1、主要内容 前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）的解剖和功能 ACL的损伤机制 ACL损伤后的临床表现及手术治疗 ACL损伤修复后的后果及康复的重要性 ACL损伤修复后的康复训练.？前交叉韧带究竟是个前交叉韧带究竟是个什么样的结构？什么样的结构？.前交叉韧带的解剖特点 起 胫骨隆突的前内方 止 股骨外髁内侧面的后方 作用作用 对抗胫骨前移86%关节囊及其韧带复合体 防止膝过伸和过度旋转.前交叉韧带的解剖特点.前交叉韧带的前交叉韧带的生物特点生物特点功功 能能前内束：限制胫骨前移前内束：限制胫骨前移后外束：限制胫骨内旋后外束：限制胫骨内旋AM AM 前内束：
2、屈曲时紧张前内束：屈曲时紧张PL PL 后外束：伸直时紧张后外束：伸直时紧张.前交叉韧带的生物特点 前交叉韧带分两束纤维，即前内支、后外支；伸膝时前内支相对松弛，而后外支相对紧张。屈膝90度时两束交合在一起。接近屈膝90度时，前内支越来越紧张，而后外支逐渐松弛。在伸膝过程中始终有一定比例的韧带纤维束保持紧张阻挡韧带前移。.前交叉韧带的生物特点 ACL为无血管组织，其营养通过滑膜组织及滑液提供。滑膜皱壁富含血管，韧带近段营养来源膝中动脉，远端部分来自膝下内外动脉。.前交叉韧带的生物特点 主要由胫神经的一部分降末支支配。本体感觉 感受器 1-2%股骨和胫骨韧带附着韧带长度和张力 感受器 中枢 关节
3、位置运动、组织形变的信息 反射性神经肌肉反馈机制 脊髓反射、认知计划、脑干平衡 对运动进行快速调节 来正确判断肢体的空间位置 保持适当的肌肉张力协调拮抗肌和协同肌的舒缩，使运动对环境的改变产生恰当的反应。.前交叉韧带的生物特点研究表明，ACL应力变化在不同外力大小、屈曲角度下及不同分柬之间是不相同的。屈伸运动中，当屈曲l5度时ACL应力最大；在屈曲90度时应力最小;不同分柬在屈伸过程中应力变化也不相同。屈伸过程中AMB切线模量、抗张力强度和应变能量密度都较PLB大。AMB在屈曲角度大时所受应力更大，而PLB在伸直位或者屈曲角度小时受力较大。AMB最大应力产生于屈曲60度、PLB在屈曲15度；P
4、LB对旋转稳定起重要作用。.前交叉韧带的生物特点 正常情况下以股四头肌收缩为主、屈曲度较小情况下(如股四头肌等长收缩、蹲起、主动伸膝等)ACL受力较大；而以腘绳肌收缩为主、屈曲度较大情况下(如腘绳肌等长收缩60度和90度时股四头肌的等长收缩和股四头肌、腘绳肌协同收缩等)ACL应力则很小。步态循环中早期阶段(脚离地过程)ACL所受剪切力较大；后期阶段(脚着地过程)由于肌肉收缩、地面反作用以及胫骨一股骨之间相互作用，此时ACL受力较小。了解生理活动下ACL受力变化规律，对术后正确康复，避免ACL危险位置和动作，防止负荷过大有重要意义。.？前交叉韧带的作用前交叉韧带的作用 限制胫骨过度前移限制胫骨过
5、度前移 限制内外翻限制内外翻 旋转稳定旋转稳定.？前交叉韧带的损伤机制前交叉韧带的损伤机制.ACL 损伤机制n共同因素q接触性损伤:n外翻外旋应力n过伸n胫骨后方直接暴力q非接触性损伤:n骤停n纵向暴力、剪切或旋转暴力.损伤机制（一）接触性损伤外翻损伤 内翻损伤过伸损伤前后损伤.损伤机制（二）非接触性损伤这是滑雪、网球、排球运动中常见的损伤机制。发生于球员切割或移动、跑步者急停、改变方向、或在跳跃中落地。在这些类型的运动中，膝关节屈曲，股骨胫骨之间发生突然的旋转，从而产生了损伤。.前交叉韧带损伤症状Symptoms of an ACL TearnPain nSwelling n“Giving
6、Way”of the Knee 受伤时感觉到关节内有断裂声，后即感关节内剧痛 受伤后立即不能活动或继续参加运动 受伤后膝关节很快肿胀,伤后12小时以内膝关节肿胀达到最高峰。多数运动创伤患者有典型的损伤体位：小腿外翻外旋半屈曲位，多在单腿落地时发生。.前交叉韧带损伤症状Symptoms of an ACL Tear 肿痛，丧失运动能力膝关节不稳,打软腿,不能完成急停、急转和突然加速、减速运动拉赫曼试验及前抽屉试验阳性。陈旧性损伤者可出现股四头肌萎缩，打软腿或错动感，运动能力下降。.伤后伤后1-3h1-3h内关节肿胀明显内关节肿胀明显 关节穿刺示关节腔内积血关节穿刺示关节腔内积血 .体 征n关节肿
7、胀，皮下淤斑，触痛，浮髌试验阳性等n前抽屉试验（ADT）nLachman试验n轴移试验（PT)nKT-1000检查.体格检查 medical examination抽屉试验Drawer test at 90 degrees of flexion胫骨前移胫骨前移5mm阳性阳性ACL(前内束前内束)损伤损伤后外侧关节囊损伤后外侧关节囊损伤后内侧关节囊损伤后内侧关节囊损伤MCL(深束深束)损伤损伤弓状复合体损伤弓状复合体损伤假阴性假阴性 单纯单纯ACL损伤损伤 膝关节肿胀或腘绳肌腱痉挛膝关节肿胀或腘绳肌腱痉挛 半月板卡压半月板卡压假阳性假阳性 后交叉韧带损伤致胫骨向后塌陷后交叉韧带损伤致胫骨向后塌陷
8、体格检查 medical examinationLachman TestACLACL急性损伤最佳检查急性损伤最佳检查方法方法胫骨前移胫骨前移5mm5mm阳性阳性 软性终止点软性终止点 完全断裂完全断裂 硬性终止点硬性终止点 部分损伤部分损伤胫骨内旋或股骨固定不胫骨内旋或股骨固定不牢靠时可出现假阴性牢靠时可出现假阴性.体格检查 medical examination轴移试验Pivot Shift Test胫骨外旋位时膝关节胫骨外旋位时膝关节从屈曲从屈曲3030至至4040度过程度过程中出现胫骨相对股骨中出现胫骨相对股骨的半脱位为阳性的半脱位为阳性检查检查 ACLACL和后外侧旋和后外侧旋转不稳
9、定转不稳定后外侧关节囊后外侧关节囊弓状复合体弓状复合体.KT 1000/2000应 用 ACL损伤诊断 ACL重建后评价 检查膝关节稳定性优 点 可量化 避免麻醉 无创 高精度，可重复体格检查体格检查 medical examinationmedical examination.辅助检查n影像学检查：X-ray、应力X-ray、膝关节造影、B超、CT、MRIn关节镜检查.MRI imageMRI image正常前交叉韧带正常前交叉韧带损伤后形成的疤痕组织损伤后形成的疤痕组织Normal ACL Injured ACLNormal ACL Injured ACL.ACL损伤MRI表现 完全性断裂
10、完全性断裂正常正常ACLACL.关节镜下观Arthroscopy Video 正常前交叉韧带正常前交叉韧带损伤后形成的疤痕组织损伤后形成的疤痕组织Normal ACL Injured ACLNormal ACL Injured ACL.完全性断裂完全性断裂 ACLACL部分断裂部分断裂 ArthoscopyArthoscopy膝关节镜检查膝关节镜检查.ACL损伤的治疗方法选择 n保守治疗：用于愿意改变生活方式和能够避免造成活动不稳的患者。n修复与重建：患者年纪较轻、损伤前运动水平较高、强烈要求恢复伤前的运动水平和积极要求进行手术重建的患者。n重建方法：单束重建、双束重建、扭转重建、等距重建等。
11、ACL损伤的治疗方法选择 小于50%的ACL部分断裂可行保守治疗，内翻伸直位管型石膏固定4-6周，辅以药物和理疗等，强调下肢的功能锻炼，以防止股四头肌等肌肉的萎缩；超过50%的ACL部分断裂的主张在关节镜下做韧带缝合术，再石膏固定3-4周；完全断裂的不满两周的应手术重建。.重建材料 graft 自体组织 autograft:骨髌腱骨复合体 B-P-B：腘绳肌腱 hamstring 跟腱 Achilless tendon 同种异体材料 allograft：人工材料 Synthetic material：有Leeds-Keio人工韧带，Kennedy LAD等大多数情况下,我们建议患者选择自体半
12、腱股薄肌腱为移植体.手术目的purpose of surgery 重建膝关节的稳定性;改善功能，希望防止、延缓和减轻继发损伤。Reconstruct stability of kneeReconstruct stability of knee.ACL Semi-T准备（视教）ACLACL重建的外科技术重建的外科技术Surgical Technique of ACL ReconstructionSurgical Technique of ACL Reconstruction.ACL Semi-T准备（实例）ACLACL重建的外科技术重建的外科技术Surgical Technique of ACL
13、 ReconstructionSurgical Technique of ACL Reconstruction.ACL 股骨胫骨隧道准备（视教）ACLACL重建的外科技术重建的外科技术Surgical Technique of ACL ReconstructionSurgical Technique of ACL Reconstruction.ACL Semi-T植入固定（实例）ACLACL重建的外科技术重建的外科技术Surgical Technique of ACL ReconstructionSurgical Technique of ACL Reconstruction.Endobutt
14、on 技术重建ACLACL reconstruction with Endobutton.术中、术后并发症n术中 移植物大小不合适、移植物的污染、骨栓骨折、髌骨骨折、导针断裂、股骨锞髁后壁爆裂等。n术后 关节肿胀或血性关节炎；下肢深静脉血栓形成以及肺栓塞；感染；髌骨骨折、股骨髁骨折，髌腱断裂、髌腱挛缩、髌尖疼痛、髌骨关节症状；膝关节粘连。.ACL重建失败原因关节纤维化 关节囊炎、低位髌骨综合症、髁间窝瘢痕、独眼畸形、伴随韧带手术、手术技术、反应性交感神经营养不良、固定、康复、感染。伸膝装置障碍 移植物自身取材问题（髌骨骨折、肌腱炎症或断裂、残存髌腱力弱、股四头肌断裂、瘢痕化）、髌骨活动轨迹异常
15、外侧髌骨压迫综合症、髌腱挛缩合并低位髌骨。关节炎或反复疼痛 创伤时骨软骨损伤、对次要限制因素累积损伤延迟手术的影响、急慢性半月板撕裂或先前半月板切除、功能稳定性恢复而生理稳定性未恢复。复发性异常松弛.康复的重要性 康复治疗能够消炎、消肿、止痛，改善血液循环，促进组织修复，减少疤痕，防止粘连，对膝关节韧带损伤手术后康复或非手术治疗都有很好的疗效。康复治疗的目的是最大限度地恢复关节的功能，改善患者的生存质量。因此，为防止患者因长期制动所致的膝关节的功能障碍，必须早期介入康复。.ACL术后的康复评定 疼痛评定 关节活动度测量 肌力评定 关节稳定性的评定 肢体围度测量 康复功能的评定必须贯穿功能恢复
16、的全过程。即手术前、手术后早期、康复训练期间及康复训练后期.日常生活能力 评分 运 动 评分行走 正常，不受限 40 部分受限 30 只能走34个街区 20不到1个街区，手杖，扶拐杖 0爬楼 正常，不受限 40 部分受限 30 只能爬11-30级楼梯 20 只能爬1-10级楼梯 0蹲/跪 正常，不受限 40 部分受限 30 只能6-10 20 只能0-5 0直向跑步完全竞赛 100部分受限，需保护 80半速跑，明显受限 60不能做 40跳跃，用患肢着地完全竞赛 100部分受限，需保护 80明显受限，半速 60不能做 40 激烈扭动/抢断/旋转 完全竞赛 100部分受限，需保护 80明显受限，半
17、速 60不能做 40前交叉韧带重建后功能评价量表（前交叉韧带重建后功能评价量表（NoyesNoyes评分评分）.评分 评分疼痛（30分）任何时候均无疼痛 30行走时无疼痛 15行走时轻微疼痛 10行走时中度疼痛 5行走时重度疼痛 0休息时无疼痛 15休息时轻微疼痛 10休息时中度疼痛 5休息时重度疼痛 0功能（22分）行走、站立无限制 12 行走距离510个街区和间断站立(30min)10 行走距离15个街区和站立超过30min 8 行走距离少于1个街区 4 不能行走 0 能上楼梯 5 能上楼梯但需支具 2 能自由移动 5 能移动但需支具 2 活动范围（18分）每活动8得1分 最多18分肌力（
18、10分）优：完全对抗阻力 10 良：部分对抗阻力 8 可：能带动关节活动 4 差：不能带动关节活动 0 固定畸形（10分）无畸形 10 小于5 8 510 5 大于10 0不稳定（10分）无 10 轻度：05 8 中度：515 5 重度：大于15 0 减分 单手杖 1 单拐 2 双拐 3 伸直滞缺5 2 伸直滞缺10 3 伸直滞缺15 5 每内翻5 1 每外翻5 1HHSHHS膝膝关关节节评评分分标标准准 注：优注：优8585分；良：分；良：70-8470-84分；分；中：中：60-6960-69分；差分；差5959分分.术后成功康复的关键功能训练 移植韧带保护a保护 不运动a运动 不保护J有
19、条件的运动有条件的运动.ACL术后康复治疗rehabilitation training术前康复（康复目的）康复教育 最大化力量和功能 辅助器具的准备.ACL术后康复治疗rehabilitation training2术后第一阶段（术后0-2周）康复目的 减轻疼痛及关节肿胀；强调膝关节完全被动伸直；早期进行肌力训练；关节活动度训练（0-90）；早期渐进式负重。.ACL术后康复治疗rehabilitation training（1）手术当天 麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试静力收缩股四头肌。膝关节支具锁定在0位将患肢抬高，有利于消除肿胀。用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，用力、
20、缓慢、全范围屈伸踝关节，每次每次1010秒钟，每组秒钟，每组1010次，每天次，每天6-7 6-7 组组。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要义）。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要义）。.ACL术后康复治疗rehabilitation training（2）术后第1天 踝泵运动；加压冰敷；等长肌力训练；应用生物反馈或神经肌肉电刺激；渐进式负重：术后24小时内支具固定于0位扶双拐渐进式负重。.股四头肌的等长向心收缩 大腿肌群收缩，髌骨向上提拉，每次 10秒钟，每组10次，每天6-7组。患腿膝关节下垫一枕头，往下压枕头。.腘绳肌的等长收缩 足尖下压，足跟向下蹬，大腿稍稍
21、抬起绷劲，每次10秒钟，每组10次，每天6-7组。患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松。.ACL术后康复治疗rehabilitation training（3）术后第2天 继续上述治疗和练习;仰卧位时足跟部垫高，使重力以低负荷牵伸患膝;髌骨松动;支具固定在0位的仰卧位直腿抬高练习，侧卧位侧抬腿和俯卧位后抬腿练习。.推髌骨 上 下 内 外 术后第1天开始，4个方向推动，如图。活动后立即冰敷10分钟。每日 1次，重复3天即可。.直腿抬高（直腿抬高（SLRSLR）.ACL术后康复治疗rehabilitation training（4）术后第3天 开始关节活动度训练，采用持续被动活动器（CP
22、M）练习；负重和重心转移训练;患膝支具固定在0位，双足左右分开，在无痛或微痛范围内左右交替移动重心。负重：负重：0-1W0-1W，持双拐患肢，持双拐患肢PWBPWB；1-4W1-4W，PWBPWB进阶到进阶到FWBFWB.助动屈膝 15 30 45 60 75 90 双手握住膝上10cm处，向上缓慢抬起，足跟沿床缓慢向后滑动，从15，30，45，60，75，90逐渐递增，在术后2周时达到90即可，以后维持90直到术后4周。.ACL术后康复治疗rehabilitation training（5）术后第4天：加强负重和平衡训练，重心左右移动，当患肢可以负重50%就可以采用平衡仪进行平衡训练。0-6
23、0关节活动度训练。.ACL术后康复治疗rehabilitation training（6）术后第5天：开始使用单拐，膝关节支具固定0位行走。加强患者自主屈伸练习，屈曲练习至70-80，避免伸膝最后阶段(40-0)的开链运动（OKC）。（7）术后1-2周：主动屈曲膝关节至90，膝关节完全被动伸直。患肢可以完全负重。髌腱重建前交叉韧带患者，开始俯卧位“勾腿练习”；股薄肌、半腱肌重建前交叉韧带患者，术后4-6周开始立位“勾腿练习”。.ACL术后康复治疗rehabilitation training3术后第二阶段（-4周）康复目的：加强关节活动度及肌力训练；强化平衡训练；提高关节的控制能力和稳定性；逐
24、步改善步态。（1）术后第2周：被动屈曲至90-100，伸膝角度基本与健侧相同。强化肌力训练。加强平衡训练，如术侧能单足站立一分钟，可脱拐在室内行走。.足尖着地行走术后满术后满2 2周拄拐周拄拐 足尖着地行走足尖着地行走 患腿向前迈出脚患腿向前迈出脚 尖着地尖着地 ,同时双同时双 拐向前放在与脚拐向前放在与脚 尖同一直线处，尖同一直线处，健腿跟上。健腿跟上。.ACL术后康复治疗rehabilitation training（2）术后第3周：被动屈曲至100-110。加强主动屈伸练习，强化肌力训练，随着股四头肌力量的提高，将膝关节支具调整到0-70，以满足平地步行时所需的关节活动度。髌腱重建者，开
25、始立位“勾腿练习”。.全脚掌着地行走 术后满术后满3 3周拄拐周拄拐 全脚掌着地行走全脚掌着地行走 患腿向前迈出全患腿向前迈出全 脚掌着地脚掌着地,同时同时 双拐向前放在与双拐向前放在与 脚尖同一直线脚尖同一直线 处，健腿跟上。处，健腿跟上。.ACL术后康复治疗rehabilitation training（3）术后第4周：被动屈曲达120；将膝关节支具调整到0-110范围主动屈伸练习。静蹲，背靠墙在无痛范围内做蹲起运动。恢复正常的步态。上台阶练习，台阶的高度逐步由10cm增加到15cm、20cm。.靠墙下蹲 满4周开始,身体靠墙，两腿与肩同宽，角度逐渐递增（15，30，45，60，75，90
26、缓慢向下滑动，要求小腿与墙保持平行,每次动作维持10秒，每组10次，每天3组。.ACL术后康复治疗rehabilitation training3术后第3阶段（术后5周-3个月）康复目的：恢复正常的关节活动度；增强下肢肌力和 灵活性；本体感觉训练；恢复日常生活活动能力。（1）术后6周：被动屈曲达130，功率自行车练习，无负荷至轻负荷。（2）术后8-10周：被动屈曲角度逐渐至健侧相同，“坐位抱膝”与健侧完全相同后。强化肌力，使用弹力带进行股四头肌、腘绳肌等肌力训练；.行走步态练习 术后4-6周，加强步态训练，开始在双拐保护过度到单拐保护下行走，至术后6周后脱拐，脱支具正常行走。（强化下肢的肌
27、力）.足尖抬起靠墙站立 术后满四周后术后满四周后 开始练习开始练习身体靠墙站立，身体靠墙站立，双腿分开与肩同双腿分开与肩同宽，足尖翘起，宽，足尖翘起，1010秒钟秒钟/每次，每每次，每组组1010次，每天次，每天3-53-5组。组。.上下楼梯 术后满5周保护下开始练习上下阶梯。上台阶时健腿先上，足底登稳，膝关节绷直后患腿迈上。下台阶时患腿先下，足跟登稳，膝关节绷直后健腿迈下。每组10次，直到步态正常，活动自如止。上上 下下.弓步转移 术后满6周后开始练习。角度逐渐增加，以患者能耐受为准。每个停留10-30秒钟，每组10个，每天5组。前弓步前弓步 后弓步后弓步 左弓步左弓步 右弓步右弓步.ACL
28、术后康复治疗rehabilitation training（3）术后10周-3个月：继续本体感觉的训练，逐步进行干扰下的本体感觉训练。继续渐进式静蹲练习；开始蹬踏训练，逐步增加难度；开始在跑台上倒走练习，逐步增加倾斜的角度，以增强股四头肌的 肌力；开始向前下台阶练习，台阶 的高度逐步由10cm增加到15cm、20cm。.等速肌力训练n运动角速度固定n阻力可变、适宜、安全n股四头肌和腘绳肌同时训练n肌力、耐力n防剪力n多点等长n短弧n向心n离心n训练与测试.ACL术后康复治疗rehabilitation training 至此病人可正常工作生活，8周后练习快走，有条件可在游泳池中行走，可练习功率
29、自行车；12周后可练习慢跑、跳绳等活动，以后逐渐恢复功能性活动。.本体感觉本体感觉：位置觉 肌肉的快速收缩反应 肌张力调节 平衡 双脚、单脚、闭眼 自行车 跑步 灵活性训练.ACL术后康复治疗rehabilitation training 4术后第四阶段（术后-6个月）康复目的：强化肌力及关节稳定训练；本体感觉训练；全 面恢复日常生活各项活动，逐步开始体育运动。（1）患肢可从高20cm的台阶上无痛且控制良好的迈下时，则可以开始在跑台上慢跑，先开始倒退跑，然后再进行前进跑。（2）等速肌力训练，从快速到中速，以设计闭链运动为优先。（3）开始跳跃训练，逐步开始跳箱跳上跳下练习。.ACL术后康复治疗rehabilitation training（4）开始侧向跨跳练习。（5）运动员开始基本动作的专项练习。8 8字跑字跑单腿跳单腿跳 双腿跳双腿跳.ACL术后康复治疗rehabilitation training5术后第四阶段（术后个月-1年）强化肌力及跑跳运动的协调性和灵活性，全面恢复体育运动，与运动员的教练配合逐步恢复专项训练。.
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