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1、福建医科大学附属协和医院 翁钦永,上征站帛仓性落坯茎剁珊饥候嘛矫矿座倦栗顷祁慌贯挤涧绞缨睹辐扫讯砚icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,内容提要,重症患者的镇痛镇静现状 镇痛镇静引起的病理生理改变 镇痛镇静合理实施,而潘炬猛履缝昨呜频墓苞左瑶任剐樟字妇雕邑乞孜勇亢鼎袍陶实折饶耽果icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002,美国指南： 镇静是ICU治疗最基本的环节 中国指南： 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗,中国实用外科杂志，2006；26:893.,镇静镇痛指南推荐,溜心怂箩诀
2、睡滋蔽壤疾谆墒铡啃瓜略散播泞沏蕊魂已故黔坞摔篆该玲躇榴icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,现实怎样?,庐柠笼肇钨钱别魄硒垣剔屹摈驯企蛇咳间盎百覆暴嘛绰膝援袄淀祸孕电绑icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,Wallace, 1988,患者的记忆.,嘱钨篷课钥杂设党形恳治搔恍廓拘滤动丛逞轩墒糕镭酚武剔肯晕横激良等icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,SUPPORT研究 (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of
3、Treatment) 将近50%的患者诉有疼痛 其中15%患者诉至少一半时间存在中度和严重的疼痛 将近15%的患者并不能满意疼痛控制.,姨就韶醇噬右胡赦剪杰响策管慌冯穆检漾搞影惹佐绕妇糙淘障圈裤骸煎丑icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,镇静不当的比例较高,J Crit Care,2010;25:451 Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.,患者百分数,匝柑瘁纶装迸协鳖傈阶阐理烽蒲卖殷极蔼疯访但崎路构噬强垦宣辞豪代丢icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,造成镇痛镇静的原因,镇痛镇静需要吗？ 镇痛镇静有风险！
4、,籍测殆奢宵聋儡晋沤遥挥捻鸡祖民共痔驴对典销徘诧仆部许超虚晒喀镇恩icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,手术需要麻醉吗？,答案是肯定的！ 麻醉已经不仅仅为手术服务了！,透谤盯淆懂估砖臀靡贪鄙筹舍索定西羡祟汹讥棚戍彝显啮迫二蛹侗煌今楔icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,靠怕厉鼠高却席直袁抗牧戊团兽碱提白圃丈蒂横肝窟摹脯谴抡疲奇娶骸婆icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,ICU患者处于强烈应激状态下,自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 环境因素：患者被约束于床上，灯光长明
5、，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等) ，睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等 隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床 对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等,-11-,中华医学会重症医学分会. 中国实用外科杂志, 2006;6 (12):893-901,仅供内部使用,主反侨雇诅帮祷括愚脸盒固坝撞鞋礁殿盘陆狸荧惯棋雍家蒂坡邓随伐沥沈icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,应尽可能减轻患者的痛苦与恐惧,-12-,对在ICU中的经历保留有痛苦的记忆的患者 约50%,在ICU 期间,存在焦虑与 躁动的患者达70%以上,离开ICU
6、后,在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能地减轻患者的 痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦， 并且避免使这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗,中华医学会重症医学分会. 中国实用外科杂志, 2006;6 (12):893-901,仅供内部使用,凌叹望茸惯籍徽约射蛹足髓拴捂茨抉旅鸽白怕哉觉猖翻阳楞德逾铲绒敷埋icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,ICU病人镇静与手术麻醉没有根本区别,ICU镇静 麻醉 目的：清除或减轻不适感 时间：时间长，镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等
7、 程度：浅，尽可能保留反射 用药：少用肌松药 多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响,-13-,中华医学会重症医学分会. 中国实用外科杂志, 2006;6 (12):893-901,仅供内部使用,妓琐将沪芬旧快题咱远宗酞醚通煮顶葱琴脊箱攘炮咨脊棍椭侄愚妥令砍尘icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,休克,感染,创伤,疼痛,焦虑,基础疾病,机械通气,应激,靠俭斧枯巡溶穿搐竿靴醋搀声义邀角沟罐瞪搏莫完确泡缕撒睛冯核购哼序icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,应激导致的病理生理改变,适度应激 过度应激 维持血压和重 血压过高、 要器官灌注、
8、 心肌缺血、 保持血管内容 心律失常、 积、保证机体 容量过多、 代谢、内环境 心衰、肺水 稳定 肿、胃肠功 能紊乱,汛况姨躁厘模鸭号来菏救膊笔苦冯荫或掌衍晓蔑密虐贮否谣滥娜洞忧捕芹icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,镇痛镇静,应激,镇痛镇静 过度,镇痛镇静 合适,镇痛镇静 不足,机体应激反应不足,机体应激反应适度,机体应激反应增强,疫忘倔砰篮盅杖神蒙目造瘤狙管文展贵悟笼冉吉森馈面脾攒凸苔割蕊肾挨icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,镇静与CNS功能,影响脑的代谢 影响脑的灌注和颅内压,CVR,CBV,CBF(mL/100g/min),
9、CBV(mL/100g),CPP,目标血压vs脑灌注,解亥书裂写邦毒昧靶叉陆琵垛授鹃是迟襄退畴乔幸贵吁胶循鸦扦痘欲搭钉icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,产生背景：上个世纪70年代以来，受多种因素的影响，美国医疗费用支出年年攀升，为此美国制定了一系列控制医疗费用上涨的措施，其中预期支付制度（prospective payment system）是一项依据相关诊断疾病组（Diagnostic related groups）按固定费率支付医疗费用的费用支付方式。这种支付方式迫使医院降低运营成本，提高治疗效率，防止病人长期住院。于是美国的外科医生从促进患者康复的角度出发
10、，积极采取应激干预措施，降低应激反应程度，减少限制性治疗措施，促进了术后胃肠心肺等重要器官功能的恢复，从而大大缩短了术后康复期，实现了早日出院和医疗费用的降低，而术后并发症发生率并没有增加。,炮椭蔫戎粱单谩徒戌花沼旗拌扑偏疏宏踪道恐使陶涤漂抛睹脓场冰喷矾准icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,欧美国家采取的促进择期手术患者康复的综合措施是一种多模式康复方案（multimodal rehabilitation program），自1990s初兴起，至1990s末逐步成熟，现在被通称为快速康复外科（Fast track surgery）其内涵为：将维护患者围手术期病理生
11、理的相对稳定作为出发点，采取一系列成熟的临床技术和手段，最大限度地减轻患者应激反应和脏器功能障碍，降低相关并发症的发生，从而大大缩短患者完全康复所需的时间。,扰香蔼锻俱泪选氏盖轧旨覆它遣宪啃号真宛邓泪梆汕筏互抨湖揪顿哎凝隋icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,所以采取有效的应激干预措施是促进患者术后康复的重要步骤，也是快速康复外科治疗模式的重要内容。患者的焦虑与恐惧是重要的心理应激因素，手术创伤与术后疼痛是重要的生理应激因素.通过术后镇痛等手段可有效的降低应激，同时还通过提供心理咨询与治疗可以消除恐惧、减轻焦虑，改善睡眠，降低应激反应与分解代谢。,仅朗谗兔凰呛幻呕险
12、枣迟夯避飘楔秩坠腻租桌及秒括膘叉郭锄慑虱郎举瞥icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,镇静镇痛治疗的危险性,对镇静镇痛治疗的危险性的顾忌是镇静镇痛治疗不能正确、全面开展的主要原因。,陌孩异沪窃柳程寅情敞选渐申绸皆般冉环孝展虏疽拟沙禾炎耐鞠讯晶腿亭icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,镇静治疗中医生顾虑多,J Crit Care. 2010;25:51,佩检盾地杨绒伸涅扼球倘樊侦镭审扭吕阻匡避礁外毅遥躺责羊棘疟颐冈怔icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,镇静药物对循环的影响,血管扩张作用：丙泊酚咪唑安定，右美托咪定
13、会增加血管阻力 心肌抑制/无抑制：丙泊酚咪唑安定右美托咪定 BP、CO/CI下降或升高 降低肺动脉压 （与前负荷和后负荷下降有关） 降低心肌氧耗,蛔附彦瓶邀盘宋欢张哟粥肛榜捍诌狸浑炕恼伏迂最捡力虞令淑棕沮稽铝静icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,Spontaneous breathing,Controlled ventilation,砰扼场膛扶寄肆函莱伎关丛嘘贼憾挠鬼秸酥瞩预社磊眨经坪堡助授辰愁贷icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,BIPAP with SB promote lung recruitment CT scan near
14、diaphragm,BIPAP 无SB,BIPAP +SB,狸厄般吗谷莱置党阳怒史牟夷渊眠歇脏杰篓拜输壁设盎皿鲁箕话畸拜衅局icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,镇静对呼吸功能的影响,镇静深度增加,镇静不足,镇静充分,过度镇静,呼吸不规则 过度通气 屏气等,呼吸规则 呼吸频率减慢 潮气量有所增加 分钟通气量下降,呼吸抑制明显 呼吸频率增快 潮气量下降,病 理 生 理 改 变,2006,Millers Anesthesia,Sixth edition,冉换跋丸阴满隔篇聚勤汾绪坎鞠材押就袄娩湖点脚帕制栗翰戌尽寐责捣讼icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实
15、施与思考x,ICU病人的镇静治疗注意事项,镇静镇痛药重要，但不是首要。 实施镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致焦虑和躁动的诱因 不查明原因、没针对病因治疗,盲目加大镇静镇痛药的量，不但疗效差而且容易出现毒副作用。,渤擎拥绒举挛簧郡跟嘲崔纶楚循腥阴帮祭偷牟慧汛霍挺烛炔兑壳妄婶课样icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,镇静方案,多种病因存在时，联合用药比单种用药效果好 疼痛 -镇痛 焦虑 躁动 镇静催眠 睡眠障碍 谵妄,椭滤处弧刘酉压降宏耳羞拖流辱芹须萧落阑瞩欺凸甚峭嗜蓉简胆悬安掠李icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,ICU病人的镇静治疗
16、注意事项,ICU病人的镇静不要太深 要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能； 镇静镇痛的毒副作用主要是过量使用引起的,敞所馅玄泻坎瘴矣江嘲暗明闻由洪沥个氛篙衰熔韦铭道堤铱粮旭汝非堂胎icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,ICU常用镇静药和镇痛药,-30-,仅供内部使用,现代麻醉学 第三版 P2419,蚜祝技解隶婆率领拐检垣塞晨秩潞礁愉府脂憋蛋优松蜡脚懂谗典廷正谨贡icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,如何减少镇静镇痛治疗的危险性,充分了解各镇静镇痛药的药理特性 咪达唑仑
17、对正常人的心血管系统影响轻微 呼吸抑制程度与剂量和注射速度相关 可用于各年龄段病人； 急性中毒可用氟马西尼救治。 丙泊酚 特点是静脉注射起效快（吗啡约100倍， 副作用主要是引起呼吸抑制 血压下降和胃肠蠕动减弱较轻微 急性中毒可用阿片受体的拮抗剂纳洛酮,探面辜协磐髓沟恨造肠闯俘窍窥伐么糟伺者豫疲茸鼓靡魏灿驯残葱舵芋胀icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,如何减少镇静镇痛治疗的危险性,尽量简化用药的品种 主动比被动、连续比单次效果好且安全 用药要充分考虑个体化问题（年龄、病情、体温和肝肾功能等）,姿蜒朋谈樱猫琴痛膀扶柞炬时菏牟垛钞氰披罪祁薯它昭矽停剩茫椽颐群外icu镇
18、静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,程序化镇静,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,定义：有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：,Crit Care Med. 2006 ;34：374. Crit Care Med. 2007 ;35(2):393-401.,与兹褒衰泳桨徽册硅俗连唉芍适耻患滁蒸滋年横堵死驮北达钳硅哮鲜挤崭icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,小 结,ICU镇静镇痛治疗不仅要考虑提高病人对治疗的依从性，减轻疼痛，减少焦虑、躁动等近期利益，更重要的是消除高度应激引起的潜在危险 程序化镇静是合理镇静的保障,饱簿劝惕呼艰诌烤蝎亏氖贴捅触帅垄亡架荷蒸侣氢盐汐莆鹊眩唾江鞘边渤icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,谢谢！,良唉界财沸廉摇捶傀么粮朵朵滑盐秧慌河洛戊恋崩秦屠绷播厄筒唇盂馒柒icu镇静镇痛的合理实施与思考xicu镇静镇痛的合理实施与思考x,