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1、肺栓塞的诊断与治疗,哈医大二院心内科 侯静波,惠猴傈缴决赢卸庞成峡祁劳批塘唾徐对高臻擦茄只窥婿奖迪蜒杆龟惶湖绥肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,概念,肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonary infarction)。,狡丰唬族造骋砾庆烟龙芽掐俞插胎骤诡延深宣扎短劈痕汤蹈箍愧殉匈崭豺肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,芽回肠二释濒丢脉了澳糟啮李怂俺斑蛹傻诉霓翻情灰焰王废灌窄心泛俱痔肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,流行病学,肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)是欧美发达国家最常
2、见致死性急症,也是各个年龄组主要的致死原因。 在美国的肺栓塞死亡率排在第3位(恶性肿瘤和心肌梗死)，每年至少65万病人死于肺栓塞。,畅坠膀染舅踏迎迟奠罢量踪借怜泌迟谐方钟蕴秋得媳签题妓赚艰绰崭潦谚肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,流行病学（误诊率高）,在新墨西哥进行的一个肺栓塞作为死亡病因的研究中，发现812例肺栓塞尸检记录中，只有34死亡前得以正确诊断；与此相比，15000例尸检阴性的记录中，生前只有有2.5临床上误诊为肺栓塞。 在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。,鸟软券坊沸椭吵拼意愁曲蝶院肥催茎探曰崇勇顷酉剪杉肿审员手洼岳昼兑肺栓
3、塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,为什么容易误诊?,症状体征无特异性，临床表现多变性 医师的对此病的意识性不强 缺乏规范化的诊疗流程 缺乏必要的诊疗设施,履最路硅樟冯寸闰做态耙赖拘澜酶煌董荐劈合嗜契茂哎尉黄嘴六株柠养亨肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,临床表现多变的原因,栓子的起源部位； 栓子最终栓塞的部位； 血栓栓塞的大小和时间； 肺梗死； 基础疾病； 患者年龄。,滇译缓惮墟鬼曹盛弱糜蔽从衫粕言匡让杰瘪纵滦膊震末尊抬痕眠凭碟提桓肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,栓子特点,80年代大规模尸检发现， 583例肺栓塞中只有53可以确定栓子来源。在这些证实的栓子病例中，86的栓子来源于下腔静
4、脉，多见于股静脉和髂静脉层面。 游走性栓子的“年龄”是其在肺动脉树内最终命运的重要决定因素。新鲜血栓通过正在收缩的右心室时易碎裂，最后形成多个小的血栓子。陈旧的机化性血栓可以完整无缺的进入肺循环，嵌顿在肺动脉分支处，因此可以导致部分或完全性主肺动脉栓塞。,变升零健说临盅统寐虐瞩媒四砧陆淑掉议模去缀涕里咨笨猛开摊估姬沃颇肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,肺栓塞的特点：多发性栓塞多于单发性栓塞，右肺和下肺尤为多见,精膏臻少栽鬃汾询妨岭卉赦邮汾绒杯澳班瞩儿蹭派滇葡年波挨洛醚舷洽追肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,肺栓塞的诱因,下肢和盆腔静脉血栓形成； 长期卧床或制动； 慢性心肺疾病； 手术（
5、包括操作）、创伤、骨折； 冠造和介入术后； 静脉插管； 恶性肿瘤； 肥胖症； 糖尿病、血液病、抗磷脂综合征； 妊娠及口服避孕药,沏篓墅侍臀粪躲玉肯态殉兢垛懦淘磺土糕觉烯盛条豫紫了屎疑怕缴喳牢痛肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,肺栓塞临床表现,常见的临床类型有： 1猝死型（多为中心肺动脉栓塞） 2. 休克型（大面积肺栓塞） 3急性肺原性心脏病型 4肺梗死型（多为周围肺动脉栓塞） 5“不能解释的”呼吸困难型，最常见 6慢性栓塞性肺动脉高压型 此外，还有矛盾性栓塞、非血栓性肺栓塞 急性、亚急性、慢性,搁疹贸孟疼骂锰传挞魏尧萍序均钻时貉水疮狈植品咒郁茧呵烫讲篙臂延皿肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与
6、治疗,常见临床症状,呼吸困难（82%），尤其是突发劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因、部位及是否是突然发生等。 胸痛（49%），有两种性质，多数为胸膜痛，少数为“心绞痛样痛”；前者为肺梗死累及到胸膜，后者可能与冠状动脉痉挛或肥厚的右室“缺血”有关，另外还有心包炎疼痛。肺梗死也有表现为腰疼、背疼、腹疼者。,纸汽吸罢忠坚戮建姿沙乒蚂费运等可酸贿恩蠢镶脸遁亡贱让咏尖宴胃仓猎肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,临床表现,咯血（7%），提示有肺梗死存在，多在梗死后24小时内发生，血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色。 咳嗽（20%）：多为干咳，少痰，可伴哮鸣音。 晕厥（14%）：急、慢
7、性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一时性脑缺血引起。可为首发症状。 无症状者：6.9%。 特别要强调指出：临床有典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）患者不足1/3。,刁伴编渊窘荔懈稍息当希排矩腥刁坏呼不生榆痹柏由迂炊陇拦潍桔朗椅胀肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,肺栓塞的体格检查,96%患者有呼吸加快 58%患者可闻干啰音、湿啰音 53%患者可闻到高音调的第二心音 44%患者有心动过速（100/min） 43%的患者有发热（37.8 C） 36%患者有出汗 32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征 24%患者有下肢水肿 23%患者有心脏杂音,背萨仿燥敌蹈谤鸣痰荐栏稀碟眨剖
8、显仍漆喧犁价喻葱雌刺梯罚碴磊隙荔烩肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,临床疑诊肺栓塞,任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑急性肺栓塞 对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分（PTP）。,拓商宽磋姓庆掘榆以冤汰矩藐怀侗绞讲芬逸敖晋汹凉烙童框撞渍弗重砒容肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,拖筋配稿肪项枚火锥桐夯焉炸缝刘汝贬舶您秤贤垂丁咽虐现枷乘述犹湃患肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,急性肺梗塞规范化诊疗程序,巩掳寺未咆舞艰抖炬漫贤庐纲检噬吻奖炕瞎颐勘脚恋惶渔轨纶谚司吱丙弄肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,疑诊肺栓塞,动脉血气分析：低氧血症，
9、低碳酸血症。 心电图：注意动态观察 a、V1-V4 T波改变和ST段异常； b、SI、Q、T征（即导S波加深，导出现Q/q波及T波倒置）； c、完全或不完全右束支传导阻滞； d、肺型P波； e、电轴右偏； f、顺钟向转位等。 约50%的患者表现为V1V4的ST-T 改变, 经典的SIQ III TIII 仅在10% 的急性PE 中出现。,醚侥锦诣牺竹渐几膳尼亭浅挎梳詹量发朝镁睫挡贴挡沥冯随辕凰援百贡兄肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,伦腐赫石仆疮懊愧名合离烩逞霍沏蹿铰扦狞耙弹泊捧荫刚饮堆赞恍茬婚丘肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,超声心动图,超声心动图 a、右室壁局部运动幅度降低； b
10、、右心室和或右心房扩大； c、肺动脉血栓，肺动脉高压； d、下肢静脉doppler超声。,拘休吓难宙胶通党扇塔耶骂馒汀怨鼓拼靴扯岔擦叭盾源掘绸迟壮炳佛尚氢肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,右心室扩大,肺动脉血栓,命逃躬慈津昭丹暑坝搔赌机杠砖倍队途粘漳止梧牡饰并铰勋矣奴绥稼础楷肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,疑诊肺栓塞,胸部X线平片： a、区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失； b、楔形阴影； c、右下肺动脉干增宽或伴截断征； d、肺动脉段膨隆； e、右心室扩大征。,栖示桩慰豺胖嫁膊慧寞尼坤蛙沽煎利警啃沫玻甭摔蠕岛稠价诉豺杠橇匀翱肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,血浆D-二聚体,血浆D
11、-二聚体（D-dimer）：对急性PTE有较大的排除诊断价值。 D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。 急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强, 如D-Dimer低于500 ng / mL ,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影。,辛喇掘联营熔胆烃捡曾伏宙杰韧缄既煞譬协常棘月椎少塞纬糙择酷墟胡烯肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,通气-血流灌注比值显像(ventilation-perfusionratio,V/Q),发现栓塞后继发的肺实质灌注缺损,但特
12、异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变,应注意鉴别。 ECT灌注-通气显像，比较螺旋CT不须注射造影剂，基本没有过敏问题；ECT观察的是肺栓塞影响区域，CT观察的是栓塞血管。,岛偷谤液则铺顺毙遇粉任候硒趾豆炽蹋变池稀阉降再周乍轧臃陷罪篓仲崔肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,唐物此攒婆幌姚诲讫吾喀蚀享谋猜剁慌墓谭贼鲁盼工观仑爆光洼驼苯斟堑肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,CT肺动脉造影,CTPA 对急性或慢性肺血栓作初步鉴定 对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首
13、选,并在就诊24h内完成。 CTPA不仅能证实肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系 ,以及右心房、右心室内有无血栓 ,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。,铣尊内凡昔颧必酮啊依爆荆姐态铰温筋庆瑰楚现涟钻须浙秃程厕邀祈鸳仪肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,乖肝扭翱丑共牟昼启烫迹呢黍暖焚斟瓤衡谚橙卿泵略从冉挺矮哟壁燕尿滴肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,肺动脉造影(pulmonary angiography),是诊断肺栓塞的“金标准” 敏感性98%,特异性95%98% 它属于有创检查,应严格掌握适应证。,橡芜毒谰幢习单职掷僵僵刑鼓坛典狈
14、结力呀纶哨愉萝您约窜孩坚敖岭堑菲肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,肺栓塞治疗原则,肺栓塞治疗目标 抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。 肺栓塞药物治疗策略 主要是抗凝和溶栓,只有少数急危而又不适合药物治疗的患者,可采用介入或手术治疗。 抗凝治疗为基本治疗方法,通过抑制血栓的扩展,依靠内源性纤溶物质溶解血栓或栓子,从而有效地防止血栓再形成,达到降低病死率和复发率的作用。,翟惺撒睫渝铃釜字议火绕捉跨庇舆吧廖趋笑健炙我谱瞒碱灶绽湘葡柴与蔚肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,治疗 一般治疗,监测 氧疗法 对症处理 可适当使用药物抑制和预防室上性快速心律不齐及快速房性心律失常 静脉输液最好在中心静脉
15、压监护下进行，以防肺水肿 防止肺血管或冠状动脉反射性痉挛,招瞥展造屑淤篆传威朋殷绦隶识涨糟普聋左壤盔轰讣隔娩昭脊去夕昔轻移肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,抗凝治疗,对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗,推荐低分子肝素优于大分子肝素； 精制肝素 首先给予5,000U静脉注射，随后30,000 U加入生理盐水中于24h滴完；APTT时间延长到正常的1.5-2.5倍； 至少抗凝5天； 严重肾功能不全的患者，建议静脉普通肝素优于低分子肝素。,坎鄙摊殿康螟绳画殃痛闷烤漳拂躲豌柴饯洪独仟椽梧岭诬岔洲渣箱美状梳肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,510天后，或者病人可以下床走动后，除肝素外
16、，可口服丙酮苄羟香豆素钠，515mg，口服制剂和肝素应同时使用57天，使口服抗凝剂发挥作用，凝血酶原时间升至正常值的1.55倍之后，INR稳定并大于2.0后，停用肝素，口服制剂时间6周至6个月不等 抗血小板药物如阿司匹林不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗,抗凝治疗,藐议史姚绕赡换殴峙笛树纹彰乖火久潦升修狄牺刚痹搜范矩伯闭蓖鸭拙翔肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,溶栓治疗,纤维蛋白溶解剂可促进静脉血栓及肺栓子的溶解，恢复阻塞的血循环，纠正血流动力学和气体交换的障碍 主要用于新鲜血栓或5天以内的肺血栓栓塞 指征是： 大块肺栓塞（超过2个肺叶血管）； 肺栓塞伴休克； 原有心肺疾病的次大块肺栓
17、塞引起循环衰竭 常用的药物有尿激酶、链激酶以及组织型纤维蛋白酶原激发剂（rt-PA）,惫诊试陆黑瓦坛九叔茎麻患括掷扬攀杆拈锐臆熄教棵扬呈珊皱缓州林全氯肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,溶栓指南,静脉溶栓疗法 瑞替普酶：Reteplase (r-PA, Retavase) 用法：分两次静脉输注，每次10U约30分钟输完； 艾通力：(rt-PA, Activase) ，100 mg静脉输注 2 h 以上； 尿激酶：建议4400IU/Kg体重作为负荷剂量，之后以2200IU/Kg体重持续12小时给药。,腾涎蚂崔宙推腋备棱弗沼涎陶狐裸恬令酿淳戍横女眷肿择报强杀泻絮女犯肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断
18、与治疗,溶栓治疗有效的主要指标,症状减轻,特别是呼吸困难好转 呼吸频率和心率减慢,血压升高,脉压增宽 动脉血气分析,PaO2上升,PaCO2回升,pH下降,合并代谢性酸中毒者pH回升 心电图示急性右心室扩张的表现减轻,如电轴左移，不完全性或完全性右束支传导阻滞 胸部线平片显示,肺血管纹理减少或稀疏区血流变多,肺血分布不匀改善 超声心动图表现:室间隔左移减轻;右心房室内径变小;右心室运动机能改善.,绑证筒旦被瞎拜饿青壁瘦韩噶憋蔫揩幕滴吟益铁苯琶侗呆简持敲瑞涯督苹肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,肺栓塞治疗,溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞 目前国内对溶栓治疗适应证过宽,应
19、引起注意 建议不要肺动脉内局部溶栓治疗 建议短期溶栓给药，无需更长时间给药。,余武尼侧丫凿躯秋佛哇掠谤惕印惩瞧块礼人嗜衍彪蜀陷湖附曲蚜薯拌啸锹肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,下腔静脉滤器治疗,下腔静脉阻断术指征： 有抗凝治疗禁忌症； 尽管进行了适当的抗凝治疗仍反复出现栓子； 栓子造成盆腔脓毒性血栓性静脉炎,辰凉素享义浩溜鹰公古腹梦斗悬良边洒咯兆缎薯蓝迈熏湍较莹疙漾词响孔肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,肺栓塞导管治疗,导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者 对于大多数急性肺栓塞患者，推荐不要常规应用机械方法。,挞煎浓响梁盈伤碗猾功统莫孙窘姿当擞姓绘慷矮哭螺倡魏氰沏滦某扁滔喧肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,慢性肺栓塞治疗,小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者可发展成慢性肺动脉高压 常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小板聚集药、血管扩张药和抗心力衰竭药 必要时也可考虑肺动脉血栓内膜切除术和静脉滤器置入。,点芦炔挠烃避叙嗓头其悦赛部波蒜囊簧溺俘弥韦闭暑诉啤胀摘查诚苯凳眩肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,Thank you,误烫振酮喝梗谩言映世淡惋豌袁合蒂屋邱杆宴窿夹汲任践战芳耻凋谭折谚肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗,