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1、第 1 页 意外死亡赔偿协议书 特征码 jvXGJmSirrpzjqNSmEkt 甲方：工程有限公司 法定代表人：， 职务： 乙方： 之父， 身份证号码： ，之母，身份证号码： 乙方之子系甲方单位的工人，因工作原因于 年月日发生工伤事故，经抢救无效于年 月死亡。，岁，身份证号码： ，供养亲属及直系亲属身份情况： 父亲：，年龄：岁，出生日期：年 月日，家庭住址： ; 母亲：，年龄：岁，出生日期：年 月日，家庭住址： 。 为妥善处理工伤死亡的善后事宜，依据中华人 民共和国劳动法 、 工伤保险条例 、 省工伤保险条 例等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、 互谅互让的基础上，自愿达成如
2、下协议： 第 2 页 一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、 一次性工亡补助金共计人民币元(大写：整)， 除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。 二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方 元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结的工伤 死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利， 自愿放弃基于工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲 裁、诉讼的权利。 乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形 式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议; 不得要求甲方将死者的尸体运回市，而 应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违 约，应
3、承担相应法律责任。 三、付款方式和付款时间 甲方于年月日前支付乙方全部赔偿金 元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。 四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配， 如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。 五、乙方保证在签署并协议时，确认其为的全部 直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自 己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他 问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基 第 3 页 础上签订本协议。 六、违约责任 1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方 需支付守约方人民币元(大写：整) 作为违约金。 2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约 方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、 交通、通讯费、误工费(每天 50 元)、公证费、律师费。 七、争议解决 甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成， 任何一方均有权将争议提交仲裁委员会裁决。 八、其他 本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协 议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。 甲方(盖章)： 乙方签字： 签订时间：年月日