《缺乏对结核风湿症的认识是误诊的主要原因_梅建华.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《缺乏对结核风湿症的认识是误诊的主要原因_梅建华.docx（4页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、临床误诊误治 2001年 4月第 14卷第 2期Clinical Misdia gno sis& M isther apy, April 2001, V ol 14, N o. 2结核病误诊误治编者按 结核风湿症为结核病的特殊类型 ,已成为当今误诊率较高的一组疾病 ,其原因在于不了解结核风湿症的发病机制。现已阐明 ,当结核菌侵入人体后 ,除可发生细胞介导的迟发型变态反应 (即型变态反应 )外 ,尚可因结核免疫复合物沉积在血管壁引起 型变态反应 (血管炎型反应 )的致病机制 ,结核风湿症就是其中之一。此外尚可因免疫复合物沉积于皮肤、粘膜等血管壁上 ,以白塞病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、多形红斑、多
2、发性肌炎、大小血管炎等形式表现的疾病 ,常就诊于皮肤科、内科 ,而给予不适当的治疗 ,甚至造成严重后果。本组误诊病例中亦有此情况。为提醒广大临床医生 ,特别是综合医院的医生 ,凡遇上述表现者 ,一定要考虑结核病 型变态反应引起的多态性疾病 ,做有关结核病的相关检查 ,或试验性抗结核治疗 ,切不可盲目单用激素治疗 ,以使原有的或潜在的结核病灶加重或播散。缺乏对结核风湿症的认识是误诊的主要原因梅建华 毛玲玲 景宁县人民医院浙江景宁323500关键词 结核; 风湿性疾病 /诊断; 误诊; 关节炎 ,类风湿 /【例 2】 男 , 37岁 ,农民。 3个月前出现咳嗽 ,咳少诊断量白色粘液痰 ,无午后潮热
3、、盗汗等症状 ,拟诊急性支气中国图书分类号: R529. 2文献标识码: B管炎。予青霉素 640万 U、阿米卡星 600 mg 1次 /日静文章编号: 1002-3429( 2001) 02-0107-02脉滴注 ,治疗 1周 ,症状稍好转 ,但咳嗽一直未消失。近 1我院 1992年 9月 1998年 12月收治结核风湿症个月出现右胸锁关节红 肿 热 痛 ,门诊拟诊为右胸锁13例 ,其中 10例误诊 ,误诊率 76. 9% 。 现分析如下。、 、 、关节炎 ,予布洛芬胶囊、吲哚美辛 (消炎痛 )栓对症治疗1 临床资料及泼尼松液封闭 ,症状无改善。 因受寒咳嗽加重 ,伴胸1. 1 一般资料 本
4、组男 3例 ,女 7例; 年龄 13 40岁 ,闷 气促 盗汗 3天入院 行 X线胸片检查提示右上肺结平均 26岁。 误诊时间 15天 7个月。、。核伴结核性胸膜炎 , PPD试验强阳性 , 痰涂片 3次阳性1. 2 临床表现 有不同程度咳嗽、咳痰者 8例 ,消瘦 5而确诊 2HRZE/7HR抗结核治疗 3周后症状消失 ,随例 ,午后潮热、盗汗及月经不调各 1例 , 结节性红斑 1。访 1年未复发。例。 原发性结核病: 肺结核 8例 ,其中型肺结核 7例 ,2 讨论支气管内膜结核、子宫内膜结核、颈淋巴结结核各 1例。2. 1结核风湿症的诊断标准 结核风湿症又称 Po ncet1. 3 误诊情况
5、 误诊为类风湿病 6例 ,风湿性关节炎 3综合征、结核变态反应性关节炎等 ,是由结核毒素介导例 ,右胸锁关节炎 1例。的过敏性免疫反应。青壮年女性多见 ,男女之比为 1、1. 4 治疗与转归 本组 10例均依据结核风湿症的诊2. 57。 本病迄今尚无统一的诊断标准 ,其诊断依据可参断标准 1确诊 ,即予利福平 ( R)、异烟肼 ( H)、吡嗪酰胺考以下几点 1 : 反复发作的关节症状伴有结节性红斑( Z)、乙胺丁醇 ( E)“四联”抗结核治疗 ,疗程 6 9个月。 或皮下结节。全身检查找到结核灶。长期动态观察治疗 20天关节症状消失。 4例随访 1 5年未复发。始终无心内膜或心瓣膜损害。结核菌
6、素试验阳性。1. 5 典型病例红细胞沉降率增快。病程长 ,关节症状常反复发作 ,而【例 1】 女 , 16岁 ,学生。 半月前出现咳嗽、咳痰伴无关节变形或肌肉萎缩 , X线检查无骨质破坏足量发热 ,体温最高 38. 5。在基层卫生院 X线胸片检查示。 水杨酸制剂治疗无效 ,而抗结核治疗效果良好。右中叶肺部感染 ,拟诊右中叶肺炎 ,予青霉素 560万 U2. 2 误诊原因 对本病缺乏认识。 经典教材对结核1次 /日及氧氟沙星 200 m g 2次 /日静脉滴注 ,共 1周 ,风湿症未做阐述 ,文献报道较少 ,以致医务人员对本病症状好转。入院前 4天出现左踝、膝关节游走性疼痛 ,门缺乏足够认识;
7、机械地套用风湿病的诊断标准; 诊诊拟诊为风湿性关节炎收入院。 予布洛芬控释片治疗 ,断主观片面 ,常将原发性结核病漏诊。 本文有呼吸道症症状无改善。 复查 X线胸片示右中叶肺部感染稍吸收。状的 7例 ,初诊时均误诊为一般性呼吸道感染; 未做行结核菌纯蛋白衍生物 ( PPD)试验强阳性 ,血结核抗体痰涂片、 PPD试验、 C T 等必要的辅助检查;忽视治疗阳性 ,诊断为 型肺结核 ,结核风湿症。 经抗结核治疗反应 本组几乎均使用水杨酸制剂和非甾体类消炎止痛。( 2 HRZE /4 HR) 2周症状消失 ,随访 4年未复发。药 ,疗效不佳后未回顾性分析; 体检不仔细全面。 107临床误诊误治 20
8、01年 4月第 14卷第 2期 Clinica l M isdiag nosis& M isther apy , April 2001, V o l 14, N o. 22. 3 诊断体会结核风湿症症状体征与风湿病相似 ,本病一经确诊 ,即予抗结核治疗 ,疗程 6个月 1临床上极易误诊为风湿病、类风湿性关节炎等。 国内报年 2 ,关节症状常于 3周后好转。 该病复发与用药时间道误诊率高达 73.3% 100% 。但两者的治疗及预后不短有关。 临床不主张用水杨酸制剂和激素治疗 ,因其能同 ,故应积极鉴别 ,避免误诊误治。医务人员特别是基层 暂时缓解症状而误导诊断 ,且激素有加重结核病、导致医务人
9、员应提高对结核病和结核风湿症的认识 ,在诊疗 播散的危险 ,应予重视。中应详细询问病史、认真体检 ,树立整体观念 ,避免片面参考文献思维。对诊断为风湿病的青壮年 ,尤其是女性 ,经系统抗1张英凯 ,张心中 .结核风湿症.新医学 , 1993, 24( 11): 573风湿治疗 2周以上无效 ,又无心脏损害者 ,需高度警惕2何国钧 .结核病的化疗方案 .新医学 , 1993, 24( 11): 568本病 ,及时行 X线胸片、 PPD试验、 C T 等相关检查 ,积(收稿时间 2000-09-16)极寻找结核灶。结核风湿症四例误诊原因分析于吉华袁洪福 张玉英 威海市卫生学校 山东 威海 2644
10、00关键词 结核 ;风湿性疾病 /诊断; 误诊;风湿热 /诊断; 关节炎 ,类风湿 /诊断中国图书分类号: R529. 2文献标识码: B文章编号: 1002-3429( 2001) 02-0108-01结核性风湿症又称结核变态反应性关节炎 ,因其临床表现酷似风湿病或风湿性关节炎 ,极易误诊。 文献报道其误诊率高达 69. 2% 100% 1 。我院 1995 1999年共收治 6例 , 4例误诊 ,现分析报告如下。1 病例资料【例 1】 女 , 12岁。因低热伴膝、踝等大关节游走性红、肿、热、痛 4个月 ,在某市医院诊断为“风湿热” ,给予抗风湿治疗 3个月无效 ,于 1997年 10月 4
11、日来我院就诊。查体: 体温 37. 6 ,双膝、踝关节明显红、肿 ,活动受限 ,双胫前及踝关节附近可见大小不等之结节性红斑 , 双腋下、腹股沟可触及蚕豆大淋巴结。 红细胞沉降率42 m m /h,结核菌素试验 ( O T)强阳性 ,抗链球菌溶血素 O 正常 ,胸部 X 线片、心电图检查未见异常。 取腋下淋巴结活检 ,病理报告为干酪样坏死。 遂确诊为淋巴结核及结核性风湿症。 予抗结核治疗 , 1周后体温正常 ,关节肿痛缓解 , 1个月后临床症状消失出院。 随访 1年未复发。【例 2】 男 , 10岁 ,系例 1胞弟 ,其发病时间、病情及治疗经过基本同例 1。【例 3】 男 , 24岁。 因双髋、
12、膝关节疼痛反复发作、阴雨天加重 2年余 ,曾按“风湿性关节炎”先后 3次住院抗风湿治疗 , 效果不明显 , 来我院就诊。 查体: 体温36. 5 ,双腋下、腹股沟均可触及 2 3个花生米大的淋 文登市口岸医院 山东 文登 264400文登市卫生防疫站 山东 文登 264400 108巴结 ,各关节无明显异常。红细胞沉降率、抗链球菌溶血素 O均正常 , X线胸片无异常 , O T 试验阳性。取右腋下淋巴结活检 ,病理报告为干酪样坏死。 改用抗结核药物治疗 , 1个月后关节疼痛消失出院。 随访 1年无复发。【例 4】 女 , 48岁。因双手指关节肿痛 2年 ,左髋关节疼痛半年 ,在某医院曾按类风湿
13、性关节炎治疗无效入我院。 查体: 双手食、中指呈梭形肿胀 ,髋关节无明显异常 ,左颈部可触及两个花生米大的淋巴结 ,胸部及各关节 X线片无异常 ,抗链球菌溶血素 O、红细胞沉降率正常 ,类风湿因子阴性 , O T 试验阳性 ,遂试用抗结核治疗 , 3周后关节肿胀疼痛症状消失。2 讨论本组 4例误诊时间最短 4个月 ,最长 2年余 ,均曾在外院住院治疗。结合上述 4例 ,复习有关文献 ,分析误诊原因主要有以下几个方面。2. 1 对本病认识不足。 目前因结核病统一归结核防治所或传染病院管理 ,综合性医院的部分医生 , 尤其是低年资医生对结核病很少接触 ,因此 ,对与结核有关的疾病缺乏认识 ,但对风湿或类风湿性关节炎却接触较多 ,一旦遇有风湿或类风湿样症状、体征的患者 , 会立即想到风湿或类风湿性疾病 ,部分内、儿科医生甚至不了解人体感染结核病后 ,会出现以变态反应为主要表现的风湿或类风湿样病变。2. 2 思维定势 ,当治疗无效时不进行反思。部分医生接诊时往往过于相信初诊医生的结论 ,特别是高年资医生所做的结论 ,很少有人怀疑其正确性。 另外风湿性关节炎 ,关节红、肿、痛、低热等这些典型症状在医生头脑中印像深刻 ,容易形成思维定势。本组例 1、例 2初诊时的表现均酷似“风湿热” ,经正规抗风湿治疗 3个月无效后 ,方反思诊断有误。(下转 109页 )