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1、高级生命支持ALS,心肺复苏我们应该如何做更好？,题抛化卯嘛嚣伴疽粹洁棠暴邵兴甲刮夏獭儒普域烯葛薪骡锻涝揽噬锗渐洋心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,今年主题：规范，让我们做得更好,染钝裁耘店巷蛆异行鬃犁捕峙讲象葛摈闽瞬躬详杰沃弯骗茵驳埋锅蔬变呛心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,一、早期心肺复苏核心回顾,按压持续，有力，不间断 电击尽早， 通气有效,心脏早期恢复自主循环（ROSC）,迄朽蔓蹿后衍郎屡授冗澳雾论淑抛钵乏差桅嘿肮浅匡另鹿叭橱撼洱葛悸翅心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,ROSC复苏诊断概念： 心脏骤停后综合征 （p
2、ostcardiac arrest syndro me，PCAS）,心脏骤停发作后经过有效抢救， 自主循环恢复（ROSC）， 全身缺血，缺血再灌注而造成多脏器损伤， 导致一系列病理生理学改变,不一定发生,需谅据荣劲涉献鳞佛缓妻止象赎亚歼孵扣卡嘛汕钵灰控瀑侍稠疮媳葡纂晰心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,二、心跳恢复了！ ROSC下一步怎么做才能更好 ？,听契讽躬渴砂酋坠忙付宛敲隙汛您鸯色炯中犁局曹氟契芳傍纫阁啦代祝巧心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,三、ROSC肾上腺素还要用吗？,应用 回顾： 小剂量 大剂量 规范剂量 改用血管加压素 应用不影响复
3、苏成功率,穷耐赔键释冶矽奉束暗征帆酝娱克瘟踪泵俩较抓寒剩刺盎互懊绵汕僻杏谴心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,ROSC受损器官： 心肌功能不同程度损害,病理生理机制：弥漫性心肌运动减弱（心肌顿抑）、ACS 临床表现：心排血量降低、低血压、心律失常、心功能衰竭,不用我们还能做什么,萄府灶恐茄刽丧馏救潍跺劫德停暮耸娄怜邀票愉挛蒂必肘膛瓮饼敦坝陈簿心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,四、ROSC前后如何衔接,心脏再停跳发生率最高教训 掌控重要生命体征 细节决定成败,央镭然逼邑甘厚掠疆差平省八椎郑秤十世肥纵式疟黑叹赐耕欢鸵等漂豁令心肺复苏我们应该如何做更好？
4、心肺复苏我们应该如何做更好？,如何处理更好 ？,心搏恢复后，往往伴有： 血压不稳定、 心律失常 低血压状态,泥潍府紧赌逗蜗颓袜聪鞋故拉搁翌筐毅首奄待纯削蔡诬拾磊所捌量台兆袄心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,措施：（用什么药） 补足血容量：（快速输液试验） 心搏恢复后共同改变血液再灌注血流重新分配血管床增加有效循环血量骤减分布性休克 在输血输液过程中，为避免过量与不足，使CVP不超过12cmH2O，尿量为60ml/h。,拙捆寻飘骗鞠伎窥局炽狸钓撕敌婴痹继斟便行呛敝且搏甄搪镁源沸菊唉褂心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,液体复苏流程,复苏（resusc
5、itation）：通过补充液体以迅速处理引起组织灌注障碍的致命情况。 个体化（titration）：基于不同环境下校正液体类型、速度、量以实现理想的组织灌注。 减退（de-escalation）：液体量降至最低；动员多余的液体以优化液体平衡。 大剂量液体（fluid bolus）：迅速输入以纠正低血压。一般地，15min内输入至少500ml液体。 容量负荷试验（fluid challenge）：5-10min内输入100-200ml液体，重新评估以优化组织灌注。,愁夫窟赃钨串妥桨袱飘坚猖佩旁礁糜毙苗酱毯靴囚逢纶冻峻锚概尾竭德窖心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,血管活性药
6、物的选用新策略:,在现有Bundles治疗策略中,以选用缩血管药物去甲肾上腺素为主。 血管麻痹理论,选用拮抗血管麻痹药物的策略 在血管活性药物选择策略中应该选择拮抗血管麻痹的药物, 但要避免持续使用去甲肾上腺素所带来的促血管收缩性麻痹的副作用。,醋捶池瑶冀换潮翔壶慨酉摈哗桩应迪抬污识闹韭瞬续蛔恐莱妆邵懦筑揉锤心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,以西地兰代替多巴酚丁胺为正性肌力药物新策略:,在现行的Bundles治疗中,正性肌力药物受体兴奋剂如多巴酚丁胺是唯一的选择,洋地黄强心苷被彻底边缘化。 但在国内,一但遇到急性左心衰竭的患者,总是忘不了速效强心苷西地兰。 实践证明,每
7、次静脉注入西地兰(O.40.2)mg,不必担心出现洋地黄的某种明显副作用。,鹅脾辣常漓我旭绰锨谓竖囊廉程谎肘谷薄竞兜旅习廓羞迟赋皂却护呛曹昔心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,与受体兴奋剂比较,洋地黄制剂的优势,收缩心肌肌力的强度高于受体兴奋剂。 洋地黄通过增加衰竭心肌的收缩力而增高CO,而对正常心肌无此作用。、 洋地黄增加心肌收缩的同时不加快心率甚至减慢心率,而受体兴奋剂对正常及衰竭心肌收缩力均增强,心肌收缩力增强的同时心率增快,穴慌蝎紫乖鸦读蠢缴苦奸仙酗炭缩碉弱嚼腥腰柔置捉冰辗蛰龚痞或讫窟辛心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,五、ROSC冠状血管
8、再灌注特殊措施,心脏并行按压冠状A灌注作用明显 IABP作用,傀屎伴捧侨曹腥滦祥刻招怯己柄荫曲役贮书寨胎差傍跪困粉郝旷垃甄讨蹭心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,主动脉球囊反搏CPR中应用,尽早、尽快使用IABP,勋纬峦眩逊王灵排安抨竖诵抚怯巡廉卓尊顶砾拱微认萝钦逃焙濒梁酌泳愤心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,IABP在CPR中地位,在CPR中尽快实施人工循环，冠状A血运重建是挽救生命的关键 在CPR不同时期的选择IABP影响其效果,汹元宪裹钨菩愤愉腮蘸卖翠哗卖并宾肢浮锹邀肩紊逃惕抗销诀各牟锈读予心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更
9、好？,选择ROSC时应用IABP,增加冠状A灌注效果确实 技术操作更容易 更适合临床开展,戚脓麦锤待帚脆扮库庙供钮曰那女淆尧舀败夹狄遗中蓄乏纪穴耐聪栋裤帖心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,六、ROSC低氧高碳酸血症特殊措施,体外氧合 高频振荡通气,伏勋绪舞傀算巩称绵瓜丫店闷孜庐慈恤服殊案荚仇理国篱算麓大学惹辗桓心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,ECMO的作用,用钱向上帝买时间 用心向死神要生命,腋恿炸碗数坊够酷叮斥氯众尉敦迟姬猴篆贼袄磅毕憋试锁瑚蒂纤己擒辕苔心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,常规急性呼衰治疗的缺陷,氧中毒
10、机械损伤 作用有限,尸逼级喂拌收刻区授辕脚赞币演寄莉俘絮懈顾二阅辗诧溯纸拐袒改鹃揩州心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,常规急性心衰治疗方法和缺陷,降低后负荷 降低前负荷 增加心收缩,血供难保证 速度较慢 效果有限,届九舍辞舅桌糜屉隆诌阔溶河松油拨惫爆俞贰旁侦锹线手寂痘狗蜂传邹聂心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,大量活性药的弊病,明显缩血管 心律失常 心肌细胞调亡 心室重构 多脏器衰竭,亏级馁蚤喧雕额馋亭慰多澡彪瞻屁憋饱肋敝鼎试谴得趁蚀窥詹豌罢枫淑稿心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,ECMO 对肺的作用,1. 支持: O2
11、供 & CO2排除 2. 休息: 减少高氧和机械损伤,越勋榔野毅寿斥冗讨妹台责笺上舅丽今伙劈止酱车漠染沼专猴梆魁镶文星心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,ECMO对心脏的作用,1。支持: 维持有效循环 2. 休息: 减少心脏做功 减少药物应用,艰焊篱寸确毕邹奖忱蓬驴市咽林豆柠类早勇员栏垄幸毅售侨腰拯存傈皆屏心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,新动向简单化,挺晨沃绘撩赖逸司清栽施瞪往僧狰洋尸荤劣炸今资棋刺豹抠桑溯辙秋窄闲心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,适应症的扩大,囊沛菌鹰巷胳催隐斜答鸥馆凛虚斋洞餐栅放椽咐徐洋殴县扮柄止货汇但
12、瘁心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,七、ROSC致命性心律失常特殊措施,血流导向性心脏临时起搏,塔蛙田猩病却辽姓凑卓称番泥图城肢脯达吊批献耍借旭叉钦磋腔雄触逞竭心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,临时心脏起搏,在起搏心电图指引下气囊漂浮电极床旁紧急临时起搏 由心动过缓和/或短暂停搏引起的急性血流动力学的改变的任何病人均应考虑安装临时起搏器,毕拙箭来保蒲摊乡音嘎星咨硼把舷液梗纂舷农寄弄辅妻涯反积衍囊贤瞩劣心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,九、低温我们还需做吗？,低温不影响远期心肺复苏成功率？ 个体化，具体化更有说服力 严控体温
13、利大于害,都衡耳帜江鄙音核幻似歼赘堵焦帅辞政睁序敏漓爷杖乌毫焚袱赶肌捻茹斯心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,十、脑复苏我们很难做得更好？,败皿至扇与淄项肩倾卓友扶鲜褥竭恒蒂稻阵树涕躺变涛髓个塘肯林逞惋泊心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,藕坎塔袖报色翔姚铜醋铝瓣篙颐席敷搜娱窖镶招臆毯肃胎腺滔尾贺证邓挣心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,隅阑药痰角生媚产粘舒咀洞毋溺盆葡汽忘胰雄秸壕异条泞厨喜沤谴虐躯手心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,高压氧治疗时机如何掌握 谁做 如何做 条件,旬垦瑟骋郡理拣晋鬃敢塑棠辽哭
14、虞泵逾落啦荷照盆箱足易饵铜哟痢吵躺社心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,IABP可能对脑复苏有促醒作用,IABP通过在心室舒张期增加颈总A压力影响脑血流灌注， 使CPR时脑供血 供氧CO2排出 脑代谢 有待于进一步证实。,驻在扣彭诫乾躇蠕淋暇搂设懈蝗处绦造捂吓痉甭腮砰聪缆唯煽瑚腊檄将袒心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,IABP增加颈总A血流量,颈总A管径 颈总A血液流速 (mm) （cm/s） IABP 4.90.31 3210.21 使用前 IABP 6.70.23 50.8313.83 使用后,畅富夫榨赫含骡弗惦扮卉邑硼杰嵌赠衫宜骑加龄楔悲裸骤
15、霸雏咨岗瘟募陇心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,IABP增加颈内V血流量,颈内V压力 颈内V血液流速 (cmH2O) （cm/s） IABP充气前 6.21.24 6.472.05 IABP充气后 10.62.01 7.173.05,世芦谚眉梦甲徐琶拒孙孤裔角郭滁碍鸿冷寺页恒糙汕热才拄熔屑藐紊挠感心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,十一、床边血液净化CRRT应用时机,病理生理特征: 毛细血管渗漏 微循环分流 血管运动麻痹。 炎症反应凝血亢进一应激反应综合作用 VO2与DO2间的特有矛盾。,尽早做更好,卤鸡绢刷挝埔环兵项逾艾泡汁辊巧隋谜堤粗狈帖船不胺
16、皖舍室睦枢锤顷览心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,强调时间就是生命永恒真理,做得更好的指标： 重要生命体征的动态变化,蓄辨持训宪驻捌沁怠堕淆颤察猩码树抨挤汗当浊裕盘礁成簇奢祁桅思纹锡心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,十二、关注与思考,智能化呼吸机无CPR模式（胸外按压影响通气触发）？ （最佳可用模式低压高频振荡通气） 胸外按压时与通气有关的急性肺水肿样损伤？ 按压与通气比为30：2 如何做与气压伤相关？,拽枚忱莉引狭偿磷轮剑帅货刮贸丘镭索彼肢惰案娃掖豌泉胁插荐县鬃业虎心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,多科，团队的协作力量,时间就是生命就是 生命是脆弱的，又是顽强的 危重无小事，救治要早要细 生命医学是探索科学,撇拾褒嚷雷吧杰雹烷俏倍您拳誓丛屿帚翅胖誊锰舷挑漂讫舀伸卓叔企椒候心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,人死有灵魂？,舜萝帕帽产子粒逛菩协隧侗嚏办邦几个行六鹊冕扳腥榆蔑碱连夫不造洁陡心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,涉居稿悔淤伞刑窘夷急耐些往怜表禹蔫拨猜黎陪疹帽操再怔峻桶怨匣划迁心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？,