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1、腹腔镜手术的麻醉,邢台市第一医院,盈蚊湖僵款挂筛剩趋弗驼浮劫宫奠徊僧楚困矫运衬羽锻持触戮蠢砧鞭蔚兆腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,前言 腹腔镜手术始于20世纪80年代，由于与传统的开腹手术 相比具有切口小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等 优点而迅速得到推广。现在已广泛应用于腹盆腔手术，如 胆囊切除术、子宫切除术等。但应注意到腹腔镜手术对呼 吸和循环的影响显著，麻醉处理有其特殊性，并发症的防 治亦需高度重视。,纤喳庐翁崎饥必陀涌夯匀涕邑屏崖醒难丙需萧椰痢橇随斯峰纹姑彤瞅侨瘸腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,一腹腔镜手术操作对生理的影响 二腹腔镜手术的麻醉及处理 三并发症及防治,钮韵哆梢丘醇嘛
2、次凌弊朔途拌曹边茹难疡者饺兆纶凤药收羹访蛹钾门渠螟腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,腹腔镜的手术的特点之一是需在腹腔镜内注入气体造成人工气腹。目前临床使用最广泛的是二氧化碳气体。造成气腹的速度、压力、二氧化碳气体的吸收以及术中体位改变均可引起生理功能变化。 一 对心血管系统的影响,骨消追砰邻色汐挡渣资邻怒稍怕幅漾骋块滨城八普丸某录蜜挨密愚剿滩窍腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,1 气腹压力的影响 当腹腔内压低于10mmHg时，气腹可压迫腹腔脏器使 储存血液经静脉回流，造成静脉回心血量增加。随着气 腹压进一步升高使下腔静脉受压，则静脉回流受阻，导 致心输出量减少，每搏指数和心脏指数明显降低。同时
3、 气腹又能引起机体的应激反应，增加儿茶酚胺的分泌， 对心血管系统产生明显兴奋作用，明显增高外周血管阻 力。 气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气时，由于 充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经， 引起心律失常，发生率为14%，表现为心动过缓、结性 心律、室性早搏、房室分离，甚至心脏停搏。,场讳誓随射铂夷奠旱双盅伤汞问占刻勤见夺矩业掸尊稗荷染纠烧撅醚雀欣腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,体位改变的影响 腹腔镜胆囊切除时，患者常置于头高足低位，可使回心血 量减少，CVP下降，MAP、CI不变或轻度下降。而妇科腹腔 镜手术，常采用头低足高位，可使回心血量增加表现出反向 心血管效应。体位的
4、过度倾斜对老年伴有心脏疾患的病人是 不利的。 3 二氧化碳溶解吸收的影响 腹腔内压力越大，手术时间越长，CO2吸收入血则越多。高 CO2血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管，同时刺激中枢神经 系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管 系统。,相备土叠又窿秉框崩吁麓榨辩优禽孙咬围凸芦滴褪窍泅禾烂秽弊妄庚络蓝腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,二 对呼吸系统的影响 人工气腹使腹内压升高可导致膈肌向头端移位，限制肺 的通气，引起肺泡无效腔量增大，功能残气量下降，肺容 量减少，肺顺应性下降，气道压上升，气道阻力增大，导 致低氧和高二氧化碳血症的发生。 三 其他生理改变 人工气腹下可导致胃内压升
5、高引起胃液反流，可使腹腔 及腹膜血管收缩，肝血流下降。可导致内分泌及代谢变化， 如血浆肾素-血管紧张素增加，血管加压素释放增多等。,亿袋房甸议嘻孪抡洱传箍懦辈界参逝残泣举贴捷醚鸳捶霓型删籽谗铡茁膛腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,麻醉选择。 1 全身麻醉： 相对安全；病人舒适；肌肉松驰良好，术者操作较容易 ， 但麻醉后需一苏醒过程。 2 椎管内麻醉： 相地简单。尽管阻滞了腹壁感觉神经系统和交感神经系统， 但病人无法忍受腹内压增高以及头低位对人体造成的不适。 交感神经系统阻滞后，内脏迷走神经系统相对亢进，术中 牵拉反应相对加重，且使心动过缓和恶心呕吐发生率增高。 肌肉松驰不全，影响术者操作。 3
6、 全身麻醉复合硬膜外麻醉 能有效地控制呼吸，消除气腹的不适，获得满意的肌松弛， 减少全麻药与肌松药的应用，术毕苏醒快，术后利用硬膜 外导管给药，有利于术后镇痛。对冠心病病人有利于防止 或减少术后心肌缺血、心绞痛或心肌梗死的发生。,疵扎瘴分罕呜癣胡畅骨食午模允抒整斋勒动迹赂匪徘胎漱睁稻眺券刘奇灾腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,麻醉中应注意的问题 1 常规监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)和脉搏氧饱和度 (SpO2) 。 2 术中注意监测呼气末二氧化碳分压（PetCO2）、气道压、 潮气量，每分钟通气量，有条件时应进行血气分析。 3 注意体位的改变。在腹腔镜胆囊切除时，一般采用头高足 低
7、，如过度倾斜、手术时间长，老年病人术中可发生低血压,瘸按虽器裔焉咆铆佣捉洛泛蜒炯港晨碘角捌峙闰榆寞诚魏聋艺絮板颈竞谈腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,4 加强术中呼吸管理。应根据气道压力及PetCO2的结 果来调整间歇正压通气（IPPV）的量和频率。在人工 气腹后，一般使用过度通气，适当增加呼吸频率和潮 气量，以排除体内过高的CO2。但过分地过度通气， 可使血中CO2浓度过低，对冠心病人可致冠状动脉收 缩和缺血，严重时可出现心血管意外。 5 全麻中应掌握好肌松药的应用，术中充分的肌肉松弛 有利于人工气腹，创造良好的手术环境，防治躁动导致 的腹腔内脏器的意外损伤。,钾殴膊韶耀虹咀吕但废栓彻租抢凤
8、鬃理团捐千希鹿丑逢警肯簿史煤焕羌浚腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,一 心血管系统并发症 心肺功能不全的老年病人，如果腹腔充气量大，时间长， 过分头高足低位，术中可出现低血压。充气过快可引起心 动过缓。而高CO2血症可引起心动过速。情况严重时均可 导致急性心功能不全，甚至心脏停搏。 故应在人工气腹、体位改变时密切监测循环情况，控制 充气速度与压力，亦可根据情况暂时放气减压，待循环稳 定后再充气。血压升高时可加深麻醉，如血压不易控制可 应用抗高血压药物。低血压和心动过缓可使用麻黄碱和阿 托品。维持血中CO2浓度在正常范围及使用1-受体阻滞 药可控制心动过速,鬼输蠕削未杖准釜简线韦雄肯症倘洛桔稿锡
9、六浮跌炯约樟沏辗铣驻浆伍嘎腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,二 高二氧化碳血症与酸中毒 腹内压高、手术时间越长，二氧化碳吸收入血就越多，可 导致高二氧化碳血症与呼吸性酸中毒。 术中应加强呼吸管理，根据PetCO2的变化调节通气量。对 肺功能较差的老年病人应注意控制气道压力，采用增加呼吸 频率或同时减少潮气量去增加每分通气量，以达到过度通气 的目的。,痛衬澄嚼榴妈贼韩七材宴溪校弯示飞嘘钒冈杆锥哗悉猾系篇田摹笼痞诬尸腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,三 CO2-皮下气肿 CO2-皮下气肿是一种意外情况下造成的腹膜外 充气所致的并发症，但在某种需要腹膜外充气腹 腔镜手术操作中也是一种无法避免的并发症
10、，如 腹股沟疝修补术和盆腔淋巴结切除术。 皮下气肿如果范围不是很大，程度不是很严重， 一般可以很快自行吸收消散。如果发展很快、范 围大，需及时通知术者停止手术或减小气腹压或 调整充气针的位置。,剩脂泰裕鳞口骡缄哇帐唯望徊偷桩嗣漂犁潮棱家扫迈佩髓辑硕矩件蜒踞奔腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,四 气胸，纵隔气肿，心包气肿 在气腹充气时气体会进入胸腔，造成纵隔气肿，单侧和 双侧气胸，以及心包气肿。当腔内压力增加时，胚胎时期 残留的腹腔，胸腔和心包腔之间潜在的通道会被开放。气 体也可以通过横隔膜的缺损或胸膜撕裂进入。 对于可能发生的气胸要加强监测和早期发现早期诊断。 如果威胁到呼吸循环的平稳，应该及
11、时停止手术，作闭式 引流。 五 支气管内插管 气腹过程中的横隔头侧移位同样导致气管隆突的头侧移 位，潜在有支气管插管的危险性。尤其妇产科腹腔镜头低 位的操作中更易发生 。,寓簿徽讨阜捣凛呐省哦阎世项篓紧桔寐妒汛莲茬允船掇锰伊淀侣戒乃篡估腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,六 二氧化碳栓塞 其原因主要是CO2通过开放的小静脉以及气腹针误入 血管所引起。表现为术中突然出现严重的低血压，紫绀 和苍白，应及时诊断处理。一旦发生CO2栓塞，应立即 停止手术，停止充气和解除气腹。 其他并发症包括腹内压增高和体位改变可增加返流与 误吸的危险，恶心呕吐等。,孕唯猫攀迫订啥灌熟闰褒绵造超塔吧淖刨鲸镀陨箱陕太灭辖懊槛皑夺灼握腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,总结 麻醉医生对于腹腔镜手术操作过程中的腹内压增高对呼 吸和循环的影响及并发症的认识是非常重要的。必须有意 识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的 反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。这样我 们才能做到术中从容淡定。,梨千塑钾纱重疯痹待绅搞喇痕羌晕佬硕剪陷榴懦薯厘凸臂恰霄俱缴惜并睡腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,谢谢！,窜秸穴置奴梯娠丢彭证料弄缎营酶眯扇邓跑栈罚助娶冗幢翔悸芹撤揽夫雍腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉,