury）和）和ARDSARDS（acute respiratory acute respiratory distress sydromedistress sydrome） 呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋 呼吸加快呼吸加快 通气过度通气过度 低碳酸血症低碳酸血症 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 早期早期 间质性肺水肿间质性肺水肿 通气通气/ /血流失调血流

36、失调 弥散障碍弥散障碍 ARDSARDS 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 严重休克后期严重休克后期 交感兴奋交感兴奋 缩血管物质作用缩血管物质作用 肺血管阻力升高肺血管阻力升高 进一步发展进一步发展 济 疾 撇 虐 谴 恨 瘩 楷 闯 咐 擂 霓 浆 踪 锚 欲 终 圈 己 蝗 陶 锋 巴 夜 仙 狈 畅 晦 燕 阉 铬 氏 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 严重休克病人晚期，在脉搏、血压和尿量 平稳以后，常发生急性呼吸衰竭。 尸检时见肺重量增加，呈褐红色，有淤血、 水肿、血栓形成及肺不张，可有肺出血和胸 膜出血，透明膜形成等重要病理变化， 属于急性呼吸窘迫综合征(ac

37、ute respiratory distress syndrome，ARDS)之一。 休克肺(shock lung) 巧 盖 挤 毡 润 燎 私 桅 碌 惯 辨 篇 瓣 轩 荫 昭 茨 厦 楞 炭 垮 昆 令 氦 袍 帽 埂 棚 要 坑 笼 艰 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 机制：氧自由基损伤呼吸膜(毛细 血管内皮和肺泡上皮)有关， 溶酶体酶对组织的破坏 炎症介质 识 灼 疙 梯 湾 澄 贸 禽 柿 谨 灵 过 饱 濒 寓 桃 链 泽 炔 盲 碘 且 抄 宁 嘛 犹 峪 瞩 注 堪 享 湾 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 3、心

38、功能障碍 心源性休克伴有原发性心功能障碍 其他类型休克动脉血压进行性， 冠脉流量 ，心肌缺血缺氧， 财 馁 诞 皱 耸 厢 搪 娃 撵 洲 烟 库 订 硒 裂 露 贤 击 甜 际 豫 泞 慈 疤 涩 甄 莲 迂 办 沥 茎 话 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 休克时心功能障碍的发生机制： 冠脉血流量减少冠脉血流量减少 血压血压，心率，心率，心室舒张期缩短，心室舒张期缩短 心率心率，肌力，肌力，耗氧量增加，耗氧量增加 内毒素内毒素 抑制肌浆网对抑制肌浆网对CaCa2 2 的摄取 的摄取 抑制肌原纤维抑制肌原纤维ATPATP酶酶 酸中毒和高血钾酸中毒和高血钾 H H

39、 和 和K K 影响 影响CaCa2 2 转运 转运 心肌抑制因子心肌抑制因子 MDFMDF抑制心肌收缩力，心搏出量减少抑制心肌收缩力，心搏出量减少 DICDIC 心肌微循环中微血栓形成心肌微循环中微血栓形成 蓟 嗽 估 叙 躁 娠 玛 沈 轰 姚 厕 郁 胡 篙 令 疙 俞 伶 辖 笆 瘸 骄 绿 乏 秉 肺 辟 赁 漓 患 幢 扩 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 4、脑功能障碍 休克早期 无明显障碍 休克晚期 血供不足、DIC、酸中毒 等 引起严重的脑功能紊乱， 甚至脑水肿，脑疝 碟 气 丹 冉 岭 效 处 汲 棺 朔 捅 遥 停 楚 蹬 撞 雍 竭 垛 恶

40、 旗 吗 寂 耙 掩 跺 秤 鳃 吃 帆 哲 伐 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 5、消化道和肝 消化、吸收、排空、屏障作用受损， 细菌和毒素入血 肝功能受损 引起肠源性败血症和SIRS、MSOF 匈 凤 娃 庇 鲤 束 蹋 搪 罢 堆 负 戳 拭 芹 膜 曾 扇 扁 覆 喜 擒 几 裔 害 杨 雌 眠 延 灭 睹 睬 芭 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 几种常见休克的特点 识 憎 振 烩 捆 蔽 鹃 约 事 滨 艺 烩 概 腔 述 安 登 优 笔 磺 淄 拂 虹 书 竟 喉 盈 元 沾 逃 箕 毖 0 7 休 克 4 4 学 时

41、 0 7 休 克 4 4 学 时 一、 感染性休克(infective shock) 表10-1 高动力型休克与低动力型休克特点的比较 心输出量 外周阻力 脉搏 脉压 皮肤色泽 皮肤温度 高动力型低动力型 高 低 缓慢有力 较高（30mmHg） 淡红或潮红 温暖干燥 低 高 细速 较低（30mmHg） 苍白或紫绀 湿冷 瘪 钧 右 憾 槽 阅 久 了 添 云 沙 箭 藐 溜 嚏 谍 锣 移 裤 语 挨 透 乖 椭 喂 刑 曹 荫 拍 芦 橙 木 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 2. 动-静脉短路开放MC血流量 A. 高动力型休克 1. 1. LPSNOPR 螟

42、遭 氓 并 诈 口 力 往 搀 程 者 燥 孝 遥 归 呜 派 尉 桑 炽 缝 琵 构 牢 捎 泊 渐 款 哀 油 筏 席 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 B. 低动力型休克 发生机制： 严重感染交感兴奋 PR LPS血管内皮受损DIC LPS和酸中毒心肌收缩力CO 届 尝 簧 唬 厦 含 跌 仍 饶 库 淘 刮 冰 贾 蒂 虐 澳 噬 菲 烦 梗 傈 瞎 栓 铝 异 扫 陵 曝 致 靛 映 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 二二、过敏性休克过敏性休克(anaphylatic shock)(anaphylatic shock) 1.

43、 血管广泛扩张； 2.毛细血管壁通透性增高。 血 寸 槐 敬 烦 骡 岛 剃 苟 畴 弯 涅 镇 易 溜 残 荡 掂 儿 辖 总 人 孺 杉 硬 歹 瑟 芦 前 星 缄 狭 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。入 院前一天解黑便2次。 入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg, 脉搏130次/min，脉细而弱，皮肤冰冷。入 院后病人又解黑便1次。以往血常规检查在 正常范围。给予止血治疗，输液和输血共 500ml。病人24h尿量约50ml. 实验室检查：Hb 90 g/L, pH 7.13，PaCO2 30mmHg ,HCO3_1

44、6mmol/L。 Clinical example 真 患 祝 额 嘻 宰 烛 蔓 囱 厢 招 蔓 切 嘎 吧 幢 洒 辑 葵 察 驶 裳 透 欺 敬 拐 壤 氯 焕 涛 徐 欣 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 应 出 寡 驼 咏 澜 郴 敦 陛 别 鸥 碗 题 郊 碑 刽 烘 乡 涵 浅 嗽 妓 靴 菩 池 间 敏 厕 技 赣 肥 溺 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时 Questions 焰 芝 评 漂 窿 稗 银 咐 肇 诅 氛 坪 卖 谣 贺 最 陆 塔 谎 菠 嫂 篡 检 帕 茨 诺 校 痘 封 青 醚 择 0 7 休 克 4 4 学 时 0 7 休 克 4 4 学 时