1、妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病概述糖尿病是一种代谢缺陷性疾病；糖尿病是一种代谢缺陷性疾病；胰岛素相对或绝对不足；胰岛素相对或绝对不足；代谢紊乱（糖、脂肪、蛋白质）；代谢紊乱（糖、脂肪、蛋白质）；糖尿病合并妊娠，母婴并发症糖尿病合并妊娠，母婴并发症，婴儿死亡，婴儿死亡；定义糖尿病合并妊娠：糖尿病合并妊娠：妊娠前有糖尿病患者妊娠糖尿病合并妊娠妊娠前有糖尿病患者妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病：妊娠期糖尿病：妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病妊娠期才出现或发现的糖尿病妊娠期糖代谢的特点相对血糖相对血糖，游离脂肪酸，游离脂肪酸 孕妇空腹血糖较非孕
2、妇低孕妇空腹血糖较非孕妇低0.8-1.1mmol/L，低血糖引起脂肪分解，游离脂肪酸低血糖引起脂肪分解，游离脂肪酸；肾血流量肾血流量，肾小球滤过率，肾小球滤过率 肾小管对葡萄糖吸收肾小管对葡萄糖吸收；血浆中葡萄糖血浆中葡萄糖/胰岛素比值胰岛素比值，且随孕周进展，且随孕周进展 比早孕期下降比早孕期下降50%；妊娠对糖尿病的影响妊娠期妊娠期分娩期分娩期产褥期产褥期妊娠期隐性糖尿病显性化；隐性糖尿病显性化；无糖尿病史的孕妇发生无糖尿病史的孕妇发生GDM；糖尿病病情加重；糖尿病病情加重；胰岛素用量变化；胰岛素用量变化；早期空腹血糖下降，后期血浆葡萄糖早期空腹血糖下降，后期血浆葡萄糖/胰岛胰岛素比值下降
3、需增加胰岛素用量；素比值下降，需增加胰岛素用量；分娩期子宫肌收缩，糖原消耗增加；子宫肌收缩，糖原消耗增加；进食少，葡萄糖摄入少；进食少，葡萄糖摄入少；情绪紧张、疼痛，血糖增加；情绪紧张、疼痛，血糖增加；血糖波动，胰岛素用量不易掌握；血糖波动，胰岛素用量不易掌握；产褥期 胎盘娩出后，抗胰岛素激素下降，胰岛胎盘娩出后，抗胰岛素激素下降，胰岛素用量减少；素用量减少；孕妇孕妇胎儿胎儿新生儿新生儿糖尿病对妊娠的影响对孕妇的影响流产率流产率，15%-30%（一般人群（一般人群12%），空腹血糖），空腹血糖6.7mmol/L，流产率更高；，流产率更高；羊水过多，羊水过多，10%-36%，发病风险增加，发病
4、风险增加20倍；倍；子痫前期发病率子痫前期发病率，发病风险增加，发病风险增加3-5倍；倍；感染感染,15%,肾盂肾炎、肾盂肾炎、VVC、产褥感染、乳腺炎、产褥感染、乳腺炎、无症状性菌尿无症状性菌尿18%，增加，增加3倍；倍；手术产手术产，产后出血，产后出血；早产早产，10%-25%；容易发生酮症酸中毒；容易发生酮症酸中毒；妊娠早期妊娠早期胎儿畸形；胎儿畸形；妊娠中后期妊娠中后期低氧、缺氧低氧、缺氧死胎、后遗症；死胎、后遗症；对胎儿的影响围产儿死亡率高围产儿死亡率高 胎儿高血糖胎儿高血糖胎盘血氧供量胎盘血氧供量 胎儿机体耗氧胎儿机体耗氧缺氧胎死宫缺氧胎死宫内；内；酮症酸中毒酮症酸中毒胎儿死亡率胎
5、儿死亡率 合并症合并症 胎儿宫内缺氧胎儿宫内缺氧 新生儿病率新生儿病率早产、早产、ARDS、低血糖、低血糖畸形：畸形：4-8倍倍 心血管神经系统畸形多见，与受孕早期高血糖相关心血管神经系统畸形多见，与受孕早期高血糖相关巨大儿：发生率增加巨大儿：发生率增加10倍，倍，25%-42%，血糖，血糖胎儿处于高糖、胎儿处于高糖、高胰岛素环境中，促进蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解高胰岛素环境中，促进蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解 GDM孕妇过胖、体重指数过大是危险因素；孕妇过胖、体重指数过大是危险因素；流产、早产：流产、早产：早产率早产率10-25%；对新生儿的影响新生儿低血糖新生儿低血糖，50%-75%；A
6、RDS，5-6倍；倍；新生儿红细胞增多症；新生儿红细胞增多症；高胆红素血症；高胆红素血症；低血钙、低血镁；低血钙、低血镁；心肌改变，心肌改变，10%-20%，心腔扩大，呼吸，心腔扩大，呼吸 心率心率 心脏杂音；心脏杂音；高危因素 糖尿病高危因素：糖尿病高危因素：肥胖（体重肥胖（体重90Kg）、糖尿病家族史、）、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征、早孕期空腹尿糖阳性、多囊卵巢综合征、早孕期空腹尿糖阳性、巨大儿分娩史、巨大儿分娩史、GDM病史、病史、不明原因反复流产、胎儿畸形、死胎、死不明原因反复流产、胎儿畸形、死胎、死产、产、足月新生儿呼吸窘迫分娩史等。足月新生儿呼吸窘迫分娩史等。临床表现糖尿病症状：
7、多饮、多食、多尿、体重下降；糖尿病症状：多饮、多食、多尿、体重下降；反复发作反复发作VVC；体重体重90Kg；本次妊娠羊水过多，巨大胎儿；本次妊娠羊水过多，巨大胎儿；实验室检查尿糖阳性，进一步查空腹血糖和尿糖阳性，进一步查空腹血糖和75g糖筛；糖筛；空腹血糖两次空腹血糖两次5.8mmol/L，诊断为糖尿病，诊断为糖尿病OGTT试验：试验：GDM或或GIGT的诊断；的诊断；目的及意义目的及意义筛查时机筛查时机筛查方法筛查方法结果判断结果判断 妊娠期糖尿病的筛查目的和意义妊娠期糖尿病通常无明显症状，妊娠期糖尿病通常无明显症状，对母婴影响大；对母婴影响大；筛选出糖代谢异常的高危孕妇，筛选出糖代谢异常
8、的高危孕妇，进行血糖检测和管理，改善妊娠结局；进行血糖检测和管理，改善妊娠结局；筛查时机无糖尿病史的妇女妊娠无糖尿病史的妇女妊娠24周周-28周；周；糖尿病高危孕妇初次产前检查时；糖尿病高危孕妇初次产前检查时；糖尿病高危孕妇初次产糖尿病高危孕妇初次产75g试验正常，妊娠试验正常，妊娠24周周-28周再次筛查周再次筛查；注意事项2 妊娠妊娠24-28周周75g葡萄糖筛查正常，但随葡萄糖筛查正常，但随孕周进展出现：孕周进展出现：“三多三多”症状、胎儿明显大于孕周、可疑症状、胎儿明显大于孕周、可疑巨大儿、羊水过多、反复尿糖阳性或酮体阳巨大儿、羊水过多、反复尿糖阳性或酮体阳性，性，补充诊断！补充诊断！
9、OGTT方法：方法：OGTT试验前试验前3天正常饮食，每日碳水化合物量天正常饮食，每日碳水化合物量150-200g以上；以上；禁食禁食8-14小时后先抽血查空腹血糖；小时后先抽血查空腹血糖；将将75g葡萄糖溶于葡萄糖溶于200ml水中，水中，5分钟内喝完，分别分钟内喝完，分别于空腹、于空腹、1h、2h抽取静脉血，测血糖值；抽取静脉血，测血糖值；根据空腹、根据空腹、1h、2h四个时点血糖值判断四个时点血糖值判断OGTT结果。结果。OGTT结果空腹5.1mmol/L1h 10mmol/L2h 8.3mmol/L若一项不正常即可诊断妊娠期糖尿病分期分期分期 依据依据A A A1:A1:A2A2：病程
10、有限，妊娠期出现或发现的糖尿病病程有限，妊娠期出现或发现的糖尿病仅饮食控制仅饮食控制 需胰岛素需胰岛素B B显性糖尿病，发病年龄显性糖尿病，发病年龄2020岁，病程岁，病程1010年，无血管病变年，无血管病变C C发病年龄发病年龄10-2010-20岁，或病程岁，或病程10-2010-20年，无血管病变年，无血管病变D D发病年龄发病年龄1010岁，或病程岁，或病程2020年，合并单纯性视网膜病变年，合并单纯性视网膜病变E E高血压病变高血压病变F F肾脏病变，尿蛋白肾脏病变，尿蛋白500mg/d500mg/dR R增生性视网膜病变或玻璃体出血增生性视网膜病变或玻璃体出血H H糖尿病性心脏病糖
11、尿病性心脏病T T有肾移植史有肾移植史治疗孕前咨询孕前咨询糖尿病患者能否妊娠？（指标）糖尿病患者能否妊娠？（指标）全面检查：血液、心电图、眼底、肾功能、全面检查：血液、心电图、眼底、肾功能、尿蛋白、甲状腺功能、神经系统；尿蛋白、甲状腺功能、神经系统；确定病变程度：确定病变程度：D.F.R.期不宜妊娠；期不宜妊娠；评估母儿预后：血糖水平、肌酐清除率评估母儿预后：血糖水平、肌酐清除率90mmol/min、尿蛋白、尿蛋白1/24h-围产儿病死率少；围产儿病死率少；增生性视网膜病变孕前接受激光治疗；增生性视网膜病变孕前接受激光治疗；孕前控制血糖孕前控制血糖-糖化血红蛋白正常，停降糖药；糖化血红蛋白正常
12、停降糖药；治疗原则原则尽早诊断，明确病变严重程度；尽早诊断，明确病变严重程度；监测血糖：空腹及产后监测血糖：空腹及产后2h血糖；血糖；加强围产期保健，预防并发症，适时终止妊加强围产期保健，预防并发症，适时终止妊娠；娠；新生儿重点监护；新生儿重点监护；内科处理关键环节：控制血糖关键环节：控制血糖饮食控制饮食控制运动治疗运动治疗胰岛素治疗胰岛素治疗饮食控制孕期每日总热量孕期每日总热量1800-2400千卡千卡碳水化合物碳水化合物 50%-55%，主食，主食250g/d；蛋白质蛋白质 25%，100g/d脂肪脂肪 20%-25%，适当脂肪，适当脂肪 主食少量多餐，每日主食少量多餐，每日5-6餐餐
13、标准体重不同，每日总热量不同标准体重不同，每日总热量不同饮食控制目标足够营养；足够营养；控制血糖在正常水平；控制血糖在正常水平；预防饥饿性酮症；预防饥饿性酮症；标准血糖值 单位：单位：mmol/L（mg/dl)类别类别 血糖血糖 空腹空腹3.35.3(60100)3.35.3(60100)餐后餐后2h2h4.46.7(80120)4.46.7(80120)夜间夜间4.46.7(80120)4.46.7(80120)餐前餐前3.35.8(60105)3.35.8(60105)注意 由于口服降糖药在妊娠期的安全性不确定，由于口服降糖药在妊娠期的安全性不确定，不推荐使用；不推荐使用；胰岛素不通过胎盘
14、因此，凡血糖高于标胰岛素不通过胎盘，因此，凡血糖高于标准血糖值上限时，应加用胰岛素或增加胰岛准血糖值上限时，应加用胰岛素或增加胰岛素用量；素用量；运动治疗增加机体对胰岛素的敏感性；增加机体对胰岛素的敏感性；促进葡萄糖利用；促进葡萄糖利用；一般运动一般运动20-30min；胰岛素的应用1用量随孕周用量随孕周而而，28-30周周 早：早：0.7-0.8U/Kg.d 晚：晚：0.8-1.0U/Kg.d 早：早：0.9-1.2U/Kg.d目标：血糖控制在正常水平（同前）目标：血糖控制在正常水平（同前）糖化血红蛋白蛋白糖化血红蛋白蛋白6.0%胰岛素应用2餐前餐前-短效，短效，睡前、早餐前、晚餐睡前、早
15、餐前、晚餐前前-中效中效不同种类胰岛素用法不同种类胰岛素用法种类种类剂型剂型途径途径起效时起效时间间 （h h）高峰时高峰时间（间（h h）药效维药效维持持（h h）给药时机给药时机（h h）短效短效普通普通RIRI静脉静脉立即立即0.50.52 2有酮体有酮体皮下皮下0.50.51-31-36-86-8餐前餐前0.50.5中效中效低精蛋白锌低精蛋白锌RIRI皮下皮下2-42-46-106-1012-1812-18早餐前或晚餐前；早餐前或晚餐前；睡前睡前胰岛素的应用3基础胰岛素治疗：睡前基础胰岛素治疗：睡前餐前短效：餐前短效：R-R-R四次胰岛素替代：四次胰岛素替代：R-R-R-N五次胰岛素替
16、代：五次胰岛素替代：R-N-R-R-N 中效：早晚两次中效：早晚两次 短效：三餐前短效：三餐前产程处理分娩时机分娩时机分娩方式分娩方式分娩期处理分娩期处理产后处理产后处理分娩时机糖尿病合并妊娠：糖尿病合并妊娠：36周，胎死宫内周，胎死宫内 37周，新生儿死亡率周，新生儿死亡率妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病:血糖控制不满意、伴血管病变或合并症血糖控制不满意、伴血管病变或合并症 监测胎盘功能，如果监测胎盘功能，如果，促胎肺成熟后及，促胎肺成熟后及 时终止妊娠时终止妊娠 分娩方式GDM不是剖宫产指征；不是剖宫产指征；产程中加强监护，缩短产程；产程中加强监护，缩短产程；巨大胎儿，胎盘功能不良，病情重，巨大胎
17、儿，胎盘功能不良，病情重，并发子痫前期、胎位异常、并发子痫前期、胎位异常、其他产科指征应行剖宫产；其他产科指征应行剖宫产；GDM剖宫产率，国外剖宫产率，国外50%-80%注意阴道分娩停用长效胰岛素；阴道分娩停用长效胰岛素；血糖控制在血糖控制在5-6mmol/L；5%GS+胰岛素胰岛素 1U:3g-4g葡萄糖；葡萄糖；产程中停用皮下注射产程中停用皮下注射RI；2-4h测血糖、尿酮体；测血糖、尿酮体；分娩期处理1一般处理一般处理休息、镇静、适当饮食；休息、镇静、适当饮食；监测血糖、尿糖、尿酮体；监测血糖、尿糖、尿酮体；调整胰岛素；调整胰岛素；加强胎儿监护；加强胎儿监护；分娩期处理2阴道分娩阴道分娩
18、停用皮下注射胰岛素；停用皮下注射胰岛素；血糖血糖5.6mmol/L，静滴静滴RI1.25 U/h 血糖血糖7.8-10.0mmol/L，静滴，静滴RI1.5 U/h 血糖血糖10.0mmol/L，静滴静滴RI2 U/h剖宫产剖宫产手术前一日停晚餐前中效胰岛素；手术前一日停晚餐前中效胰岛素；手术当日停皮下注射胰岛素；手术当日停皮下注射胰岛素；监测血糖、尿糖及尿酮体；监测血糖、尿糖及尿酮体；葡萄糖：胰岛素比值葡萄糖：胰岛素比值 1U:3g-4g，速度速度2-3U/h；3-4小时测血糖，维持小时测血糖，维持6.7-10.0mmil/L；产后的处理胰岛素减量至分娩前胰岛素减量至分娩前1/3-1/2；产
19、后产后1-2周用量恢复至孕前水平；周用量恢复至孕前水平；产后产后6-7周，周，OGTT仍异常，可能为仍异常，可能为DM；新生儿的处理不论体重，按早产儿处理（保暖、吸氧、抗不论体重，按早产儿处理（保暖、吸氧、抗生素）；生素）；早开奶、早喂糖水；早开奶、早喂糖水；足月新生儿血糖足月新生儿血糖2.22mmol/L，诊断为低血糖，诊断为低血糖，表现：表现：安静、昏睡、呼吸暂停、急促、困难安静、昏睡、呼吸暂停、急促、困难 紫绀、抽搐、休克紫绀、抽搐、休克-立即测血糖、喂立即测血糖、喂糖水；糖水；及早发现及早发现ARDS；常规查胆红素、血球蛋白、血钙、血镁；常规查胆红素、血球蛋白、血钙、血镁；仔细查心脏、
20、胸片及仔细查心脏、胸片及EKG；酮症酸中毒的诊断烦躁；烦躁；血糖血糖13.9mmol/L；尿酮体（尿酮体（+），血酮体），血酮体 5倍；倍；PH7.35；CO2CP 13.8mol/L；查血糖、电解质、血氯，除外饥饿性酮体；查血糖、电解质、血氯，除外饥饿性酮体；血糖保持正常或稍高，尿糖（血糖保持正常或稍高，尿糖（）为安全）为安全 酮症酸中毒的治疗补液，补液，NS、5%GS、纠正低血容量；、纠正低血容量；血糖血糖13.9mmol/L，胰岛素静滴，胰岛素静滴5U/h；监测血糖、尿酮体、监测血糖、尿酮体、1h一次；一次；纠正电解质紊乱及酸碱失衡；纠正电解质紊乱及酸碱失衡；胎儿监护，吸氧、左侧卧位；胎
21、儿监护，吸氧、左侧卧位；不能纠正或胎儿窘迫应尽快结束分娩；不能纠正或胎儿窘迫应尽快结束分娩；远期预后孕期空腹血糖异常：产后一年孕期空腹血糖异常：产后一年DM率；率；5.8mmol/L，23%7.2mmol/L，86%肥胖：肥胖：10-16年，年，DM率率 25%，46%；产后血糖异常：产后产后血糖异常：产后4-16周周OGTT异常，异常，5年年后后DM危险危险84%；再次妊娠：再次妊娠：5%GDM 5年内发生；年内发生；母亲有母亲有DM史，史，GDM 5年后发病率高；年后发病率高；父亲有父亲有DM史，史，GDM 5年后发病，年后发病，3倍；倍；病例分析李某，李某，33岁，岁，LMP2012-1
22、27，孕，孕24+周周OGTT：4.74-10.33-6.79mmol/L，孕，孕25+2周予住院饮周予住院饮食控制食控制+运动调整血糖。孕期平顺无不适主述，运动调整血糖。孕期平顺无不适主述，于于2012-10-16 23:20主因主因22:40阴道流液，未见阴道流液，未见红，有不规律宫缩入院红，有不规律宫缩入院专科检查：宫高专科检查：宫高33cm，腹围，腹围103cm，估计胎，估计胎儿大小儿大小3300g，内诊宫颈质软，消，内诊宫颈质软，消90%，宫口，宫口居中，先露头，居中，先露头，s-1，胎膜已破，羊水清，宫，胎膜已破，羊水清，宫颈评分颈评分8分分2012-10-16 22:20入院，
23、内诊查宫口未开，入院，内诊查宫口未开，宫颈消宫颈消90%，S-1，已破水，羊水清，已破水，羊水清，NST反反应型，青霉素、利多卡因皮试均阴性，测快应型，青霉素、利多卡因皮试均阴性，测快速血糖速血糖6.4mol/L，急查血常规及，急查血常规及CRP2012-10-17 7:30内诊查宫口开内诊查宫口开4+cm，S+0.5，LOA，定临产时间为，定临产时间为3：008:30内诊查宫口开内诊查宫口开9+，S+1，ROT9:00内诊查宫口开全，内诊查宫口开全，S+2，ROA测快速血糖测快速血糖6.2mol/L10:20自娩一男婴，身长自娩一男婴，身长51cm，体重，体重3610g，胎盘胎膜娩出完整，后羊水约胎盘胎膜娩出完整，后羊水约150ml，出血共，出血共300ml谢谢谢谢
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