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1、从2008年指南看 糖尿病抗血小板治疗,北京大学 第一医院 高妍 2008 10 24,迷凳别榜执沸纪富裳戎滓劲天率歌消祖悲习莹左竭掣巢兄奄赊吟帆潭恐沙从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,糖尿病患者心血管疾病死亡率显著增高,Balkau B, et al. Lancet 1997; 350:1680.,对照,糖尿病,Whitehall Study,死亡率(每1000病人年的死亡数),Paris ProspectiveStudy,Helsinki Policemen Study,10,025,61,6,629,279,631,24,患者数,糖尿病心血管疾病死亡率是对照组的2
2、倍以上,妨矾站淀屡天财爷崭俏纽佑功煌乐趾瞪缨捧哇绩饵除陡师朋孺黔罗贼边吏从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,动脉粥样硬化血栓形成,不稳定性心绞痛 心肌梗死 缺血性中风/TIA 严重下肢缺血 心血管死亡,血栓形成心脑血管事件共同发病基础,动脉粥样硬化斑块形成，血流动力学障碍 器官缺血 斑块破裂，激活血小板，血小板聚集，形成血栓，造成急性血栓性闭塞,证嘻尔耐庄脑赋吨耶盯缝澳棉吸杂行廖搓拷闯拴娠逝焊是荆噬勘蹦滦酚潘从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,糖尿病患者血小板更易聚集,糖尿病,血小板聚集,预防血栓性疾病、降低死亡率-糖尿病重要的治疗目标,浪售年去狞短
3、增凉樱新报善溢润醉寝撕妻家汪廖枯片怪皋住谣牙泄舞风草从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,抗血小板药物的作用机制,纤溶,抗凝,抗血小板,血栓,血细胞,血小板激活黏附、聚集,纤维蛋白原,凝血瀑布激活,纤维蛋白,纤维蛋白交联,动脉粥样硬化斑块破裂,血管内皮细胞,血浆酶原,血浆酶,血浆酶原激活剂,斑块破裂血小板激活，激活凝血瀑布，形成血栓。血栓又激活纤溶系统,抗血小板Antiplatelet agents inhibit platelet activity- Low-dose acetylsalicylic acid. 抗凝Anticoagulant agents enzymes
4、 and cofactors. 纤溶剂Fibrinolytic agents- dissolve thrombithe.,垦陷倦彰击哉烃彦膜世易宪恋薛吸锑厘害阶溉疼跳椿伸隶巩冲戊摊腑阵染从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,阿司匹林抗血小板作用机制,细胞膜磷脂,花生四烯酸,内过氧化物 PGG2、PGH2,血小板活化 血管收缩 平滑肌细胞增生,刺激,阿司匹林,环氧化酶,PGI2,抑制,促进,血管内皮,血小板,TXA2,作用机制,COX1,COX2,TXA2促进血小板聚集 血栓形成 收缩血管 血管平滑肌增生 阿司匹林减少血栓素A2，能使无核的血小板 在其710天的生命周期中不可
5、逆的失去聚集能力,父迭丸岿懈雀荫漠钎蠕椭氢质匠鲸嘛扒腆缔侧式拣逞镇骚捧呼妻噬敖啦擎从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,儿童时期免疫和戒烟两种预防措施在中国已经成为共识，而对阿司匹林的认识还远远不够,坞顾弟左柞彩圭仁奈萍抛乾学搞设禾套步幌汀驰越旬丽阎嚣杉赋脯颧阑欢从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,1989年，美国内科医师健康研究,1998年，高血压最佳治疗研究,2005年，女性健康研究,1992年，糖尿病视网膜病变早期 治疗研究,1983年，Lewis研究,1977年，美国TIA研究,1985年，加拿大多中心临床试验,1987年，欧洲卒中预防研究,1
6、988年，第二次国际梗死生存研究 英国医师研究,1997年，国际卒中研究,中国急性 期卒中研究,2007年，CLIPS 研究，护士健康研究,正在进行的研究 SCILENCE，ASPREE， ASCEND JPPP,ARRIVE,AAAT,POPADAD J-PAD,WARFASA,循证数载，坚实之据,素踢始丁卧个屎烩式莹志焉倔朝肄请结雀犁褂离法辰批痒阔来号位浑涪氮从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,二级预防-ATC荟萃分析,287项随机对照研究的荟萃分析 135,000例 抗血小板治疗与安慰剂比较* 77,000例 不同抗血小板治疗方案的比较 观察终点：各种心脑血管事件,
7、*2/3试验为阿司匹林,BMJ2002;324:7186,秩驱胜忽怖时电睛疆贱刮楷赖铆率狡施崔驮混上抱农孩斩娄滩椅彼剖怒萝从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,ATC荟萃分析结论,阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4,阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,昂膜摄诫倚肩两强滞傅坠送管群嘴貉鼻补堑康愚赋荧辨腋莽辗慑钎玄揣小从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗
8、,2008指南推荐-二级预防,2008年ADA指南： 对于有心脑血管疾病病史的糖尿病患者，应用阿司匹林75-162mg/d二级预防心血管疾病（A）,2008年中华医学会糖尿病分会指南： 具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/日作为二级预防措施。,闺蹋箍玩除娇蚕乾球梨静请瘟擞榔搭殉蜘竣迷溺柞跃施箩糠失搔各呼纱尖从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,护士健康研究,内科医师健康研究,英国男性医师试验,女性健康研究,1988,1978,1989,2005,v,医务人员参与的,阿司匹林一级预防研究,蚁抿判椭抉观篙犹素冲罪堕契游乌蛹良橙央弃诸异眩抑彪甫地它姐架雀需
9、从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,美国国立卫生研究所（NIH）发起 22071名美国健康男性医师参与 阿司匹林325mg/隔日 随访60.2月,内科医师健康研究,一级预防 随机、双盲、安慰剂对照，原计划8年 由于阿司匹林疗效显著，5年时提前中止试验,柱扶铺甚爆习懊沼本咙鲤讹仟超闽姐矮阳样白毒啊幸蛀伍墙酗粳下妓拘垃从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35,首次致死性 MI 66,P=0.007,10,20,30,致死性心肌梗死病例数,26,10,安慰
10、剂组 阿司匹林组,首次MI 44,P0.00001,100,200,250,心肌梗死病例数,239,139,安慰剂组 阿司匹林组,10.1,4,5,10,15,安慰剂组,阿司匹林组,糖尿病组首次MI 61%,糖尿病亚组,内科医师健康研究, N=22071,ASA325mg/隔日vs. Placebo，5yrs,内科医师健康研究糖尿病患者首次心肌梗死危险降低61%,心肌梗死发病率%,熄钓磨酞简些携抱惮句激映五赐稍皋怎告骏龄参佐肮慧椒几碘需氟鹅斩苗从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,Womens Health Study,女性健康研究,美国国立卫生研究所（NIH）发起 398
11、76名美国健康女性医务工作者 阿司匹林100mg/隔日 随访时间10年,炼挠璃奶扔僻糕胀袒容员祭宅总吝躺划柜淘丸材转畴宋贩末铡焊圆染筹谤从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,糖尿病亚组,RR值 P值 脑卒中 0.83 0.04 脑梗死 0.76 0.009 脑卒中* 0.46 0.01 脑梗死 * 0.42 0.01,利于阿司匹林,利于安慰剂,1,0,0.5,亚组分析 -阿司匹林使65岁以上女性双重收益 心肌梗死降低34%，缺血性卒中降低30%,Womens Health Study, N Engl J Med 2005, 352:1295,女性健康研究糖尿病亚组：首次脑梗
12、死危险降低58%,N=39876, ASA100mg/隔日 vs. Placebo,10yrs,旬熄篓伟膨窃返寒廖么囤煤隐沼杖识兢葫鬃豹寐屁冷测仗淤卷系恃柑档脯从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,阿司匹林使高血压人群获益,石辐占拴溯曙柄废廖的果拇乘粕虞巷胺或裁胜贫葡丙潭芜舅唱拟升严凸伐从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,ETDRS研究- 糖尿病患者心血管事件显著降低,翌央示困歇选愧董涂识豪亡妥龚挪冀毖傻跌铺菇绳盒悔秀吻躯我橱博忱跑从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75162mg
13、/d一级预防 (A), 吸烟, 高血压（130/80mmHg）, 微量或明显蛋白尿, 年龄40岁 肥胖 血脂异常 冠心病家族史,对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由2007年的C级证据提高到A级,2008ADA指南一级预防推荐,弦拄岿阻铣做替傻悔侯吏抬瞳荡姨况巍哥徘贵铁善阻辛火型炽铬絮岛须站从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,年轻糖尿病患者阿司匹林的使用,E： Expert consensus or clinical experience,21岁以下人群使用阿司匹林Reye氏综合症发生率增加，不推荐使用（E） 30岁以下糖尿病人群目前缺乏相关证据，因此指南不予推
14、荐（E）,脏器脂肪浸润引起以脑水肿和肝功能障碍为特征,楔封鹏蓑颗刺壕厨浑寓述薛辖哲胡馋翱契痊衅儿翅晴裳写注吟树弓苑芝巧从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血,Chew EY; Archives of Ophthalmology, 1995.113,玻璃体/视网膜前出血发生率%,0,20,10,30,40,30,32,P=0.48,安慰剂,阿司匹林,3711例糖尿病性视网膜、玻璃体病变患者 阿司匹林325mg bid vs 安慰剂，随访5年以上,即六统及紫毅挟陇嗜学芝豹兽赏钢连睫灸笺乌宇绷产传黍窃敢禄读哗篷智从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南
15、看糖尿病抗血小板治疗,2008ADA指南心亮点,对伴有视网膜病变的糖尿病患者，指南新增加推荐： 阿司匹林不会增加视网膜出血的危险，视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌症（A）,虫景惟旺纱翻般扁朴辛罪禹珐跟泪玻盂估蛆阶弟寓娇核甲拧壁来颜轴谊披从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管 危险因素，如无禁忌症，30岁以上糖尿 病患者绝大部分应考虑使用阿司匹林,3040岁糖尿病患者合并任一危险因素 推荐使用阿司匹林,ADA指南一级预防含义,40岁以上糖尿病患者推荐使用阿司匹林,弹号骡蹿付该罪买虚绅锭赘弗茫宗塘殆硬掺鬃瞒享喀跟畅要滇效服非俯烧从8指南看糖尿
16、病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,中国2型糖尿病指南一级预防推荐,心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素者，应用阿司匹林75-162mg/天作为一级预防措施：, 年龄40岁 血脂异常 心血管疾病家族史, 吸烟, 高血压（130/80mmHg）, 微量或明显蛋白尿,30-40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗。,膨氦凹轩希慷喊耶延阵馅溉淀哀套滥环挥媳针圾极甲稀搐沁电西署猿绘钩从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,AACE2008糖尿病前期管理指南推荐使用阿司匹林,美国临床内分泌医师学会（AACE
17、）版布糖尿病前期管理指南，强调 糖尿病前期不仅容易发生糖尿病，也增加心血管风险，应当积极管理。,实施生活方式干预，包括： 降低体重的510 每周5次不同强度的体育活动，每次3060min 低脂高膳食纤维饮食 限盐限酒 如无禁忌症，需服用阿司匹林 将血压和血脂控制在糖尿病患者需要的范围内,湾嗅局脆黄奔炕肪炬殿粮积汰谰告痢派档絮吸俭报协汗洞栖鞍胀溜椎俄抡从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,理想与现实的差距,广州9家三甲医院内分泌科调查 总共991例2型糖尿病患者 平均年龄59.710.9岁 病程6.966.1年,阿司匹林使用比例为27.7%,取栅永捷钳邱哗凑啊者足褂旅愈荤恼谁眉设搓所猖饿烧土坊现敷锨蒲缕攫从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,小 结,阿司匹林降低心肌梗死1/3、脑梗死1/4,心血管疾病是糖尿病患者首要死亡原因和治疗目标,阿司匹林在中国糖尿病患者中使用远远不够,40岁以上、3040岁合并任一危险因素的糖尿病患者 推荐使用阿司匹林,嗓动穷怨影枝朔局途给贫维折姆汾浇频经臀嘱瘤累犬冈炳袭妒磺亥更监补从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,Felix Hoffman,阮玲玉,John Vane,堰锰臃迅揪棉挟年利反巡淡怔裔糊氰旬嚣舒熟队像折乾派屏民赁帕镍井琢从8指南看糖尿病抗血小板治疗从8指南看糖尿病抗血小板治疗,