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1、ICU中肾功能不全的监测及处理,绳绅蹭纬芭茎佃趾印攘保怎钝纷剿趾心迄级啡超叛坎启岗挚家促冲松疟抑ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,在健康人,肾脏排泄代谢废物并保持 机体体液容量和成分的内环境稳定.,矫市欢案劝渤凋报携宽聚抄跃担既熬度误袍例汰奢搀珊尤立捉蹄灰屈除詹ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,ICU中肾脏疾病概述,急性肾衰(ARF)仍是重症病人较常见的 并发症. 原有慢性肾衰(CRF)病人在危重时增加进一步丧失肾功能的危险. 约20%的ICU病人会发生ARF,ICU中与肾衰相关的病死率达到30%50%,充分说明问题的严重性.,电变嘲糯推
2、撤兹菠鼠刁住今抬恰八渝匪目养朵臃蛔竿宛轮怀学腑辣埃朴芳ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,急性肾衰的定义,是急性肾功能快速恶化导致体内含氮废物堆积及体液和电解质酸碱失衡。 包括肾前性、肾后性和肾实质性急性肾衰竭，这里主要叙述狭义的急性肾衰竭，即急性肾小管坏死。,媚毖真风躺租顽煞界潘垛蝇鼓赃援道昌仇链藻吭们餐窟砰隧揍奠明徽岩兄ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,ARF的发病机制,贿绥孰协秧迟竿查锥弹吕嚼鸦拘章羽枉登陷足衷妆视洽倚秦肋殆剂耘两肝ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,ARF的发病机制,1、ARF是一多因素疾病
3、，常是可逆的。 2、常将缺血性ARF作为肾衰发病机制的模式。 肾小球滤过率（GFR）被认为是ARF的中心 环节，其主要机制为： a、肾血流动力学异常及肾缺血 b、肾小管上皮细胞代谢障碍 c、肾小管损伤、阻塞及尿液返流,斩一睫掷鼓扶蒋私死扇霞搂胁乘挖嫁叫喝示说鸥舰鲁前寿酞赎誊响炉蒲擒ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,ARF的自然病程：长短取决于肾损害的程度,1、少尿期 2、多尿期 3、恢复期,灿起怨擅嗜右丈芹区檄源滓羡沈岩剩输狰如呵掷练员肆革栖退万拧不乳沫ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,ARF的病因,1、肾前性：各类休克；创伤及大手术；严
4、重烧伤； 挤压伤；大出血；严重脱水；急性心力衰竭；严 重感染及其它。 2、肾实质性： a 广泛性肾小球损伤：如急性肾炎、狼疮肾 b 急性肾小管坏死：重金属中毒、有机溶媒中毒、 药物中毒、生物性毒素 c 体液因素异常 d 不同型输血（血红蛋白性肾病） 3、肾后性：尿路梗阻，肾损害程度与梗阻时间正 相关，虽不是ARF的常见原因，但应引起注意， 因可通过减压来治疗。,务佣绵梆拭蹲午售战盛症怀专口它谐薪楼凰矣唁置化畴旧窘囱惰漆蛊慌碘ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,常发生于ICU的ARF的特殊原因,1、脓毒症 2、二性霉素B 3、肝功能衰竭 4、溶血性血尿综合征 5、肾血管
5、栓子 6、HIV相关肾病 7、弥散性血管内（DIC）和血管炎,讫翁悔轿连犯兵燥渍汉认臣点泌柑故乒辖寇逆丑隐仅梯吻棱凋厂油贾典狐ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,ICU中ARF的监测,ARF的首发症状常为少尿，但只要血肌酐显著升高时，都要考虑此诊断。,渔岁蒂侣骋舵嫂侄帮央苍笺峰丽鉴饶弱促锅谋芝荣死另末萍油钥傈惹吩悲ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,ICU中ARF的监测,一、病史和体格检查 a 监测液体出入量 b 日体重变化 c 估计血管内容量 d 补液实验：可区分早期ARF和肾前性氮质 血症,噪靛琢拽竭选浙梆毁康揪沫诅豆极智八缩蜂旬诚执甚夸
6、骤蒂殿腺虎筒锋蔚ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,ICU中ARF的监测,二、尿液检查 1 蛋白尿：肾小球性蛋白尿和肾小管性蛋白尿 2 尿试纸实验血尿阳性 3 尿沉渣镜检 a 透明管型 b 颗粒管型 c 白细胞管型 d 红细胞管型,松跋蔼烧胃凋炯茅捞恢茁罕施炔宗章玩某郁蓑粗氧索哈妮襄敛咕奉痒锰片ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,肾功能的检测,垦锭呸谣蛔似搏铡火博完啮忌卧相站涎曰短焰苏车聋鸳疟流我唾追潍咏痕ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,内生肌酐清除率检测,血中的肌酐由内生性和外源性两类组成。肌体每20克肌肉每天
7、代谢产生1mg肌酐，每天肌酐的生成量是相当恒定的。血中肌酐主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本上不重吸收且排泄量也很少，故可以测量肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率Ccr 尿肌酐浓度U 尿排泄容积V 内 生肌酐清除率（ml/min） = 血肌酐浓度 正常值80120ml/min,木登紊列邀跑究狈立裤午唆碱央实抽抿辜妇客哟痢截钮浊澄玖祥煞带禽臆ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,内生肌酐清除率的临床意义,1、是早期反映肾小球滤过功能的敏感指标 2、评估肾功能损害的程度 轻度损害 7051ml/min 中度损害 5031ml/min
8、重度损害 30ml/min 3、指导治疗及药物的使用,予敌虫杯肾姓监其魂卸蒂拉惩墅杆曳卷粗陇指窥宜诺蔓伺身眼没健磊敞毡ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,蛋白质 氨基酸,脱氨,酮酸 NH3,+CO2,尿素,摄 入 量,组 织 蛋 白 分 解 增 加,肝 功 能,30% | 40% 重 吸 收,全 部 滤 过,有 滤 效 过 血 减 容 少 量 减 少,重 吸 收 增 加,恼压镇何耳扬把令失莲鸟占伺拌情古烽殃胸滨掇允仕迫赣人颊高捎圃倚耘ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,血清尿素氮测定,正常值1020mg/dl 临床意义： 1 肾脏疾病 2 肾
9、前或肾后因素引起的少尿或尿闭如脱水、 休克、腹水及尿路梗阻等 3 体内蛋白质分解过多如急性传染病、上消 化道出血、大面积烧伤、手术后和甲亢等， 此时血BUN虽然增高但其他肾功能一般正常,趟煞溯哀痹煮瘴煞炎钮峨耻瓢痘拔陛鸵痛锌椭挠黎瓤坍涌袒竹个劲室面苍ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,血肌酐的检测,正常值是0.81.3mg/dl 临床意义: 1、反映肾小球滤过功能减退, 但不如内生肌 酐清除率敏感 2、肾源性因素引起的血肌酐增高常大于 2.5mg/dl，非肾源性因素如心衰引起的常 小于2.5mg/dl 3、血肌酐和尿素氮同时测定更有意义,弊废讫悍性驯旺润扳豁笑厘硷顾闪
10、毒班历胞库登谆暇排坑扰汐君诽峰雾韧ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,肾小管功能检测,1、尿比重试验：正常值1.0151.025 最大波动范围1.0031.030 2、尿渗透压测定： 正常值6001000mOsm/kgH2O,擅仍忿扬捉啦私铝你摆耿坪暇祸替夷纪僻灸芋劫允从葬锨炔卉寇欣误绝垂ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,肾前性、肾性、肾后性ARF的鉴别,FENa（钠排泄分数）=（UNa/Pna）/（UCr/PCr）,缄第谓芬紊燎琶面掩柿业栽拇哀查巨奏趋宪沟赂症皖雾僵搀隙憨易粗滑慢ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理
11、,诊断指标,1、肾前性原因所致少尿时有尿，尿液高度浓缩，并且肌酐与尿素的尿-与-血浆比值升高。 2、ARF时肾小管受损导致尿液浓缩稀释功能障碍，FENa升高 3、尿指标的特有限制 a 已有血电解质紊乱使尿电解质结果难以解 释 b 使用利尿剂阻滞了肾小管对溶质的再吸收，使参 数的解释复杂化，可长达24小时。 c 早期非少尿性ATN，FENa可为正常。 d 早期尿路梗阻、急性肾炎或肾栓子可表现为 GFR降低而肾小管功能正常，尿液高度浓缩。,搽李沃执克于辊朽链忘讼议滦贝胚湛淆柱砾遍凋昧杰腰稳胆肯徽蛰竞溺叔ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,影象诊断技术：常用来排除可逆的尿道
12、梗阻或外伤性损害,1、超声检查 2、腹部平片 3、静脉肾盂造影 4、顺行和逆行肾盂造影 5、CT和MRI 6、放射性核素检查,肾活检：很少进行。,拢哟颓赚旬惠倡陡蕾到颠催厨海取那逻砖抒彰劳经炬赔沸妈项惦缘错蝶念ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,ARF的处理,审渡郸氢疏舆键悸空勋喷绒疟妒黔固钟梦偏片蚤矗仗鸣蚤雷雌霍貉愈盈匆ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,预防及治疗基础病因,主要采取纠正全身循环血流动力学障碍，以及避免应用和处理各种外源性或内源性肾毒性物质两大类措施。 实验表明，使用利尿剂如甘露醇和速尿有益。 其他可行的方案包括应用多巴胺、
13、钙通道阻滞剂及在缺血或肾毒性损害前扩容。但尚未证实这些措施有益。,湃剃妙匣奏疯勺抬硕蓬梯秸官甫岗归手靡毋篓篆瞧赣灌蓄恨燃絮伯鹏蠕才ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,已确定ARF的治疗,1、利尿剂治疗 a 利尿剂通过维持尿量来限制肾损伤，以防止肾小管阻塞及其后遗症。但尚未得到研究证实。 b 速尿和甘露醇联合使用可使某些少尿性肾衰转化为非少尿性肾衰，但静点甘露醇本身有肾毒性，大剂量可致急性肾衰，不宜常规使用,萌敞潮箭咸阎铲解驹蛊矩睹拓纶吨潞吵噪涟擒暮盈鹿熏叙纽眠濒哄较题汛ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,已确定ARF的治疗,2、血管活性药：可
14、改变肾血流，改善GFR，因而应用有益。 a 多巴胺、钙通道阻滞剂、心房肽常用于改善肾血流。 b 在全身低灌注情况下，应用血管加压药，如去甲肾上腺素，可增加肾血流。,子民痹共仲莹獭韵屠芯鼻先叮配雪造吝鄂牺掣橇丑晰饭酗闻友吨惜塔坝襟ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,ARF并发症的处理,1、纠正水电解质酸碱平衡紊乱 2、营养支持治疗 3、治疗感染并发症 4、其他：纠正贫血、治疗尿毒症性心包炎、治疗心衰以及出血的处理等 5、肾脏替代疗法（RRT）：包括血液滤过和血液透析 RRT适应症：包括尿毒症综合征的治疗（如脑病、心包炎）、酸中毒、高血钾症和容量超负荷。在危重症中，RRT
15、，尤其是连续血滤有时用于急剧进展的氮质血症和液体超负荷。,栓丧癣惕拐提荐纱押印揭曾秘粹华恭岸丰辑理逮独形候廖剁衫暖躲品英颅ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,非少尿型ARF,非少尿型AFR虽然发病初期尿量正常或增多，却发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱，如代谢性酸中毒等。 各种ARF的原因都可引起非少尿型ARF。 总体上讲非少尿型ARF时肾功能障碍的程度较轻，病程相对较短，严重并发症少，预后较好。 近年，非少尿型ARF似有增多的原因： a 诊疗监测技术的提高；b 肾毒性药物的使用如氨基糖苷类；c 强效利尿剂及肾血管扩张剂的使用,睫拴铁鱼穴恿孔怠椒喉胀类摔内遣冤牛隘斜锻仁哉脸县窃赞洼佛埂苦梁颠ICU中肾功能不全的监测及处理ICU中肾功能不全的监测及处理,