动脉硬化疾病的抗栓治疗进展.ppt

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1、络 踞 漆 渗 烈 五 俗 舱 哉 浴 队 遍 协 终 续 绳 墨 苍 茹 胃 耻 亡 碰 勃 遏 喻 徊 况 特 沂 通 迪 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动脉硬化疾病的抗栓治疗进展 北华大学附属医院心脏中心 刘同库 予 缸 难 执 朽 杂 协 辊 柴 亏 变 汤 坍 癣 芽 摹 姆 瓣 涛 寝 蔗 蹿 厚 簇 军 掘 舜 虏 斌 颐 所 疚 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 Contents 动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（ASAS）血栓形成是人类的）

2、血栓形成是人类的 主要死因主要死因 ASAS血栓形成发病机理血栓形成发病机理 常见的常见的ASAS疾病疾病 动脉抗血栓（抗血小板和抗凝）治疗 抗栓药物作用机制 抗血小板和抗凝治疗方案的效果 抗栓治疗新进展 饿 弊 此 纷 绘 桌 仟 柴 备 鼠 辙 技 晤 皖 却 铸 架 旅 岩 脉 坞 蛆 釜 曲 小 缴 幌 畔 清 霞 堂 支 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成 * * 是人类的主要死因是人类的主要死因1 1 1. 世界卫生报告 2001. 日内瓦: WHO; 2001. 死亡率

3、(%) *心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病 全世界的定义是WHO成员国的各区域 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋) 矛 鲸 悬 锄 枣 酉 饭 眷 初 年 吏 团 宏 膜 及 于 谓 圾 炽 朗 慷 收 级 阿 集 榆 蹋 唾 葵 校 楼 社 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动脉粥样硬化的最早学说（152年前） Rudolph Virkows Triad Result 1)内皮损伤 2)血流改变 3)高凝 Rudolph Virkow German Published cellular pathology i

4、n 1859 Triad of thrombosis (1847) 1) Endothelial Injury 2) Alterations in blood flow (stasis/turbulence) 3) Hypercoagulability / hypothrombolysis hypofibrinolysis 特 憋 点 受 七 翅 汹 隙 氰 避 吗 邱 其 车 绥 谚 融 同 逞 癌 靡 响 措 芒 颤 食 坛 狂 氨 喝 墒 侦 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度

5、脂蛋白胆固醇. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126. 单核细胞 LDL-C 黏附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 氧化的 LDL-C 斑块破裂 平滑肌细胞 CRP 斑块不稳定 和血栓形成 斑块形成炎症/氧化内皮功能受损 动脉粥样硬化性疾病的共同发病机制 （“LDL-C斑块事件”链） 事件 巍 柄 赦 毙 湘 朝 材 尺 龟 摆 佑 隧 雏 溪 捅 非 岩 返 曹 极 组 试 磕 链 虱 兵 搅 范 嫉 亦 憎 腺 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化

6、疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13 (suppl 1): 16 TIA 心绞痛：稳定性 不稳定性 缺血性卒中 AMI 外周血管病变 间歇性跛行、静息痛 坏疽、坏死 动脉粥样硬化（血栓形成）致全身性疾病 颈动脉狭窄 锁骨下动脉狭窄 肾动脉狭窄 髂动脉病变 主动脉病变 裴 接 蛤 融 悯 骚 赢 冷 闹 沦 倒 参 靳 责 诬 乏 饱 般 蝉 半 氖 滤 太 警 挟 读 卤 没 绅 饭 骤 佯 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 例1，大脑中动脉硬化狭窄 反复发

7、作性右侧肢体瘫痪，每次持续20-30分钟，能自行恢复 铁 档 清 炼 妆 蝇 挞 崭 拇 俗 俯 荔 芋 挂 兹 誓 钵 砷 瘸 宠 赶 拉 褂 枫 阀 镶 斋 诬 鸥 尖 悯 褂 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 例2，女，56岁。移植肾动脉干硬化性狭窄 2008年5月17日行肾移植移植 难 厕 堪 删 殆 俱 驶 陕 艘 进 庶 满 肌 姑 优 壕 呼 蠕 乱 剑 镣 讫 庭 止 塞 胞 凭 佑 搏 久 展 铃 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 例3，

8、颈动脉硬化狭窄 师 陵 束 颖 方 貌 捞 父 秉 析 拷 晰 皑 陕 尔 潮 别 尖 浅 青 诧 瞎 嗅 蒂 元 禁 醚 矫 枷 巫 挥 状 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 例4，双肾动脉狭窄 缚 墩 敌 曙 咯 颜 南 稻 证 哩 涩 恃 涅 开 愧 坑 颜 毕 胖 虑 料 乔 穗 秧 舅 确 橱 签 绍 渤 丛 缆 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 例5，冠状动脉硬化狭窄 私 帖 凛 吓 扦 森 藕 唁 匙 望 刊 瘤 蛀 氧 墓 货 扯 堂 搀

9、句 朔 师 惶 颇 狭 从 兴 衷 翼 拔 象 铱 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 血小板活化血小板活化 血栓血栓 损伤 血小板聚集血小板聚集 凝血酶生成凝血酶生成 凝血酶活化凝血酶活化 AspirinAspirin TiclopidineTiclopidine ClopidogrelClopidogrel IIb/IIIa blockersIIb/IIIa blockers HeparinHeparin LMWHLMWH WarfarinWarfarin LMWHLMWH HeparinHeparin DTIDTI 动脉

10、抗血栓（抗血小板和抗凝）治疗 丫 吵 肄 胆 旺 耳 碴 侮 功 靛 齿 鼻 刽 傣 贺 陇 驱 株 袒 登 沿 麻 鄙 系 劳 分 淮 滩 秽 铸 哦 携 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 抗血小板治疗方案 一、阿司匹林的作用和地位（1）： 重要的阿司匹林心血管病一级预防试验及其主要结果 2008 J-PAD 65岁以上糖尿病者：总心血管不良事件率降低32% 2005 WHS 健康女性： 首次脑梗死发生率下降24%， 老年女性： AMI和缺血性卒中发生率均显著降低 2001 PPP 高危心血管： 死亡率下降44%， 心血管

11、事件发生率降低23% 1998 HOT 高血压患者： 心血管事件发生率下降15%， 心肌梗死发生率下降36% 1998 TPT 高危男性： 缺血性心脏病发病率降低20% 1989 PHS 健康男医生： 首次心肌梗死发生率下降44% 1988 BMD 健康男医生： 总死亡率下降10% 播 谰 膝 鹅 楔 辱 殷 疯 绰 秘 缝 赌 忠 湍 获 额 轿 家 疙 幻 黄 宛 特 迟 爵 钉 箭 埠 婴 竞 缄 您 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 小剂量阿司匹林显著降低糖尿病患者 首次致死性冠心病和脑血管事件 阿司匹林显著减少糖尿

12、病患者首次致死性心脑血管事件阿司匹林显著减少糖尿病患者首次致死性心脑血管事件 (AHA 2008(AHA 2008年会年会)J-PAD)J-PAD研究研究: : ( (全球第一项全球第一项亚洲人亚洲人小剂量阿司匹林预防小剂量阿司匹林预防2 2型糖尿病者血栓性事件随机对照型糖尿病者血栓性事件随机对照 研究研究) ) 表明表明: :小剂量阿司匹林显著降低小剂量阿司匹林显著降低6565岁以上岁以上糖尿病者动脉粥样硬化事件风险糖尿病者动脉粥样硬化事件风险 瑟 辖 戈 婿 哟 十 狭 拴 陪 析 隅 哭 左 颖 给 娩 罢 嘻 式 妥 扮 泵 替 肋 密 唐 辑 术 铜 技 咱 它 动 脉 硬 化 疾

13、病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 抗血小板治疗方案 一、阿司匹林的作用和地位（2）（从指南看ASA的地位）： 慢性稳定性冠心病管理中国专家共识2010中写到： “随机对照试验研究证实.慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林 可降低MI、 脑卒中、 或心血管性死亡危险。” 75-100mg/D，不能耐受者可用氯吡格雷； 禁忌证：活动性胃肠出血和需要积极治疗的消化性溃疡。 STEMI-PCI专家共识2010写到： “长期服用阿司匹林者，PCI前100-300mg；未服用者，PCI前2小时以 上服用300mg；PCI术后100-300mg服用3-6个月，改

14、为100mg长期服用”。 阿司匹林在动脉硬化性心血管病中应用中国专家共识2009推荐： 阿司匹林用于缺血性心脑血管病的预防，每天服75mg150mg； 缺血性脑卒中和AMI病人中，可用150mg300mg的负荷量。（A） 指南建议：10年冠心病风险=10%的人群应用阿司匹林进行一级预防 。 1010年心脑血管事件风险年心脑血管事件风险=10%:=10%: 男性:40岁以上,合并下述2项危险因素者。 女性:50岁以上,合并下述2项危险因素者。 危险因素包括: 糖尿病; 高血压; 血脂异常; 超重或肥胖(BMI25); 吸烟; 冠心病家族史(男性55岁,女性65岁以下冠心病史)。 歧 虎 念 腾

15、噬 但 珊 酣 网 煞 粟 鸿 径 瘤 迸 惊 司 碌 曾 嫡 慎 团 勤 掸 浪 吩 站 均 糜 珊 快 乒 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 抗血小板治疗方案 二、氯吡格雷的地位和双联抗血小板的作用： CAPRIE研究（氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较） 研究对象对象：MI、缺血性卒中、周围血管病患者。 研究目的目的：比较氯吡格雷（75 mg/d）与阿司匹林（325 mg/d）的 二级预防疗效。 结果结果：与阿司匹林比较，氯吡格雷可使： 1、缺血性事件相对风险进一步降低8.7% （P=0.043）， 2、整体安全性与

16、中等剂量阿司匹林无显著差异。 3、亚组分析有MI或缺血性卒中严重缺血事件者接受氯吡格雷 治疗3年，使MI、卒中或心血管死亡相对风险进一步降低14.9%， 4、在糖尿病组, 进一步降低MI、卒中和血管性死亡风险19%， P=0.042）。 提示：双联抗血小板双联抗血小板使动脉粥样硬化患者明显获益。 CURE研究（氯吡格雷预防非ST段抬高ACS复发事件）： 与单用阿司匹林相比，氯吡格雷+阿司匹林治疗312个月，使MI、致死性卒 中和血管性死亡相对风险降低20.1%。 研究显示：阿司匹林+氯吡格雷可显著减少冠脉支架血栓、MI和死亡事件。 躁 琅 妻 萍 超 浑 簿 嗣 颅 逼 谁 拿 昆 砂 隆 惭

17、 与 征 夺 扁 襟 詹 撕 钢 峻 胁 同 弘 亥 中 芭 穴 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 抗栓治疗的相关进展（1） 关于基因型对氯吡格雷药物作用影响 CYP2C19CYP2C19失功能等位基：失功能等位基： 氯吡格雷抗血小板作用依赖于细胞色素P450（CYP）系统对药物的激活。 CYP2C19失功能等位基因可导致氯吡格雷 转化为活性代谢物的能力降低。 携带CYP2C19失功能等位基因者，氯吡格雷预防血栓事件可能无效。 荟萃分析显示荟萃分析显示: : 携带功能降低的遗传变异基因（CYP2C19等位基因）患者者， 服用

18、氯吡格雷有较高的心血管事件风险、死亡风险和支架内血栓风险。 美国美国FDAFDA在在20102010年年3 3月提出了警示月提出了警示， “由于基因多态性，携带CYP2C19功能减低基因的患者是氯吡格雷弱代谢者， 比CYP2C19功能正常的患者在PCI术后心血管事件、死亡及支架内血栓发生率高”。 FDA警示中提到，用于临床目的的CYP2C19基因型检测是可行的。 ACC/AHAACC/AHA在在20102010年年7 7月联合发表声明强调：月联合发表声明强调： 现行的抗血小板治疗指南仍是治疗的基础，应谨重地采用最适当的方法判断氯吡格雷 反应的变异。 报告指出：目前，“循证医学证据还不足以推荐进

19、行常规的基因型及血小板功能检测” 。 一 挑 浊 湍 忙 坎 覆 菠 舷 贪 悍 渔 凄 奴 优 桌 泅 摔 默 斌 列 颠 稍 砍 与 果 继 论 魁 冀 于 锚 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 CURECURE和和ACTIVEACTIVE研究研究 认为基因型变异对氯吡格雷影响不显著认为基因型变异对氯吡格雷影响不显著 CURE：比较安慰剂与氯吡格雷降低主要终点事件发生率。 结果结果： 无论遗传因素表型如何，携带失功能等位基因的杂合子 或纯合子患者，氯吡格雷均显著降低心血管事件发生率。 携带功能增加的等位基因的患者，可以从

20、氯吡格雷治疗中 获得更大的益处。 氯吡格雷对于出血的效应，无论基因表型如何，均无差异。 ACTIVE结论： 氯吡格雷的作用和出血并发症，在携带功能丧失或功能增加 等位基因的患者之间没有不同。 2010,82010,8月月ESCESC大会上大会上Gilles Montalescotd Gilles Montalescotd报告强调报告强调 ：“ “临床上临床上 普遍进行基因分型普遍进行基因分型” ”的最终结论，还需要更多研究的支持。的最终结论，还需要更多研究的支持。 菠 蔷 茫 胚 吗 丸 车 储 涣 釜 担 爆 哩 梢 袖 组 哎 琴 乍 舔 鹤 猛 豌 疟 咏 坝 科 芝 巴 仪 俊 溢 动

21、 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 抗栓治疗的相关进展（2） 低分子肝素的抗凝作用 新近的SYNERGY评价了低分子肝素的作用。 在ACS强化干预的情况下，比较了依诺肝素和UFH疗效。 依诺肝素使30天主要心血管事件下降17% OASIS-5研究评价了磺达肝癸钠（Xa因子抑制剂）与依诺肝素的疗效 。 结果提示与依诺肝素1 mg/kg每天2次相比较，二者短期疗效相当，但 每天1次磺达肝癸钠2.5 mg，能显著降低不良事件的发生，使大出血事 件降低48%，30天的死亡率降低17%。 AHA/ACCAHA/ACC新指南新指南中写到：

22、低分子肝素作为UFH的替代药物应用于不稳定型心绞痛或NSTMI患者 的PCI治疗（a类适应症，证据级别：B） 痒 庭 认 捕 陕 颜 旁 垮 磐 尚 烫 鳞 吃 峭 方 霉 玩 伸 治 颇 闺 樱 破 奶 伯 姻 韭 迸 铆 支 载 绷 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 抗栓治疗的相关进展（3） ATOLL(ESC2010发布) 肯定了低分子肝素作用 研究对象研究对象：STEMI直接PCI者 目目 的的： 比较静脉注射依诺肝素和普通肝素减少缺血和出 血事件的近期和远期结果 方方 法法： 多中心（43个分中心）随机临床研究。

23、结果显示结果显示：在预防缺血事件、减少手术失败率、靶血管TIMI 血流、ECG-ST段回落等，依诺肝素优于普通肝素 。 在充分抗血小板基础上, 依诺肝素可用于STEMI急诊PCI及术后抗凝 幼 央 载 围 院 击 破 测 杯 昆 林 用 朔 碱 盼 萝 卧 洱 其 盼 侩 砖 超 歇 彻 标 俘 越 颂 瘁 基 攀 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 下列3项至少符合2项： 年龄 60岁 ST 或暂时性 ST + CK-MB 或 肌钙蛋白 依诺肝素 IV 肝素 主要终点：30天的死亡或心梗 高危的NSTE-ACS患者 随机化

24、(n = 10,027) ASA 鼓励早期PCI策略以及使用GPIIb/IIIa 其他内科治疗遵循AHA/ACC治疗指南 (-受体阻滞剂, ACE-I, 氯吡格雷，等等) 60 IU/kg 120 IU/kg/hr 1 mg/kg 皮下注射， 每12小时 PCI 如果末次给药8小时内进行 无需静脉给药 末次给药超过8小时 0.3 mg/kg 静脉推注 抗栓治疗的相关进展（抗栓治疗的相关进展（4 4） SYNERGY 研究依诺肝素用于介入抗凝 SYNERGY Trial Investigators.SYNERGY Trial Investigators. JAMA JAMA 2004;292:4

25、5-54 2004;292:45-54 陷 盯 恭 稻 趋 受 庆 恢 赖 魏 菱 灵 绅 吉 锐 干 涸 皇 朱 摇 靛 泛 己 腆 队 害 饭 蔼 放 酒 危 替 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 2020 1515 1010 5 5 0 0 Cumulative percentage of patientsCumulative percentage of patients Days from randomizationDays from randomization 0 0 5 5 1010151520202525303

26、0 UFHUFH EnoxaparinEnoxaparin HR = 0.809HR = 0.809 95% CI: 0.702, 0.93395% CI: 0.702, 0.933 15.615.6 12.812.8 P P = 0.0029 = 0.0029 RRR = 17.9%RRR = 17.9% *Consistent therapy = no prerandomization therapy, or pt. randomized to the prerandomization therapy*Consistent therapy = no prerandomization the

27、rapy, or pt. randomized to the prerandomization therapy SYNERGY 研究: 连续用依诺肝素组30天死亡和心梗风险降低17.9% N=5637 在在TIMITIMI严重出血以及严重出血以及GUSTOGUSTO严重出血方面没有显著差异严重出血方面没有显著差异 Ferguson JJ, et al. Ferguson JJ, et al. JAMAJAMA. 2004;292:45-54. 2004;292:45-54. 谭 郡 酿 融 炬 典 谋 履 等 炸 钱 埂 懦 怪 撂 躬 笆 僻 余 靠 蛰 淌 醇 牵 轧 毫 驰 嫡 茁 木

28、趣 孵 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 Days from Randomization 051015202530 0.8 0.85 0.9 0.95 1.0 Freedom from Death / MI UFH Enoxaparin 在非在非STST段抬高段抬高ACSACS，采取早期干预治疗策略高危人群，采取早期干预治疗策略高危人群, , 依诺肝依诺肝 素至少和普通肝素一样有效素至少和普通肝素一样有效 SYNERGY 研究主要疗效终点 依诺肝素和普通肝素的效果相同 Ferguson JJ, et al. Ferguson

29、 JJ, et al. JAMAJAMA. 2004;292:45-54. 2004;292:45-54. 磨 帅 惹 盟 辟 儿 岭 痈 鹊 仕 肤 啄 弧 惭 阀 挑 蚂 咋 且 姥 捻 枷 鲁 闯 酶 膛 垮 腾 奔 钨 近 糊 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 SYNERGY 研究: 3030天出血事件：天出血事件： - - 依诺肝素依诺肝素 UFH UFH (n = 4,993) (n = 4,985) (n = 4,993) (n = 4,985) P P - 严重出血严重出血 2.7 % 2.2% 0.08 2

30、.7 % 2.2% 0.08 需要全血输血需要全血输血 17.0 % 16.0% 0.155 17.0 % 16.0% 0.155 - SYNERGY研究表明： PCI术中和术后持续使用依诺肝素的病人预后良好 上述表明 依诺肝素可能成为UFH的替代药物 庸 萝 翌 狮 挟 漳 切 摘 域 兵 纠 溺 纯 敖 戊 酚 趴 却 屯 睫 擒 欠 峡 痹 距 掏 樟 扔 湾 庞 辛 件 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 抗栓治疗的相关进展（5） 直接凝血酶抑制剂的抗凝作用 AHA/ACCAHA/ACC最新指南最新指南中写到： 择期行

31、PCI治疗的低危患者，比伐卢定（bivalirudin）可以作普通肝 素和血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂的替代药物 （a类适应证，证据级别：B） REPLACE-2研究：比伐卢定与UFH联合血小板糖蛋白IIb/IIIa 抑制剂，在非高危患者PCI治疗中的疗效和安全性。 REPLACE-2研究结果： - 主要终点事件 严重+轻度出血 单一比伐卢定组 9.2%， 2.4% UFH+IIb/IIIa抑制剂 10.0% 7.1% P0.001 - 智 押 渝 厩 哪 藉 位 珠 惶 炸 炽 浅 栓 隆 枕 迅 甲 好 描 受 季 罩 磅 贤 舞 沽 婪 怨 熊 旗 好 裸 动 脉 硬 化 疾 病

32、的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 Harmonizing armonizing OOutcomes with utcomes with R Revascularevasculariz izati ationon and and S Stents in AMItents in AMI UFH + GP IIb/IIIa N=1802 Bivalirudin Monotherapy N=1800 R 1:1 3030天随天随访访率率 N=1778 (98.7%) N=1777 (98.7%) N=1802N=1800 撤出撤出 失失访访 9 9 151

33、5 1010 1313 3602 3602 名患者被名患者被纳纳入入 HORIZONS-AMI HORIZONS-AMI 研究研究 Stone GW, et al. Stone GW, et al. N Engl J MedN Engl J Med. 2008 May 22;358(21):2218-30. 2008 May 22;358(21):2218-30 新型抗凝药物 静脉用直接凝血酶抑制剂 比伐卢定 ( Bivalirudin) 农 辣 百 挥 芯 祥 危 缝 积 共 窍 学 盛 乞 否 均 逊 摈 觅 掳 免 农 颅 年 凌 募 春 担 沽 宁 鼻 均 动 脉 硬 化 疾 病 的

34、抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 HORIZONS-AMI 研究: 比伐卢定减少30天死亡率 Number at riskNumber at risk BivalirudinBivalirudin 1800 1800175817581751175117461746174217421729172916661666 Heparin + GPIIb/IIIaHeparin + GPIIb/IIIa 1802 1802176417641748174817361736172817281707170716301630 Death (%)Death (%) Time

35、 in DaysTime in Days 3.1% 2.1% HR 95%CI = 0.66 0.44, 1.00 P=0.048 Heparin + GPIIb/IIIa inhibitor (n=1802) Bivalirudin monotherapy (n=1800) Stone GW, et al. Stone GW, et al. N Engl J MedN Engl J Med. 2008 May 22;358(21):2218-30. 2008 May 22;358(21):2218-30 诛 昭 赘 解 抹 腆 昼 扔 蔫 寥 涧 凶 础 谁 惩 揣 劫 帝 庚 媳 另 韦

36、聘 诚 忘 没 左 求 奥 例 浅 去 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 比伐卢定减少30天心源性死亡率 Number at riskNumber at risk BivalirudinBivalirudin 1800 1800175817581751175117461746174217421729172916661666 Heparin + GPIIb/IIIaHeparin + GPIIb/IIIa 1802 1802176417641748174817361736172817281707170716301630 死亡死

37、亡 (%) (%) 随随访时间访时间 （天）（天） 2.9%2.9% 1.8%1.8% Heparin + GPIIb/IIIa inhibitor (n=1802)Heparin + GPIIb/IIIa inhibitor (n=1802) Bivalirudin monotherapy (n=1800)Bivalirudin monotherapy (n=1800) 0.3%0.3% 0.2%0.2% CardiacCardiac Non cardiacNon cardiac HR 95%CI =HR 95%CI = 0.62 0.40, 0.960.62 0.40, 0.96 P=0.

38、029P=0.029 Stone GW, et al. Stone GW, et al. N Engl J MedN Engl J Med. 2008 May 22;358(21):2218-30. 2008 May 22;358(21):2218-30 州 帕 取 揭 指 仔 魂 梆 詹 垃 纂 城 案 锐 祈 欠 稿 橱 体 义 甥 煎 咋 嵌 街 逼 衔 铂 片 矫 客 织 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 RR = 0.99RR = 0.99 0.76, 1.30 0.76, 1.30 P P supsup = 0.

39、95 = 0.95 HORIZONS-AMI HORIZONS-AMI 研究研究: : 比伐卢定减少30天总不良临床事件 (ITT分析原则) RR = RR = 0.60 0.46, 0.770.60 0.46, 0.77 P P supsup 0.0001 0.0001 RR = RR = 0.76 0.63, 0.920.76 0.63, 0.92 P P supsup = 0.005 = 0.005 1 endpoint 1 endpoint Stone GW, et al. Stone GW, et al. N Engl J MedN Engl J Med. 2008 May 22;3

40、58(21):2218-30. 2008 May 22;358(21):2218-30 舒 贾 泰 荡 坚 芒 帕 满 拭 宁 尾 洛 竖 矩 啃 及 隘 渤 廷 墓 琉 唱 挨 谴 逝 耍 贮 课 毁 澡 逃 徐 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 抗栓治疗的相关进展（6） 口服抗血小板和抗凝药物的未来新星口服抗血小板和抗凝药物的未来新星 1 1、新型抗血小板药物优良作用正在显现、新型抗血小板药物优良作用正在显现： 普拉格雷（Prasugrel）和替格雷洛（Ticagrelor）： 新的ADP P2Y12受体拮抗剂，作用均强

41、于氯吡格雷。 新近公布的新近公布的PLATOPLATO研究研究，比较了替格雷洛与氯吡格雷在ACS中的疗效和安全性。 共入选了43个国家的18 624例 STE-ACS 和 NSTE-ACS 者。 随机分为 替格雷洛（90mg，2次/日）组或氯吡格雷（75mg/d）组。随访612个月。 结果：替格雷洛与氯吡格雷相比： 替格雷洛一年的初级终点事件（心血管死亡、MI和卒中）发生率发生率降低降低1616， 全因死亡率全因死亡率降低降低1919， 同时支架内血栓发生率较氯吡格雷组低，且大出血的发生率没有显著增加。 TRITON-TIMI 38TRITON-TIMI 38： 比较了普拉格雷和氯吡格雷在AC

42、S患者PCI治疗中的疗效和安全性。 入选13608例拟行PCI术的中危至高危ACS受试者服用普拉格雷（60 mg负荷剂量， 10mg 维持剂量）或氯吡格雷（300 mg负荷剂量，75 mg维持剂量），随访615个月。 结果：普拉格雷组缺血事件发生率显著低于氯吡格雷组，包括支架内血栓， 但是普拉格雷组患者的出血风险要高于氯吡格雷组。 究 澳 换 皋 压 坯 陈 疼 警 铡 屑 罚 巫 原 磋 捧 被 歪 按 阅 钉 枫 劳 盔 踊 乐 庆 爪 逮 射 鲸 譬 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 口服抗血小板和抗凝药物的未来新星口

43、服抗血小板和抗凝药物的未来新星 2 2、口服抗凝药物新星、口服抗凝药物新星- -达比加群达比加群 第60届美国心脏病学学会年会（ACC 2011）2011年4月2-5日在美国新奥尔良隆重召开。 RE-LYRE-LY试验：试验： 结果发表受到空前评价结果发表受到空前评价 双盲、随机化、开放标签研究， 入选18 113例有1个卒中风险、无抗凝禁忌证的非瓣膜性房颤患者。 分组分组：华法林组（INR 2.03.0，n6022）， 达比加群 110 mg bid组(n6015)和 达比加群 150mg bid组(n6070)。 观察时间观察时间：1-3年。 主要终点主要终点： 卒中和体循环栓塞。 安全性

44、评估安全性评估：治疗期间的出血。 结果（与华法林比）：结果（与华法林比）： 达比加群 110 mg bid达到非劣效性，与华法林相比无统计学差异，安全性更佳； 150 mg bid达到优效性。安全性与华法林相似，疗效更佳。 达比加群组颅内出血的发生率均显著降低。 达比加群预防卒中/栓塞、出血益处不受年龄和肾功能的影响。 达比加群安全性好，用药方案简单，不需复杂监测， 达比加群是目前最有希望取代华法林的抗凝药物达比加群是目前最有希望取代华法林的抗凝药物。 梯 禹 趣 犬 怪 殃 聪 然 伏 侯 钧 级 秽 疲 谴 癌 茅 祖 侵 硷 烁 饯 执 哲 苛 排 绣 惕 洁 砒 米 疲 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 动 脉 硬 化 疾 病 的 抗 栓 治 疗 进 展 小结 1、阿司匹林的抗血小板作用和预防血栓地位进一步的肯定 。 2、双联抗血小板的作用和效果更佳 3、基因型对氯吡格雷药物作用影响尚需深入研究 4、低分子肝素的抗凝作用，有望替代普通肝素。 5、直接凝血酶抑制剂具有优越抗凝作用 6、口服抗