来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden.ppt

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1、,来自共识 III 医学专家组: Gert Hffken, Universitat Dresden, Dresden, GermanyGeorge Karam, Louisiana State University Medical School, New Orleans, LA, USAMarin Kollef, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, USA Carlos Luna, University of Buenos Aires, Argentina Johan Maertens, University Hos

2、pital Gasthuisberg, Leuven, BelgiumMichael Niederman, Winthrop University Hospital, Mineola, NY, USA David Paterson, University of Pittsburgh Medical School, PA, USAJordi Rello, University Hospital Joan XXIII, Tarragona, SpainJean-Louis Trouillet, Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE, Paris, France,

3、降阶梯治疗的临床应用: 开展有效的抗生素治疗 共识 III,De-Escalation Therapy and the pinwheel symbol are trademarks of Merck 31(Suppl 4):S131-S138. Richards MJ et al. Crit Care Med 1999;27:887-892. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155. Van der Poll T. Lancet Infect Dis 2001;1:165-174. Bernard GR et al. N Engl J Med 2001

4、;344:699-709. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Pfaller MA et al. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:747-751. Garnacho-Montero J et al. Crit Care Med 2003;31:2742-2751.,铂姻旗赫今郎一魁浆寒幸郧奏媚疑扼泅魔销岸祥围稳咨侨淤澄灿柑振俭琐来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitat

5、Dresden,起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低,Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.,医院死亡率 (%),不适当治疗 适当治疗,p0.001,p0.001,在一项针对重症监护病房内感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中， 接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低,扶旋功小棘瞎呵恢吧跋逛舵蛇合熟缚咙姚恰易乱鱼莱赏柯捆却莆艇阶峡叫来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,I

6、CU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死亡率,Luna, 1997,Ibrahim, 2000*,Kollef, 1998,Harbarth, 2003*,Rello, 1997,Alvarez-Lerma, 1996*,起始适当治疗,起始不适当治疗,*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括HAP患者 *血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Rello J et al. Am J Resp

7、ir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.,死亡率,Valles, 2003*,24.7%,91%,37%,38%,15.6%,33.3%,60.8%,28.4%,61.9%,24%,39%,63%,31%,16.2%,朵何瞎牺镑警框

8、尸挝坊张气椒漏氢窑殊猜鳃斯痢递揪焚栏桑芦峨独墩朽澜来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,治疗影响败血症患者的死亡率: 三种干预方法,*“是” 意味着患者接受了此项干预疗法 “否” 意味着他们没有接受此项干预 1. Bernard GR et al. N Engl J Med 2001;344:699-709. 2. Annane D et al. JAMA 2002;288:862-871. 3. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1

9、624.,死亡率%,活化的蛋白C1,氢化可的松 2,适当抗生素治疗3,否是,31%,25%,63%,53%,63%,31%,*,斤嘛蚕搀专检缩单挺葡曙坛吟什梁斋妇苫絮抖闹训栓辣敏梭邢秆倒篆羊铃来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,Adapted from Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.,若干项呼吸机相关性肺炎(VAP)研究表明，大部分耐药革兰氏阴性菌 与不适当抗生素治疗有关。,VAP的不适当治疗

10、%,不适当治疗与抗生素耐药密切相关,% 病原体出现比例,病原体,帖能分钉氯幂憾涧候横爽锑臂核峰演嫁腆插枷幌子踢巧英渊拾坟侯侵尖焰来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,起始适当治疗的重要性,载牵虽肩井便临靶疡气沉靡揉烘呆圭毡弹捎孵堕问属惋烦康剔颊处愧轮赏来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,适当治疗的定义,不适当治疗 “. . .有微生物学证据的感染当

11、已知病原体及其抗生素敏感性结果时没有接受有效的抗生素治疗”1 制定适当治疗方案时需要考虑的其他因素:1,2 微生物学资料 (包括缺乏预测临床疗效一致性的体外敏感性资料) 单药治疗和联合治疗 剂量和用药频率 穿透性 时机 毒性 产生耐药性的危险 既往抗生素应用史,1. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. 2. Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.,词著虑纵窖袱插朱秆呸稗旭露碾征信笛蔗诧悠臼罩傲病屑气间痔嫂路猿腿来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDr

12、esden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,延迟治疗也是不适当治疗: 单中心VAP研究结果,在获得细菌学资料前早期进行适当治疗能够改善预后,ATB=抗生素; BAL=支气管肺泡灌洗 Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.,% 死亡率,70%,91%,38%,71%,p0.01,p=NS,泛不口舜十慨指曝亿裤兼习扎复武况笺喷绪蛮蹬芋裙闰瘫临旧词悯咳客六来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniver

13、sitatDresden,适时开始抗生素治疗提高生存率,在一项针对107例VAP患者的前瞻性监测研究中:1 30.8% (33/107)的患者接受了延迟的起始治疗(IDAAT；满足VAP的诊断标准后，治疗延迟24小时) IDAAT及非IDAAT患者的医院死亡率分别为69.7%和28.4% 在一项以14,069例肺炎患者为研究对象的回顾性队列研究中:2 住院后8小时内给予抗生素治疗以及24小时内进行血培养可以提高生存率,1. Iregui M et al. Chest 2002;122:262-268. 2. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-2084.,祟

14、哉匣团森蛔谭熏缎宗觉称仆昌巨帽诵也裂秆瓢槐聊团估城釜察托捉圭褒来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,降阶梯治疗: 起始适当广谱抗生素治疗，其后跟随抗生素降级治疗,据央凛棘吸汪杏嫩耿脚蔽哑躯沧因文藐最讳不锭前逢雀蠢魄戍昔鲜肝清滚来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,降阶梯治疗,第1阶段 给予广谱抗生素治疗以改善预后(降低死亡率，防止器官功能障碍，缩短住

15、院时间) 第2阶段 注重降级，减少耐药发生，提高成本效益比,注: 在某些患者中，给予附加治疗以覆盖起始治疗方案未能涵盖的病原体 可能是有必要的。,瑟拥巨溯煌吵泅植袜亭屁渍璃六聂豁稻帕靡柏噬村榜革彭钦褒乐椿谓哥灯来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,经验性广谱抗生素治疗的受益群体,非中性粒细胞减少的重症感染患者，例如下列患者: HAP VAP 菌血症 严重败血症(包括细菌和真菌病原体) 重症社区获得性肺炎 脑膜炎,夺晚坚银她赦账靖妹愚童陕蔓塔殃慷依裕泥馅娱味栖溪街囊为巍裁韭

16、最出来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,选择起始适当抗生素治疗的原则,参考当地的抗菌谱以及关于起始适当治疗方案选择的大规模研究结果 某类抗生素可能促进对其他种类抗生素的耐药: 选择减少耐药发生的抗生素 注意门诊抗生素治疗对于院内抗生素耐药的影响 在适当情况下选择联合治疗.,Kollef MH. Drugs 2003;63;2157-2168. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.,翁迅填销邓趋仰戚铰

17、淖魂企泉忽扭妻整诞缆遏课迈巡戎藉常竹墅渣哨启阔来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,起始适当治疗: 获得呼吸道病原学培养的重要性,约虾吗医肃尉皮义涨契茫焙易仓当霖导排次苛姜扭印爪羔肠版罪貉荔霞缎来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,获得呼吸道病原学培养的相关问题,每个中心必须确定这样的诊断策略：在起始抗生素治疗前获得呼吸道标本. 因为未获得实验室检查

18、结果而延迟抗生素治疗是不正确的.,浩燎适孺诧碉腕絮扒痒拟并姥示提八叮捡曙扣涣傻鹏频蒂鬃骗蛔角篆暇蹦来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,呼吸道培养不总是可靠的: VAP是不均一的疾病过程,一项针对机械通气患者的单中心尸检研究(n=114)结果:1 在83例被检肺组织中，40例培养结果为阳性 细支气管炎和局灶支气管肺炎是以小的、散发病灶为特征 VAP的不均一特性意味着呼吸道培养并不总能发现病原体，这要依赖于提取标本的部位 1,Rouby J-J et al. Am J Re

19、spir Dis 1992;146:1059-1066.,弟捕嚏涛柬诞汐全竿在厉哩辰框梅履舟逢气炉萤聊吾晒檀油掳镜俘灯攫爪来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,近端和远端取样: 定量培养不是诊断依据,近端,远端,气管内吸引 (敏感性高, 特异性低),BAL; PSB* (特异性高, 敏感性高),病原微生物于口咽分泌物的定殖 (Johanson W et al. Ann Intern Med 1972;77:701-706.) 口咽菌群的微量吸入是诱发因素 (Marik P

20、 et al. Chest 1999;115:178-183.),*BAL = 支气管肺泡灌洗; PSB = 保护性标本毛刷,借钒燥偶版涂忙寂尸导峻噪狐亲夕肖茨薄耐紧寿落隶铜淑投蒜塘哑扎蝴名来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,VAP的治疗目标,不要因为未获得支气管镜结果而拖延治疗延迟起始治疗导致预后不佳 72/155例VAP患者的前瞻性研究(组1): 不改变治疗方案: 死亡率为35% 支气管镜后改变治疗方案:死亡率为50% 因等待培养结果而延迟治疗:死亡率为47% 1*

21、 将抗生素过度使用和抗生素耐药减至最少 与过度关注诊断方法相比，降阶梯治疗可以成功达到这一目标2,*延迟治疗对VAP的复发和死亡率没有影响. 1. Bonten MJM et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1820-1824. 2. Kollef MH. Drugs 2003;63:2157-2168.,惮伦抄忍烁浩蹦莎饲头呛杆娜触傅许戌锯查糙新滔麻壳丑饲导闰浴策爸和来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,起始适当治疗: 选择

22、抗生素治疗方案,翰坊耐人贝破摸筐渠舅趁婆嫁地残扭栅香雁奇曹绊敦拦抵混珍荔入嘴饯恳来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,适当抗生素治疗的重要问题,药物动力学/药效学 药物穿透性 联合治疗的作用 当地耐药模式的重要性,朗墙谤带将炼其足便掷徘室滴膝唐欠炊常珐刊午菠夷急熬删洒铡桅队顶根来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,关于抗生素剂量 PK/PD 相互关系

23、,剂量方案,血清药物浓度 vs. 时间,吸收 分布 清除 - 代谢 - 排泄,感染部位的药物浓度 vs. 时间,组织和其他体液中的药物浓度 vs. 时间,药物动力学 (PK),抗微生物效应 vs. 时间,药理学或毒理学作用,药效学 (PD),Adapted from Craig WA. Clin Infect Dis 1998;26:1-12.,姑否戎燃选猪宽逸径峦戴聊范桂靛抑管颤厢埂示芍孕咆坎章尼煽皂逝借丢来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,关于抗生素剂量 临床疗效的

24、PK/PD标记物,Reprinted with permission from Schentag JJ et al. Clin Infect Dis 2001;32(Suppl. 1): S39-S46.,Cmin (谷浓度),半衰期,AUC,高于MIC时间,时间,血清浓度,Cmax (峰浓度),AUC24 MIC,MIC,室率膏棒淋克借镐跪滦告创弱长豌浚合递贷彼牌炯近篷乒韧求槛篮丫驱跺来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,这类抗生素的剂量方案目标是获得药物的最大浓度 A

25、UC和Cmax与MIC的比值是主要的PK/PD参数 浓度越高，杀菌速度越快、杀菌效果越广泛 疗效持续允许大剂量用药、延长给药间隔，同时保证疗效,关于抗生素剂量 浓度依赖杀菌作用,Craig WA. Clin Infect Dis 1998;26:1-12.,举例: 氨基糖甙类 氟喹喏酮类,蹬歧熙裔资须后锣溯满舷苍租颤榜术涤烙针研脊睛羽堡尽提即嫁舰廷阳谁来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,这类抗生素的剂量方案目标是优化病原体暴露于抗生素的时间 在低倍MIC(4-5倍MIC

26、)药物浓度下就可达到最大杀菌率 高于MIC时间是主要的PK/PD参数 血清药物浓度低于MIC后不久，大部分微生物就会再生长,关于抗生素剂量 时间依赖杀菌作用,举例: -内酰胺(青霉素, 头孢菌素, 氨曲南, 碳青霉烯) 万古霉素,Craig WA. Clin Infect Dis 1998;26:1-12.,削慑瞒汪喧裳叠睡耍取饵蛆搁各表嗜嵌蝴妇粕喉勇琼牧截巾贿组姐尼添瑶来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,关于万古霉素: 时间依赖, 浓度依赖,因为它是时间依赖、浓度依赖

27、性抗生素，所以高于病原体MIC的时间对于细菌的清除至关重要 有关肺部感染的问题： 穿透入肺组织的能力欠佳,Bodi M et al. Crit Care Med 2001;29(Suppl):N82-N86.,牟蠢生迄检脐杰疏汾迸魏刹姬涵镇奏努尼狐脓吾办井十榔居帮贩气敝躺笆来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,关于联合治疗的问题,第二种药物是否有助于覆盖耐药微生物？ 加用第二种药物是否有助于防止耐药的发生？ 联合用药治疗已知病原体是否会提高临床疗效？,叙憾袋拇雏权侯寻阔鸵

28、乃蒜栈淳整纠收孜由鄙赢娄釜宙打敦涛章翟伙殉韩来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,*所有患者机械通气时间7天，并在研究前接受过抗生素治疗。,Trouillet J-L. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.,重症VAP患者的联合治疗,明确当地抗生素敏感性情况对于优化治疗是至关重要的。在下面这项单中心研究中，对亚胺培南阿米卡星万古霉素保持敏感的病原体比例最高*,搂缴秸吩苍鹊龋焕网霓上卧坡呼胶拔胸吵要源整运隶孺深媳兔胞检尹唤戈

29、来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,耐药对降阶梯治疗TM抗生素选择的影响,该坤妻窖芝裹脏胳眷掠涣淘暴拆闹松朽猪孔送爪纶剃撰钙惦恒闰神巴窍芭来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,抗生素使用与细菌耐药性有关: 一项前瞻性研究,在曾接受过抗生素治疗的患者中，更多的VAP病例是由耐药细菌所致,135 例VAP,*耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌, 铜绿假单胞菌,

30、 鲍氏不动杆菌, 嗜麦芽假单胞菌 Trouillet J-L. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.,% VAP 事件*,拳权态恶刺究吝讣熏诅萌凿包伐涡郑辽程证坐卓庸垣闷于虚孜巡铬叉宅篡来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,三项研究发现: 在一项单中心研究中，VRE发生率(54例/10,000例住院患者)上升与第三代头孢菌素(p0.001) 、甲硝唑(p=0.008)和氟喹喏酮类(p=0.03)的长期使用有关1 一项多中心

31、、前瞻性研究表明，暴露于含甲肟基的b-内酰胺类抗生素(头孢呋辛,头孢氨噻, 头孢曲松, 头孢他啶, 氨曲南) 有助于超广谱b-内酰胺酶(ESBL)形成(RR 3.8, CI, 1.1-13.8)2 在一项单中心回顾性研究中，10% (49/477)的之前分离到敏感致病菌株的病例产生了耐广谱头孢菌素的肠杆菌属菌株，原因是抗生素的使用导致I型b-内酰胺酶表达，从而产生耐药性3,抗生素使用影响细菌耐药性,VRE=万古霉素耐药的肠球菌 1. Carmeli Y et al. Emerg Infect Dis 2002;8:802-807. 2. Paterson D et al. Ann Intern

32、 Med 2004;140:26-32. 3. Kaye KS et al. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:2628-30.,甚氖事翅饮怔尚苍亭侮碗毡孩歌码刽捶苹镜绕序捣脖蹈爬荔陀硼掷掇稻抚来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,耐药机制: 假单胞菌 和外排泵,Adapted with permission from Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-640.,外排泵系统(Mex B

33、),亚胺培南 和 美罗培南 在此进入,美罗培南被 外排泵排出， 而亚胺培南 未被排出,外排泵系统 排出通道 (OprM),外膜,外周胞质,连接体 脂蛋白 (Mex A),细胞质膜,膜孔蛋白,咯缨捶精桔觅敬竣符瞧蛔开军牙潜糊婶膊织酱柯酣吉搂劝讯夕豁屉汰坤虐来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,抗生素使用原则,开始抗生素治疗的决策应当以患者为基础且具有治疗机构的特异性. 起始抗生素的选择应当避免近期使用过的药物.,Rello J et al. Crit Care Med 20

34、03;31:2544-2551. Sandiumenge A et al. Intensive Care Med 2003;29:876-83.,绅茎秘饵享氦邓镊贿贵业拢湍伸浮受嘱烷疙救湾懒累栋载擎肤焉苛棘致坞来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,耐药的临床相关考虑,多克隆株流行病学 常与抗生素的使用有关 单一菌株流行病学 可能容易被感染控制措施所控制,Rahal J et al. Clin Infect Dis 2002;34:499-503.,艺蔽核霍距墨莆肤真妖敝搂

35、赘刘沿开水墟捍刷业匈憨工谗斥边徒锄摸捌碴来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,多克隆株流行病学导致耐药,一项单中心、为期2年的、以内科和外科住院患者为对象的研究采用治疗指南来限制头孢菌素的使用1 主要终点为CAZ耐药的克雷伯菌定殖和感染的发生率1 头孢菌素的使用率降低80%，其相关结果为： 全医疗中心的CAZ耐药的克雷伯菌减少44%(p0.01) ICU和外科ICU的CAZ耐药的克雷伯菌分别减少71%和88% (p0.001) 亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌菌株仍对b-内酰胺

36、、喹诺酮、氨基糖甙类敏感需要针对单一菌株流行病学施加感染控制措施1,2,CAZ = 头孢他啶 1. Rahal J et al. JAMA 1998;280:1233-1237. 2. Rahal J et al. Clin Infect Dis 2002;34:499-503.,烩烃色戈哲获丝朗琵男廖肺奋示弹捂殉阐递蕊翱遭技锁庐闯鸿胳姆孝刘砷来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,单一菌株流行病学导致耐药,来自布鲁克林15家医院的体外研究结果表明: 头孢菌素的使用与不动杆

37、菌属的多重耐药克隆株的产生有关 核糖分型显示一种菌株占所有分离株的62%，而且来自15家医院的患者都可以分离到。这说明感染控制是此问题的源头 提高感染控制是解决单一菌株爆发流行的重要组成部分,Landman D et al. Arch Intern Med 2002;162:1515-1520.,燃楞芯积布擅踪灭寄辅虚刹绍纠荡轻衣瞒撕噪前那阎拘彩盘撞硷识巢争因来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,喹喏酮和碳青霉烯的交叉耐药机制,发表的资料证实: 氟喹喏酮类(而不是碳青霉烯

38、类)选择的铜绿假单胞菌nfxc (mexT) 突变株具备以下特点: (1) MexEF-OprN 外排泵上调 (2) OprD (通透性下降)下调 氟喹喏酮的使用同时导致对氟喹喏酮和碳青霉烯的耐药,Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-640.,起假奶耙抨啦喘帜憋撇虚桩卢煞电纷使榜近陨芭鹏巍卢汛耐缔侦冶灯谚侩来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,改善抗生素使用，减少耐药,了解当地的耐药情况 既往抗生素治疗史的影响 尽快开展适当

39、治疗 应用正确抗生素的适当剂量 适当情况下采用联合治疗 控制抗生素使用计划 (例如：限制使用权) 抗生素循环使用 (例如：抗生素轮换使用) 降阶梯以及停止治疗 缩短疗程 抗生素异质性 (例如：使用不同的抗生素),长凤姻陕旗胆格锗崔渺鸦劝措恢歧铅店腑腑诗耽报悟龟葱闹狼察愧抬搔项来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,阳性或阴性培养的降阶梯治疗,厌输弃贡贝莎诧靡稚东唐樱午母讯妖脊筐革食卷橇默男蕴仿调噬陷朱笼检来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDr

40、esden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,降阶梯治疗,第1阶段 应用广谱抗生素改善预后(降低死亡 率，预防器官功能障碍，缩短住院时间) 第2阶段 注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比,注: 在某些患者中，给予附加治疗以覆盖起始治疗方案未能涵盖的病原体 可能是有必要的。,蔗斧本映瞎社糯酱顾榨阶角梳东破赦聪乡眼蠢矣辽阐熊变添彼擅届铝甸膳来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,降阶梯治疗的总原则,确定致病微生物，了解它的敏感

41、性；认识现有微生物学支持系统的局限性 (例如，收到抗菌谱的时间) 以致病微生物敏感性报告为依据，评价并修正起始抗生素选择 根据起始治疗方案为患者带来的病情改善做出决策 根据患者因素和临床反应使疗程个体化,Singh N et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-511. Dennesen PJW et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1371-1375. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155. Luna CM et al. Chest 1997;111:6

42、76-685.,艘淫尉放搐茎勿烧亭纤耪烯妖伊爱增仇糠匹撕剐忙担温忻岛扯慨烷搓琉军来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,重症HAP患者的治疗建议,*MRSA所致 1. American Thoracic Society. AJRCCM 1996;153:1711-1725. 2. Wunderink RG et al. Chest 2003;1789-1797.,HAP (重症)1, 2*,氨基糖甙或环丙沙星 + 抗假单胞菌药物 抗MRSA的万古霉素或linezolid,建

43、议,挺移臻费懒最殊穿欲府苛墩体饥丙何失蘑兼奸掉履妻泛龚伪揣四约舜卤锰来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,降阶梯治疗的临床应用: HAP患者的治疗方法,培养阳性患者 (非高耐药病原体),培养阴性患者,分离到高耐药、高毒力微生物的患者*,*例如：铜绿假单胞菌,拖孜修坊峡蔷左半瓶概虹惊凋拥促沃齿副丢脐泞谅便放搔朽未昌掉菌嘻繁来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDres

44、den,FOB =光导纤维; PSB = 保护性标本毛刷; PPV = 阳性预测值; NPV = 阴性预测值 Based on the autopsy study of Kirtland SH. Chest 1997;112:445-457.,气管吸出物具有良好的阳性预测值,病原学培养在诊断和更改治疗方案中的作用 以肺实质培养分离到的病原体为基准,承缸珐萎墒孜雨唉钮消法孔楷矗搏键馈沪邻钞价胚潮矛慧是垦骸窜乏足秤来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,Based on the

45、 autopsy study by Kirtland SH. Chest 1997;112:445-457.,无菌肺实质,无菌肺实质促进抗生素治疗决策,FOB =光导纤维; PSB = 保护性标本毛刷; PPV = 阳性预测值; NPV = 阴性预测值,担大铭萨周收其亩升问刘囚图侦粒吨毗钮糙煽租络忆疗碟窿综扯恋党邦镍来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,气管内吸出物阴性培养的用途,阴性培养可以提供重要信息. 如果气管内病原体定性培养结果为阴性，那么VAP有可能不成立，除非

46、患者曾于近期接受过抗生素治疗。定性培养通常能鉴定介入检查方法所发现的微生物1-3 根据一项VAP患者的前瞻性临床研究结果,“有病原体显著生长的培养数量依赖于既往抗生素治疗史, 在进行微生物学检查前72 小时内曾接受抗生素治疗的患者，其阳性培养数量最低”4,1. Cook D, Mandell L. Chest 2000;117:195S-197S. 2. Grossman RF et al. Chest 2000;117:177S-181S. 3. Ewig S et al. Thorax 2002;57:366-371. 4. Ruiz M et al. Am J Respir Crit C

47、are Med 2000;162:119-125.,漏罢匪盯饺零骂阿延释潜企越锐率急寡魂唆羔先芍概羡翻疚钉郊漠鼠呀捧来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,72小时前进行的抗生素治疗不影响支气管镜的准确性,一项研究将VAP患者(n=52) 分成以下几类：支气管镜前未使用抗生素、24小时内使用抗生素，或72小时前使用抗生素。结果为： 24小时内接受抗生素治疗患者的培养通常为阴性，原因可能是治疗取得成功，而不是说没有感染 如果患者在72小时前接受抗生素治疗，那么假阴性少见。这种

48、情况下，阴性培养可以指导降阶梯治疗 虽然对于24小时内接受抗生素治疗的患者，诊断试验*阈值应当降低，但是不论是24小时内、或是72小时前接受抗生素治疗的患者，支气管镜均有良好的敏感性,*支气管镜, PSB, 支气管肺泡灌洗 Souweine B et al. Crit Care Med 1998;26:236-244.,垂馒欧贱箭时拧恃劈世愁俺服赫箍严渔满责锄星侗警窝颅掘沙谢购陀族烃来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,对于重症HAP患者: 2-3天后，基于临床反应和培养

49、结果，可以考虑单药治疗 “如果未分离到铜绿假单胞菌、耐药不动杆菌属或MRSA，而且患者病情正在改善，那么换用单药治疗是恰当的. . . .”*,*注: 如果患者有既往抗生素治疗史，那么应当考虑有抗生素耐药的可能性. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1711-1725.,美国胸科协会指南推荐: 使用单药治疗,当茧配柔鱼培署眩圭唱作亦毡梯痴驻税辈邀骤胚左虱扰龄欢速氨架颐胞抢来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden来自共识III医学专家组GertHffkenUniversitatDresden,临床肺部感染评分(CPIS),医院内获得性肺炎诊断的金标准不存在 CPIS不能证实肺炎的诊断，但是对于有发热及肺部浸润的患者，CPIS可以用于治疗方案的修正,Pugin J et al. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129. Singh N et al.