1、多重耐药菌的管理多重耐药菌的管理1 1 医院内大多数耐药菌来自有耐药菌定植或感染的病人。耐药菌在医院内扩散最重要途径是经过医务人员的手在感染者与易感者之间传播。因此，医务、护理、院感和临床检验等多部门应共同采取有效措施，预防和控制多重耐药菌在医院内的传播。2 2相关概念多重耐药菌（多重耐药菌（多重耐药菌（多重耐药菌（MDRMDR）：细菌对：细菌对3 3种以上不同类抗生素种以上不同类抗生素药物耐药药物耐药,即可称为即可称为MDRMDR。泛耐药菌也称超级细菌（泛耐药菌也称超级细菌（泛耐药菌也称超级细菌（泛耐药菌也称超级细菌（PDRPDR）：）：）：）：对临床使用的抗对临床使用的抗 菌药物几乎均耐药
2、的细菌（仅对多粘菌素敏感）。菌药物几乎均耐药的细菌（仅对多粘菌素敏感）。MRSAMRSA：耐甲氧西林：耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌。苯唑西林的金黄色葡萄球菌。VRSAVRSA：耐万古霉素的金黄色葡萄球菌。：耐万古霉素的金黄色葡萄球菌。VREVRE：耐万古霉素肠球菌。耐万古霉素肠球菌。PDR-ABPDR-AB：泛耐药不动杆菌。：泛耐药不动杆菌。MRCNSMRCNS：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌。3 3临床抗菌药物滥用临床抗菌药物滥用临床抗菌药物滥用已成为公共卫生领域的重要问题，已受临床抗菌药物滥用已
3、成为公共卫生领域的重要问题，已受临床抗菌药物滥用已成为公共卫生领域的重要问题，已受临床抗菌药物滥用已成为公共卫生领域的重要问题，已受到各级部门、各类团体的高度重视：到各级部门、各类团体的高度重视：到各级部门、各类团体的高度重视：到各级部门、各类团体的高度重视：20032003年全国卫生总年全国卫生总年全国卫生总年全国卫生总支出支出支出支出47644764亿，其中药费亿，其中药费亿，其中药费亿，其中药费25802580亿，抗菌药物亿，抗菌药物亿，抗菌药物亿，抗菌药物10301030亿，占亿，占亿，占亿，占43%43%；医疗机构药品占医疗总收入；医疗机构药品占医疗总收入；医疗机构药品占医疗总收入；
4、医疗机构药品占医疗总收入40%40%60%60%，抗菌，抗菌，抗菌，抗菌药占其中药占其中药占其中药占其中30%30%40%40%。中国是抗菌药物使用的重灾区中国是抗菌药物使用的重灾区中国是抗菌药物使用的重灾区中国是抗菌药物使用的重灾区浙江是中国的重灾区浙江是中国的重灾区浙江是中国的重灾区浙江是中国的重灾区衢州是浙江的西藏，但绝非世外桃园衢州是浙江的西藏，但绝非世外桃园衢州是浙江的西藏，但绝非世外桃园衢州是浙江的西藏，但绝非世外桃园抗菌药物滥用抗菌药物滥用抗菌药物滥用抗菌药物滥用不仅限于临床！不仅限于临床！不仅限于临床！不仅限于临床！4 4农业、畜牧业中使用量过多 随着农业、畜牧业的发展，使用抗
5、生素治疗畜禽疾病更加广泛，致使各种肉类及奶制品中抗生素含量常超出规定。我国每年有6000吨抗生素应用于饲料添加剂，占全球抗生素饲料添加剂使用量的50%左右。5 5滥用抗菌药物的后果耐药菌株的产生耐药菌株的产生 细菌耐药已成为严重的医学和生态学问题,携带耐药性的细菌具有无法估量的威力 耐药 多重耐药 泛耐药 6 6病原菌耐药菌株的形成是一个全球性的问题 世界卫生组织曾发出过警告，抗生素的滥用将意世界卫生组织曾发出过警告，抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束，人类有可能再一次面临味着抗生素时代的结束，人类有可能再一次面临很多感染性疾病的威胁，耐药菌株的形成与细菌很多感染性疾病的威胁，耐药菌株的形成
6、与细菌基因突变和产生灭活酶、纯化酶有关，并且与抗基因突变和产生灭活酶、纯化酶有关，并且与抗生素用量的增加呈平行关系，即抗生素疗程越长生素用量的增加呈平行关系，即抗生素疗程越长愈易引起耐药。目前，耐药菌株产生速度过快，愈易引起耐药。目前，耐药菌株产生速度过快，人类研制人类研制1 1种新型抗生素大约需要种新型抗生素大约需要1010年或更长的时年或更长的时间，而细菌产生耐药性的时间却不足间，而细菌产生耐药性的时间却不足2 2年，新药的年，新药的研制速度远远跟不上细菌耐药产生的速度。研制速度远远跟不上细菌耐药产生的速度。7 7细菌耐药的判断AST敏感敏感(Susceptible(Susceptible
7、)：表示由一种菌引起的感染表示由一种菌引起的感染,用该抗生素常用量用该抗生素常用量治疗有效，禁忌症除外。治疗有效，禁忌症除外。中介中介(Intermediate)(Intermediate)：表示检测菌在测定药物浓集部位的体液中表示检测菌在测定药物浓集部位的体液中（如尿液中）或大剂量给药后在体内能够达到的浓度所抑制。（如尿液中）或大剂量给药后在体内能够达到的浓度所抑制。耐药耐药(Resistant)(Resistant)：“耐药耐药”是指分离菌株不被常规剂量用药通常是指分离菌株不被常规剂量用药通常可达到的药物浓度所抑制，和可达到的药物浓度所抑制，和/或证明抑菌环直径落在可存在某或证明抑菌环直径
8、落在可存在某些特定的微生物耐药机制范围些特定的微生物耐药机制范围(如如-内酰胺酶内酰胺酶)8 8AST的意义的意义AST 是一个检测细菌耐药性的 体外抑菌试验（ART）体外体外RR体内体内R R，对对R R的结果可以相信的结果可以相信体外体外SS体内体内S S，对，对S S的结果应持怀疑态度的结果应持怀疑态度9 9主要耐药的细菌MRS MRS：对耐酶青霉素（甲氧西林）耐药对耐酶青霉素（甲氧西林）耐药的葡萄球菌即的葡萄球菌即MRS如如耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌MRSA、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌菌MRCNS，其中最主要是，其中最主要是MRSEVRE VRE：耐万
9、古霉素肠球菌：耐万古霉素肠球菌：耐万古霉素肠球菌：耐万古霉素肠球菌产产产产ESBLsESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等碳青霉烯类抗生素耐药的非发酵菌碳青霉烯类抗生素耐药的非发酵菌碳青霉烯类抗生素耐药的非发酵菌碳青霉烯类抗生素耐药的非发酵菌：铜绿假单胞：铜绿假单胞菌、不动杆菌等菌、不动杆菌等1010如何控制、减少如何控制、减少 耐药菌的产生？耐药菌的产生？1111细菌耐药的控制 临床微生物实验室 医院 临床医师 全社会1212临 床 医 师合理使用抗生素经验性治疗与预防应用要选择最适宜的抗生素按最佳疗程使用 尽量使用窄谱及“低档”抗生素1313临床微生物实验室提高
10、培养阳性率，迅速、准确报告药敏建立细菌耐药监测系统，监测耐药的变化及影响 在医院抗感染中有不可替代的作用在医院抗感染中有不可替代的作用1414医医 院院建立感染控制程序，有效管理抗生素耐药建立有效的医院感染管理和药品委员会定期轮换和策略性替换用药培训感染病专家，建立感染病专家会诊制度改进措施以阻止感染和耐药病原体的传播1515我院细菌耐药情况（1）20122012第第1 1季检测结果季检测结果我院第一季度内科前五位的医院感染病我院第一季度内科前五位的医院感染病源微生物名称及耐药率：源微生物名称及耐药率：1.铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 44株：该菌对头孢耐药率达72.7%；对替卡西林、氨曲南、亚胺
11、培南等耐药达40%以上；对左氧氟沙星耐药达30.2%。1616我院细菌耐药情况（1 1）20122012第第1 1季检测结果季检测结果2.大肠埃希菌大肠埃希菌 22株：大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林耐药率90.9%，氨苄西林/舒巴坦85.7%，三、四代头孢类和氨曲南耐药率在72%以上，3.肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 21株：对氨苄西林耐药率100%；哌位西林81%；对三代头孢耐药率52.4%；对氨曲南、环丙沙星耐药达33.3%；1717我院细菌耐药情况（1）20122012第第1 1季检测结果季检测结果4.金黄色葡萄球菌 19株：对青霉素G和氨苄西林耐药率达94.7%，红霉素耐药率为88.2%，
12、环丙沙星耐药率68.4%。5.鲍曼不动杆菌 15株：对环丙沙星耐药率72.9%；对复方新诺明耐药达71.4%；对左氧氟沙星耐药达69.2%；哌拉西林、头孢噻亏、妥布霉素耐药率达64.3%。1818我院多重耐药菌防控情况检查我院多重耐药菌防控情况检查多重耐药菌患者隔离未做到位；部分护多重耐药菌患者隔离未做到位；部分护士、医生、保姆及保洁人员无相关隔离士、医生、保姆及保洁人员无相关隔离意识；医生有漏开接触隔离医嘱；手卫意识；医生有漏开接触隔离医嘱；手卫生未按要求做好；外出检查未提早通知生未按要求做好；外出检查未提早通知相关辅助检查科室；辅助检查科室未按相关辅助检查科室；辅助检查科室未按要求做好消毒
13、隔离工作；病房患者及物要求做好消毒隔离工作；病房患者及物表未按规定做好清洁、消毒工作；体温表未按规定做好清洁、消毒工作；体温表、血压计等器械未能专用或一用一消表、血压计等器械未能专用或一用一消毒；解除隔离未按要求做好病原学检查。毒；解除隔离未按要求做好病原学检查。1919我院多重耐药菌防控情况检查我院多重耐药菌防控情况检查科领导及科室相关人员重视程度不够。科领导及科室相关人员重视程度不够。防控意识不强；医生使用抗生素不规范；防控意识不强；医生使用抗生素不规范；病原学检查不及时或漏检查；病原学检病原学检查不及时或漏检查；病原学检查结果报告不能及时向科室反馈；科室查结果报告不能及时向科室反馈；科室
14、患者较多为外院带人的多重耐药菌感染患者较多为外院带人的多重耐药菌感染的危重患者，致使科室不能及时、有效的危重患者，致使科室不能及时、有效地做好消毒隔离工作。地做好消毒隔离工作。2020我院院感检查情况我院院感检查情况 20122012第第1 1季检测结果季检测结果普普通通病病房房：无菌包过期；医生查房未按规定使用手消液、护士治疗前后仍有未按规定使用手消液现象；科室院感会议记录不规范；病区自行浸泡消毒液配制浓度不够、浸泡时未完全浸没；消毒物品腐蚀性和非腐蚀性物品未按要求分开放置；垃圾未按要求使用各类塑料袋。无菌柜放置非无菌用品；2121我院院感检查情况我院院感检查情况 20122012第第1 1
15、季检测结果季检测结果普通病房：普通病房：一次性用品有过期现象；拖把未分区使用，未晾干；有一把拖把拖到底的现象。多重耐药菌患者病房接触隔离工作不到位：有个别医生、护士和保姆对隔离标识不认识；或对隔离的重要性缺乏认识；手卫生工作等同其它病房；消毒隔离工作较多未做；终末消毒流于形式；病房用物没有按要求一日一消毒。2222我院院感检查情况我院院感检查情况 20122012第第1 1季检测结果季检测结果消毒供应室：消毒供应室：手消液未注明开瓶时间；化学监测未按规定登记备案；使用中的消毒液未按规定设立登记本；拖把无标识；紫外线无监测记录。检验科：检验科：采血时未按规定使用手消液；洗手池东西杂乱。口腔科：口
16、腔科：生物监测未及时记录；浸泡消毒未完全浸没；泡镊筒盖未及时盖上；紫外线登记有漏登记现象；器械清洗未按规定清洗；消毒员合格证未拿到。2323为什么要控制MRSA等多重耐药菌？MRSA是一种特点而不是一种疾病；MRSA耐干燥耐高温，在干燥的物品表面可以存活数周甚至数月，稍不注意可能会致期播散在人体全身的分布：头发、前额、口咽、腋窝及会阴等处分布较多，60%的携带是间歇性MRSA的致死率要高于MSSA三倍2424为什么要控制MRSA等多重耐药菌？1944年青霉素问世，但仅过6年就有44%的耐药。1975年出现多重耐药1977年日本发现耐耐万古霉素的MRSA，在亚洲和美国的流行50%在未来的10-1
17、5年没有一只新的抗生素出现，因为研究一个新的抗生素可能会上亿元的成本2525对多重耐药菌的监测与报告对多重耐药菌的监测与报告1.临床科室临床科室：各科室诊疗医师在接诊感染性疾病、可疑感染病例特别是危重症患者应及时送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。2.医医院院感感染染管管理理科科：每天应查询多重耐药菌培养结果，在接到检验科报告后应立即指导科室做好接触隔离工作。2626对多重耐药菌的监测与报告对多重耐药菌的监测与报告3.检验科：检验科：当病原学结果为耐药菌监测的菌种（1）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）（2）耐万古霉素肠球菌（VRE）（3）泛
18、耐药不动杆菌（PDR-AB）（4）耐碳青霉烯类抗菌药物的铜绿假单胞菌和肠杆菌科杆菌等监测的菌种时，应在检验报告备注栏中标注，并登记监测结果，同时报告院感科。2727多重耐药菌的控制流程多重耐药菌的控制流程（一一）接接触触隔隔离离医医嘱嘱与与隔隔离离标标识识：凡病原学结果在备注栏中标注有上述监测菌种的患者，诊疗医生应于接到院感科或检验科的通知后，最迟于收到化验单时开出“接触隔离”医嘱，责任护士负责隔离标识的落实（单个蓝色圆形标识粘在病房门或床尾卡上，有文字标识的粘在病历夹内）。2828多重耐药菌的控制流程多重耐药菌的控制流程（二）防控最重点的一点：（二）防控最重点的一点：（二）防控最重点的一点：
19、二）防控最重点的一点：隔离隔离隔离隔离首先控制多首先控制多首先控制多首先控制多重耐药菌感染病人。重耐药菌感染病人。重耐药菌感染病人。重耐药菌感染病人。隔离：实行接触隔离，最好隔离：实行接触隔离，最好隔离：实行接触隔离，最好隔离：实行接触隔离，最好进行单独隔离如进行单独隔离如进行单独隔离如进行单独隔离如MRSAMRSA、VREVRE，做不到单间的进，做不到单间的进，做不到单间的进，做不到单间的进行床边隔离。行床边隔离。行床边隔离。行床边隔离。开具医嘱开具医嘱开具医嘱开具医嘱床头卡和病历夹上粘贴接触隔离标识床头卡和病历夹上粘贴接触隔离标识床头卡和病历夹上粘贴接触隔离标识床头卡和病历夹上粘贴接触隔
20、离标识在病历里放置接触隔离措施在病历里放置接触隔离措施在病历里放置接触隔离措施在病历里放置接触隔离措施实施隔离措施。实施隔离措施。实施隔离措施。实施隔离措施。在隔离房间门口放置一警示标识，防止无关人员在隔离房间门口放置一警示标识，防止无关人员在隔离房间门口放置一警示标识，防止无关人员在隔离房间门口放置一警示标识，防止无关人员进入，并提醒进入者应注意预防隔离并在出病室进入，并提醒进入者应注意预防隔离并在出病室进入，并提醒进入者应注意预防隔离并在出病室进入，并提醒进入者应注意预防隔离并在出病室前做好手卫生。前做好手卫生。前做好手卫生。前做好手卫生。2929多重耐药菌的控制流程多重耐药菌的控制流程（
21、三）宣教（三）宣教：（1）责任护士对患者、家属或保姆进行隔离原因、隔离措施及家属（保姆）应注意事项、限制探视人员进出等相关事项。（2）科室对医务人员相关培训及注意事项要求。（3）医务人员对保洁人员的培训及指导工作。3030多重耐药菌的控制流程多重耐药菌的控制流程（四）减少与感染者或携带者相接触的医四）减少与感染者或携带者相接触的医务人员数量务人员数量：最好限制每班诊疗病人者为一名医生和一名护士，所有诊疗尽可能由他们完成，包括采集标本。实施床边隔离者，应先诊疗护理其他病人，多重耐药菌病人安排在最后。3131多重耐药菌的控制流程多重耐药菌的控制流程（五）手卫生：（五）手卫生：（五）手卫生：（五）手
22、卫生：医务人员对患者实施诊疗护理活医务人员对患者实施诊疗护理活医务人员对患者实施诊疗护理活医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应严格遵循动过程中，应严格遵循动过程中，应严格遵循动过程中，应严格遵循医务人员手卫生管理制医务人员手卫生管理制医务人员手卫生管理制医务人员手卫生管理制度度度度。（1 1）在直接接触患者后应认真实施洗手和卫生手消）在直接接触患者后应认真实施洗手和卫生手消毒；毒；（2 2）进入隔离房间或在诊疗、护理操作中，有可能）进入隔离房间或在诊疗、护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染或定植患者的伤口、溃烂面、接触多重耐药菌感染或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物
23、痰液、粪粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，必要时穿隔离衣。诊疗护理操便时，应戴手套，必要时穿隔离衣。诊疗护理操作后，及时脱去手套和隔离衣，脱去手套后应洗作后，及时脱去手套和隔离衣，脱去手套后应洗手或进行卫生手消毒；手或进行卫生手消毒；3232（五）手卫生：（五）手卫生：（3）在诊疗、护理过程中，当可能产生气溶）在诊疗、护理过程中，当可能产生气溶胶的操作如气管插管、气管切开或吸痰等胶的操作如气管插管、气管切开或吸痰等时，医务人员应当戴标准外科口罩和防护时，医务人员应当戴标准外科口罩和防护眼镜。眼镜。3333多重耐药菌的控制流程多重耐药菌的控制流程（六）用品的消毒：医疗用
24、品（六）用品的消毒：医疗用品如听诊器、如听诊器、体温表或血压计等应专用，不能专用的物体温表或血压计等应专用，不能专用的物品如轮椅、担架等在每次使用后清洁消毒品如轮椅、担架等在每次使用后清洁消毒（含有效氯（含有效氯500mg/L擦拭）；擦拭）；物体表面物体表面每每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒（含有效氯（含有效氯500mg/L擦拭）；擦拭）；仪器设备仪器设备（如心电监护仪等）用后要清洁、消毒和（如心电监护仪等）用后要清洁、消毒和/或灭菌；或灭菌；终末消毒终末消毒床单位清洁消毒。床单位清洁消毒。3434多重耐药菌的控制流程多重耐药菌的控制流程（七）医疗废物：（
25、七）医疗废物：防渗漏密闭容器运送，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒；利器放入利器盒；标本运送标本运送应密闭容器运应密闭容器运送；送；（八）病人外出处理：（八）病人外出处理：病人必须离开隔离病人必须离开隔离室去其他科室进行诊疗时，应先电话通知室去其他科室进行诊疗时，应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在转送去其他科室时，应有工作的扩散。在转送去其他科室时，应有工作人员陪同，并向接收方说明，该病人应实人员陪同，并向接收方说明，该病人应实施接触传播预防措施。接收部门对病人使施接触传播预防措施。接收部门对病人使用后的器械设备应进行清洁和消毒。用后的器械设备应进行清洁和消毒。35353636
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