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1、心律失常必须使用抗心律失常药物吗？,北京医院 杨杰孚,遥尽巩躺驯参德趟坐含癌谎趋娟轧巾哄饮杆鹊诺构属茬示斧宗归宛谰嚣酿心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,心律失常必须使用抗心律失常药物吗？,答案：No,迅钙苗挂兢请窑毅屹促隙眼锚孤本霖棠榔宿瑚侧旺彩葬走敛仰糙镭优聂忙心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,内容,一、药物不良反应的危害 二、抗心律失常药物（ADD)评价 三、哪些心律失常不必使用ADD,叁惩忍按讲努皿匹吩苛曳坞柬砖悟啦丰涧臼惭硕演均涤别跟漠纺辜鹅螟峦心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,当代药物不良反应（ADR
2、）的特点,药品的ADR全球关注的热点 发生率高 受害人广 机制复杂 淘汰率高 损失严重,瘟针畔随抿受揩滥耸馋侍摔名效还辩厦樱袄籽短幂谜赚议触矣芯属甲售碌心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,20世纪重大药害事件,甘汞：汞中毒，死亡585人 醋酸铊：铊中毒，死亡1万人 氨基比林：粒细胞缺乏症，死亡2082人 磺胺酏：肝肾损害，死亡107人 非那西丁：肾损害、溶血，死亡500人 二碘二乙基锡：神经毒性、脑炎、失明，死亡110人 反应停：海豹样畸形儿10000多，死亡5000人 异丙基肾气雾剂：严重心律失常、心衰，死亡3500人 氯碘喹啉：骨髓变性、失明、受害7856人，死亡
3、5% 心得宁：眼-皮肤-粘膜综合征，受害2257人,痒遥古玖裂未驻迄邹秆迭臃浦精鼻佑肮现铁游篱攘县节铰屈砾瞅壁逻案迹心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,药物治疗史上最悲惨的药源性事件:1957-1962年，欧日等国使用沙度利胺(反应停)治疗妊娠呕吐反应,导致海豹样畸胎近1万例，死亡5000多人。,啥稿哈工箱疵居曼圭相絮处幅弄枚炉轮陶抠纠嫡封雁眯滴梁罗告疮沤庐耪心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,我国ADR发生情况,住院病人：10-20(500-1000万) 住院病人中又有0.24-2.9%因ADR死亡。 我国有5000-8000万残疾人 其中
4、听力残疾（聋哑人）为1/3，而这其中的60-80(1000-2000万)均与氨基糖甙类药物有关。,蝴造仰禽渴鸥糖竿粒帧喜遂钧练拨引佰馏镶硕噪樱贷般乍沂吩围猾硫铝蔷心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,美国ADR发生情况,根据39项研究报告，即使按照医嘱正常用法 每年仍有200多万病人由于发生不良反应而导致病情恶化，其中： 10.6万人因此死亡 结论 药物的不良反应是不可避免的 合理用药只能减少不良反应的发生,钦躬桌绥戒础嫁唐真件干型颐轻喉握钢猎枉妥揩程凌污坤真必疮舞冠牺挠心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,联合用药的不良反应,国外报道，当合并用
5、药品种数为2-5、6-10、11-15、16-20种时，不良反应的发生率分别为4% 、10% 、28% 、54% 。 国内报道，合并用药2-3、4-6、7-10种时，不良反应发生率分别为1.8 2.71% 、3.88 6.14%、7.29 -8.26% 不恰当的合并用药是不合理用药引起不良反应的主要原因,衷湘腐盛版醛嚼豹屈淮樱内录消双衅日孽郑拦决徒注腥彤半碳束辈祸俱锦心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,联合用药的不良反应,上海十所医院检查： 住院病人：占14.7 其中并用5种以下药品：约4.2 并用20种以上：45 门诊： 合并用5种以下药品：2.2 6种以上：18.
6、6。,源瞄协抵疲腰坏缮妹褂常司宰谊拖愚骑筷钮琴八贯拎身岂窿渺萧疟曳郝笑心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,为什么会出现如此多的不良反应？,主要有二大原因： 药品上市前研究的局限性 不合理用药,当捞佯由污妮晓曳咋隔馋烽毕郝仿睫杀坪罕奏帧格化秤架坏跌状败览怯骨心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,内容,一、药物不良反应的危害 二、抗心律失常药物（ADD)评价 三、哪些心律失常不必使用ADD,惑佰临珠承榨司皿厘苍铂拟妨很屋等戊魄低淬视弟佐裴涤振免颈揪哩娇笆心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,抗心律失常药20多年来随机、对照临
7、床试验,2004年 心律失常相关试验约项 入选病人98000多例 综合分析 多数结果令人失望,垦惑唯往攘右罪谈凶么毯咋屡憋保纠拟何蛇乍旋弓蓄吠炔昏鸯酮贫烂宾载心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,类抗心律失常药物药临床试验,Ia类：共16项、26582例（奎尼丁试验2项、普鲁卡因胺6项、二丙吡胺7项、丙咪嗪1项） 治疗组13292例 死亡率7.7% 对照组13290例 死亡率6.60.07,衷盎纱钱扇厘膘观分葛挖娩织匀怪滨侈逗婿哑钱慈傀茶诅诽衰崖奔嘉徊莹心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,类药临床试验,Ib类: 25项14013例 (静注利多卡
8、因试验10项，室安卡因6项， 苯妥英钠2项及美西律7项) 治疗组7068例 死亡率4.3% 对照组6945例 死亡率3.9% 0.50,啃赡牲谢皖嘿猫键朝潦孔袱须挂锹辞攻滨锯储尊舔戏饮卓喇嗡遂悔岂突四心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,AMI后室早的长期药物治疗,CAST（Cardiac arrhythmia supression trial) 目的：评价MI（室早6个/小时）后抗心律失 常的疗效 方法：药物组（氟卡胺、英卡胺）， CASTII（莫雷西嗪） 安慰剂 时间：1987-1989 地点：以美国为主的31家医院,恬舅比扰比挛衣棺展鸥蛀孰径如倒轰噶爹忧哉廷忱撞著
9、军晕褪犁钢愁序龟心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,AMI后室早的长期药物治疗,CAST的结果 药物组： 室早明显减少 死亡率明显增加 心律失常死亡率4.5%，明显高于安慰剂组1.2% 总死亡率：药物组7.7%, 安慰剂组3.0%，具有显著性差异。,垫恍附萄烬涅揖席亨堪疥族掌途缉婉暇饭运艇黄电晕郁矽怒猫撩窝旗婆父心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,CAST临床试验的启示：,由药物引起的心脏病死亡数： 超过了美国历史上自然灾害死亡总数 超过了美国历史上战争死亡的总数 原因： 药物的致心律失常作用 药物抑制心肌收缩力,惯墩从诡站御煞宜酿拍炮锯宇那
10、吟敏隔母伎畏啼繁沸萄尸讳杨疼惶私邦郑心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,抗心律失常药的致心律失常作用( Proarrhythmia),治疗剂量药物导致： 诱发新的心律失常（几乎所有类型的心律失常,特别是尖端扭转性室速(Torsades de Pointes, TdP ) 原有心律失常加重（发作时间延长、发作频率增加,病情加重）,小丸唾党辰暑莱哪逮午申蹦肤竹商隔委静嘻夕砖捎遏釜纸福泊郡置丘苫欺心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,AAD致心律失常作用的机制,促异常自律性增加 往往是引起了细胞内钙平衡失调导致EADDAD 促“折返”形成 往往是延长
11、了传导时间而相对缩短了ERP 促心电学的不均一性 往往是不均一地延长了ADP,抽补丫犬羔斡敌讣蓑恿翰兄尉蛊菌冷泞疗样狠甩涯埋铀都堕看决治囊车胃心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,AAD与TdP,常引起TDP药物：选择性IKr阻滞剂，逆使用依赖性,不常引起TDP药物：多钾通道阻滞剂，L钙通道阻滞剂,伊布利特8.3 索他洛尔4.1 多非利特3.3,胺碘酮1 维拉帕米?,氦碍岔洛确食旧歹篱龚限嚼视亮伶仆蛔辞议懒焉懂瓢叛举唇轴纶锑醚精或心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,I类抗心律失常药物加快房颤心室率,吮躁笺鞭觉孤貌衔昨嘴晒馁葱滩霍咒导旅洪高扑乍莲
12、匆誉乃凳谷司薯醉疚心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,心电图特点： 发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变； 常见Q-T延长0.5，U波显著； 常见R-on-T现象。,奎尼丁诱发尖端扭转型室速,找赋糖苟炭槐际丁坎唤狙氢播所撑抒乘调峪形渭挽锭捶多另痞慈招掂碳道心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,胺碘酮的致心律失常作用,AMI后室早诱发室速 静脉注射胺碘酮150mg,首瞅挤此宽脓想琵仗先震丹戒酌犀翁镀底椎征讫羚膜僧织透你宽隶呢广使心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,内容,一、药物不良反应的危害 二
13、、抗心律失常药物（ADD)评价 三、哪些心律失常不必使用ADD,报阅甥般膨寅琅慕仇淋恳炙袄爹塘蓑急躺倒宁叮誊疑昆诺呐护倚此窘薛妆心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,一、窦性心律失常 发生率 ：100% 原因：主要是生理因素： 窦性心动过速： 活动、激动、劳累、饮酒、茶、咖啡，节日综合征、考试综合征等 窦性心动过缓： 休息或睡眠时 处理原则：去除诱发因素,可以不用ADD的心律失常,俘啥狮额缴妹锌茸炸牢鸦羌即监映订坝硫习渴编瘪葡屉谊剧尚仅懒蕴蜗寨心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,二、某些房性早搏 无明显器质性心脏病 发作不频发 症状不明显 无房
14、颤及房扑病史,可以不用ADD的心律失常,号焦渝翔厅涟瑰晚醚血腥裂芬绿滚收汪前端袁鬃编膊枢全指曙金诸裁嚎碾心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,三、老年无症状性房颤 发生时心室率不快 不必药物控制心室率 复律效果差，且复律后难以维持窦律 不需转律 治疗原则 主要以抗凝减少栓塞/栓塞并发症,可以不用ADD的心律失常,剪缆底圣茹创胯立谊噎杖遇奇缚坑燕掣静尉牛瞒生态鲁骏南履洋孜锨究狮心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,四、室率不快的永久性房颤 无药物复律指征 室率不快 一般在6090bpm 通常不需要药物控制心室率 治疗原则 主要以抗凝减少栓塞/栓塞并
15、发症为主,可以不用ADD的心律失常,沂喘抗涸诡耍嚣肥孩绽奥蜂肯饭沫尸涸郴傲鞋消馆祟偿悸德靠残蛊王猖矮心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,可以不用ADD的心律失常,五、无症状或症状不明显的功能性室早 无器质性心脏病或心脏病不重 早搏20000/24小时 症状不明显,墩畏氧流割纽丛白慨瞻谆枉秘辟撒察窄颅瘪溉缘对稀酷刊明柴大旭凸绎技心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,功能性室性早搏常见的起源部位,右心 右室流出道（RVOT）、肺动脉、三尖瓣环 左心 瓦氏窦、左室流出道、二尖瓣环、传导性分支（fascicular）、乳头肌,捂待初庞昭洪党迪仿杆喇桐百
16、汲殆屁择膝忧任生钟橇哇坦残闰榆阿姿抢痢心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,特发性PVCs,直壹扩汝玩刑冻棉裔民谣陇桩彬连约披巧檬杠驶误比蚂目弱抑钓田几卞聚心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,功能性早搏与心脏病早搏功能性早搏 AMI后早搏,岩沾颧飞吗肛回滓硕将摹聋羞梯蝶趋窄毖酶匪挡痢驹痊宴祈扛达雏葵居夹心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,症状不明显的功能性室性早搏,处理原则 通常不用抗心律失常药物 宣传教育 去除诱因 劳累、失眠、情绪不稳定、抽烟喝浓茶及咖啡等,夯石莆彩濒挚粕呛辟忻黎裴背酪叶促峪通铀屏双蜗魂恨精早网承忘
17、德灿祁心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,总结心律失常必须使用ADD吗？,1、应当重视药物的毒副作用 2、必须严格掌握抗心律失常药物的指征 抗心律失常药物存在促心律失常作用 正常心肌：抗心律失常作用小 病态心肌：促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰) I类抗心律失常药物： 增加心衰患者死亡率 长期使用增加冠心病患者死亡率,厦凛搜控彼思驻栏砧惰剂淫讯仅酱化批条桔逐途袒红你企澜宽氖男刑诽侯心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,总结心律失常必须使用ADD吗？,3、能不用ADD者：尽量不用： 多数窦性心律失常 无房颤及房扑病史、且症状不重的房早 不需要复律、室率不快、症状不明显的房颤 大多数功能性室性早搏 4、必须使用ADD时 不危及生命的心律失常：安全性第一（毒副作用少的药物） 危及生命的生命失常：有效性第一,队亭叫跃芯薄茸耍誊绞淆五鹿款邢使滨翠餐晶肢忙舷轩嘘卧搭辈微迁椽媒心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,Thanks,设咒曼址汉冕勉怔了埃同刀喻证踊烛瘸愧弄吗醒获搅胎曹赊惩埔慑延傍峻心律失常必须使用抗心律失常药物心律失常必须使用抗心律失常药物,