1、妊娠合并糖尿病 妇产科妇产科 病史资料2525床床 邹美丽邹美丽 3939岁岁主诉：第二胎，孕主诉：第二胎，孕37+137+1周，下腹坠痛半天周，下腹坠痛半天平素月经规则，平素月经规则，1414岁岁3/283/28天，量中等，无痛经，末次月经：天，量中等，无痛经，末次月经：2015-04-25 2015-04-25 预产期：预产期：2016-02-022016-02-02，整个孕期无特殊情况，整个孕期无特殊情况，近期因受凉出现咳嗽、咳痰，痰为黄色粘液样，无畏寒发近期因受凉出现咳嗽、咳痰，痰为黄色粘液样，无畏寒发热，未予处理。于今年年初发现血糖升高，最高达热，未予处理。于今年年初发现血糖升高，最
2、高达18.0mmol/L18.0mmol/L，至市一院住院控制血糖，后一直皮下注射胰，至市一院住院控制血糖，后一直皮下注射胰岛素控制血糖，孕期胰岛素用量为诺和灵岛素控制血糖，孕期胰岛素用量为诺和灵30R30R早晚各早晚各3030单单位，空腹血糖控制在位，空腹血糖控制在4.5-5.5mmol/L4.5-5.5mmol/L，餐后血糖控制尚可。，餐后血糖控制尚可。20052005年因巨大儿行剖宫产术，做过三次人流，入院时生命年因巨大儿行剖宫产术，做过三次人流，入院时生命体征正常，神清，精神尚可，体格检查未见异常，下腹部体征正常，神清，精神尚可，体格检查未见异常，下腹部可见一横形疤痕，双下肢水肿（可见
3、一横形疤痕，双下肢水肿（-）病史资料产科检查：骨盆外测量各经线均在正常范围内，宫高产科检查：骨盆外测量各经线均在正常范围内，宫高43cm43cm，腹围，腹围131cm131cm，胎方位，胎方位LOALOA，胎心胎心136136次次/分，偶可扪分，偶可扪及宫缩，及宫缩，先露头，浮，胎膜未破裂，颈管长先露头，浮，胎膜未破裂，颈管长2cm2cm，居中，居中，质中，质中，宫口未开宫口未开辅助检查：辅助检查：B B超：双顶径约超：双顶径约89mm89mm，股骨径约，股骨径约71mm71mm，胎心，胎心148148次次/分，羊分，羊 水指数水指数131mm131mm，透声尚可，胎盘功能，透声尚可，胎盘功能
4、IIII级，脐带绕颈一周，级，脐带绕颈一周，动脉动脉S/D3.20S/D3.20 随机末梢血糖：随机末梢血糖：8.2mmol/L8.2mmol/L 空腹血糖：空腹血糖：9.4mmol/L9.4mmol/L 糖基化血红蛋白：糖基化血红蛋白：7.8%7.8%入院诊断1 1、G5P1G5P1孕孕37+137+1周周LOALOA2 2、疤痕子宫疤痕子宫3 3、巨大儿、巨大儿4 4、糖尿病合并妊娠、糖尿病合并妊娠5 5、上呼吸道感染、上呼吸道感染入院后治疗与处理入院后完善相关检查，予以左侧卧位吸氧等对症处理，因有上感症状，予以青入院后完善相关检查，予以左侧卧位吸氧等对症处理，因有上感症状，予以青霉素抗炎
5、治疗，在期间无明显宫缩，择期手术。于霉素抗炎治疗，在期间无明显宫缩，择期手术。于1 1月月1313日下午请内科会诊，日下午请内科会诊，查体：患者肥胖，黑棘平病，考虑患者有胰岛素抵抗，建议使用地特胰岛素查体：患者肥胖，黑棘平病，考虑患者有胰岛素抵抗，建议使用地特胰岛素4545单位单位/qd/qd，加二甲双胍，加二甲双胍0.5 tid po0.5 tid po，但患者本人及家属拒绝更换胰岛素，相，但患者本人及家属拒绝更换胰岛素，相关风险均已告知，嘱监测血糖，注意胎动。关风险均已告知，嘱监测血糖，注意胎动。1 1月月1414日上午出现规则宫缩，根据日上午出现规则宫缩，根据宫高腹围，考虑胎儿大小在宫高
6、腹围，考虑胎儿大小在4000g4000g左右，建议剖宫产终止妊娠，于左右，建议剖宫产终止妊娠，于20162016年年1 1月月1414日上午在腰硬联合麻醉下行再度剖宫产术，手术顺利，术中顺取一男婴，日上午在腰硬联合麻醉下行再度剖宫产术，手术顺利，术中顺取一男婴，评分评分9-109-10，体重，体重4800g4800g，胎盘胎膜娩出完整，术毕安返回房，给予抗炎、缩宫、，胎盘胎膜娩出完整，术毕安返回房，给予抗炎、缩宫、补液等对症处理。产后监测空腹血糖补液等对症处理。产后监测空腹血糖5.5-6.0mmol/L5.5-6.0mmol/L，餐后血糖，餐后血糖6.0-6.0-7.0mmol/L7.0mmo
7、l/L，故暂未予降糖处理，患者于产后，故暂未予降糖处理，患者于产后5 5天出现畏寒、发热（体温最高天出现畏寒、发热（体温最高3939度）、咳嗽、咳痰症状，考虑上感，故给予对症处理。度）、咳嗽、咳痰症状，考虑上感，故给予对症处理。查体：查体：T:37.0 P:81T:37.0 P:81次次/分分 R R：2020次次/分分 BPBP：128/80mmHg128/80mmHg，双乳软，泌乳畅，双乳软，泌乳畅，腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，子宫复旧好，腹部切口愈合佳，恶腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，子宫复旧好，腹部切口愈合佳，恶露正常，无异味。露正常，无异味。现产妇无畏寒、发热，咳嗽咳痰
8、症状缓解，无腹痛，饮食现产妇无畏寒、发热，咳嗽咳痰症状缓解，无腹痛，饮食睡眠尚可，二便正常。睡眠尚可，二便正常。概念妊娠期间的糖尿病有两种情况妊娠期间的糖尿病有两种情况 糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 孕前患有糖尿病孕前患有糖尿病 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常临床表现应警惕糖尿病的可能应警惕糖尿病的可能妊娠期有妊娠期有“三多三多”症状：症状：即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感 染症状或体征染症状或体征孕妇体重孕妇体重9090本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者本次妊娠伴有羊水过多或
9、巨大胎儿者糖尿病合并妊娠的诊断1 1、妊娠前已确诊为糖尿病患者。妊娠前已确诊为糖尿病患者。2 2、妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。明确是否存在孕前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。（1 1）空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）。）。（2 2）糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（GHbA1cGHbA1c）6.5%6.5%（采用（采用NGSP/DCCTNGSP/DCCT标化的方法
10、标化的方法）。（3 3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖11.1mmol/L11.1mmol/L （200mg/dl200mg/dl）。）。如果没有明确的高血糖症状，任意血糖如果没有明确的高血糖症状，任意血糖11.1mmol/L11.1mmol/L需要次日复测上述需要次日复测上述（1 1）或（）或（2 2）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）检查。）检查。GDM的诊断有条件的医疗机构，在妊娠有条件的医疗机构，在妊娠24242828周及以后，应对所有尚周及以后，应对所有尚未被
11、诊断为糖尿病的孕妇，进行未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g75g葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance testoral glucose tolerance test，OGTTOGTT）。）。空腹及服糖后空腹及服糖后1 1、2 2小时的血糖值分别为小时的血糖值分别为5.1mmol/L5.1mmol/L、10.0mmol/L10.0mmol/L、8.5mmol/L8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为述标准即诊断为GDMGDM。OGTT实验方法进行进行OGTTOGTT前一天，晚餐后至少禁食前一天，晚餐后至少禁食
12、8h8h至次日晨（最迟不超至次日晨（最迟不超过上午过上午9 9时）；试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，时）；试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不少于即每日进食不少于150g150g碳水化合物。碳水化合物。检查时，检查时，5min5min内口服含内口服含75g75g葡萄糖的液体葡萄糖的液体300ml300ml，分别测定，分别测定服糖前、服糖后服糖前、服糖后1h1h、2h2h的静脉血糖（从饮糖水第一口计算的静脉血糖（从饮糖水第一口计算时间），检查期间静坐、禁烟。时间），检查期间静坐、禁烟。采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。护理诊断(术前)有母儿受伤的危险
13、有发生低血糖，胎儿宫内窘迫新生儿低有母儿受伤的危险：有发生低血糖，胎儿宫内窘迫新生儿低血糖，新生儿呼吸窘迫征，子宫破裂血糖，新生儿呼吸窘迫征，子宫破裂焦虑：与担心胎儿健康、妊娠并发症及环境不熟悉有关焦虑：与担心胎儿健康、妊娠并发症及环境不熟悉有关疾病知识缺乏：与信息来源不足有关疾病知识缺乏：与信息来源不足有关营养失调，高于机体需要量：与血糖代谢异常有关营养失调，高于机体需要量：与血糖代谢异常有关体液过多：与妊娠压迫下腔静脉、影响血液回流有关体液过多：与妊娠压迫下腔静脉、影响血液回流有关有感染的危险：与高血糖、微循环障碍、机体防御机能减弱有感染的危险：与高血糖、微循环障碍、机体防御机能减弱有关
14、有关护理措施（术前）有母儿受伤的危险：有发生低血糖，胎儿宫内窘迫，有母儿受伤的危险：有发生低血糖，胎儿宫内窘迫，高胰岛素血症高胰岛素血症1 1、遵医嘱嘱病人左侧卧位，改善胎儿血供。每天吸氧两次，每次三十分钟，以、遵医嘱嘱病人左侧卧位，改善胎儿血供。每天吸氧两次，每次三十分钟，以缓解胎儿窘迫。缓解胎儿窘迫。2 2、告知孕妇及家属糖尿病饮食知识及胰岛素使用的注意事项，嘱孕妇及家属遵、告知孕妇及家属糖尿病饮食知识及胰岛素使用的注意事项，嘱孕妇及家属遵医嘱使用胰岛素。医嘱使用胰岛素。3 3、每天监测胎心，必要时可、每天监测胎心，必要时可B B超监测胎儿宫内情况。超监测胎儿宫内情况。4 4、嘱孕妇自我监
15、测胎动，早中晚监测各、嘱孕妇自我监测胎动，早中晚监测各1 1个小时，个小时，1212小时内胎动少于小时内胎动少于1010次应立即次应立即通知医生。通知医生。5 5、指导病人如出现阴道流血、腹痛等及时汇报。、指导病人如出现阴道流血、腹痛等及时汇报。6 6、24h24h留陪伴一人，穿防滑拖鞋，必要时拉上床栏，以防意外摔伤。留陪伴一人，穿防滑拖鞋，必要时拉上床栏，以防意外摔伤。焦虑：与担心胎儿健康、妊娠并发症及环境焦虑：与担心胎儿健康、妊娠并发症及环境不熟悉有关不熟悉有关1 1、理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。2 2、介绍病区环境，以减轻病人的陌生
16、感。创造安静、无刺激的环境，介绍病区环境，以减轻病人的陌生感。创造安静、无刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友接触。避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友接触。3 3、在治疗过程中，给予病人适当的信息：血糖控制情况、血压稳定、在治疗过程中，给予病人适当的信息：血糖控制情况、血压稳定、胎心音正常等，使其对病情有所了解，增强信心和信任感。胎心音正常等，使其对病情有所了解，增强信心和信任感。4 4、对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。解和关心，以增加病人安全感。5 5、鼓励家属给予爱的表
17、达。必要时遵医嘱使用镇静剂。鼓励家属给予爱的表达。必要时遵医嘱使用镇静剂。疾病知识缺乏：与信息来源不足有关疾病知识缺乏：与信息来源不足有关1 1、讲解孕期的的注意事项，及临产先兆，嘱孕妇如有阴道、讲解孕期的的注意事项，及临产先兆，嘱孕妇如有阴道流血流液、腹痛、胎动过多或过少等症状应立即通知医生。流血流液、腹痛、胎动过多或过少等症状应立即通知医生。2 2、讲解饮食控制的必要性，血糖监测的意义及自我检测方、讲解饮食控制的必要性，血糖监测的意义及自我检测方法，鼓励孕妇适度的运动以提高胰岛素的敏感性，改善血法，鼓励孕妇适度的运动以提高胰岛素的敏感性，改善血糖及脂代谢紊乱。糖及脂代谢紊乱。3 3、向病人
18、介绍治疗中某些药物的名称、用法、作用和副作、向病人介绍治疗中某些药物的名称、用法、作用和副作用等，如硫酸镁的用量和滴速、中毒症状等；胰岛素使用用等，如硫酸镁的用量和滴速、中毒症状等；胰岛素使用的注意事项，使病人了解自我保护的内容。的注意事项，使病人了解自我保护的内容。营养失调、低于或高于机体需要量：与血营养失调、低于或高于机体需要量：与血糖代谢异常有关糖代谢异常有关1 1、向孕妇及家属讲解糖尿病基本知识，讲解合理饮食与向孕妇及家属讲解糖尿病基本知识，讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱孕妇多食绿叶蔬菜，豆类食品，粗疾病治疗的关系，嘱孕妇多食绿叶蔬菜，豆类食品，粗谷物，低糖水果并坚持低盐饮食。谷物，
19、低糖水果并坚持低盐饮食。2 2、嘱孕妇遵医嘱注射胰岛素，不可随意增减用药剂量。嘱孕妇遵医嘱注射胰岛素，不可随意增减用药剂量。3 3、每天监测空腹及三餐后每天监测空腹及三餐后2h2h血糖，监测血糖动态变化。血糖，监测血糖动态变化。4 4、告知孕妇及家属低血糖的症状及紧急处理步骤，鼓励告知孕妇及家属低血糖的症状及紧急处理步骤，鼓励孕妇外出携带糖尿病识别卡及糖果，避免发生不良后果。孕妇外出携带糖尿病识别卡及糖果，避免发生不良后果。体液过多：与妊娠压迫下腔静脉、影响血液体液过多：与妊娠压迫下腔静脉、影响血液回流有关回流有关1 1、指导病人摄入足够的蛋白质，如瘦肉、鱼等；适当限制指导病人摄入足够的蛋白质
20、如瘦肉、鱼等；适当限制钠的摄入。钠的摄入。2 2、休息及睡眠时取左侧卧位，以减轻下腹静脉受压。坐或休息及睡眠时取左侧卧位，以减轻下腹静脉受压。坐或卧时抬高下肢，以增加静脉回流。卧时抬高下肢，以增加静脉回流。3 3、进行适当的活动，经常变换体位，预防体位性水肿。进行适当的活动，经常变换体位，预防体位性水肿。4 4、视病情需要，遵医嘱用利尿剂。视病情需要，遵医嘱用利尿剂。5 5、每周测体重每周测体重2 2次，凡体重增加每周次，凡体重增加每周0.5kg0.5kg者，应注意有无者，应注意有无隐性水肿。按医嘱记录隐性水肿。按医嘱记录2424小时出入水量。留小时出入水量。留2424小时尿，监测小时尿，监
21、测尿量、尿蛋白定量及尿比重等。尿量、尿蛋白定量及尿比重等。有感染的危险：与高血糖，微循环障碍，机有感染的危险：与高血糖，微循环障碍，机体防御机能减弱有关体防御机能减弱有关1 1、控制血糖，每天监测空腹及三餐后控制血糖，每天监测空腹及三餐后2 2小时血糖，监测血小时血糖，监测血糖变化。为更好地控制孕妇血糖提供依据。糖变化。为更好地控制孕妇血糖提供依据。2 2、严格无菌技术原则，每次注射胰岛素前应更换注射针头，严格无菌技术原则，每次注射胰岛素前应更换注射针头，并有计划的更换注射部位。并有计划的更换注射部位。3 3、每天监测孕妇生命体征，注意体温变化，有无发热。每天监测孕妇生命体征，注意体温变化，有
22、无发热。4 4、保持病室及床单元清洁、干燥、舒适，嘱孕妇注意个人保持病室及床单元清洁、干燥、舒适，嘱孕妇注意个人卫生。卫生。护理诊断(术后)疼痛：与手术创伤、宫缩痛有关疼痛：与手术创伤、宫缩痛有关自理能力缺陷：与手术、术后输液有关自理能力缺陷：与手术、术后输液有关睡眠形态紊乱：与切口疼痛、母乳喂养有关睡眠形态紊乱：与切口疼痛、母乳喂养有关知识缺乏知识缺乏:缺乏糖尿病疾病及母乳喂养的知识缺乏糖尿病疾病及母乳喂养的知识有感染的危险：与糖尿病及导尿管有关有感染的危险：与糖尿病及导尿管有关有下肢静脉栓塞的危险：与卧床有关有下肢静脉栓塞的危险：与卧床有关焦虑：与环境改变，担心胎儿及本人的预后有关焦虑：与
23、环境改变，担心胎儿及本人的预后有关 护理措施（术后）疼痛：与手术创伤、宫缩痛有关疼痛：与手术创伤、宫缩痛有关1 1、协助病人、协助病人6 6小时后取舒适卧位；小时后取舒适卧位；2 2、下床时及时系腹带，减轻伤口张力，减轻疼痛；、下床时及时系腹带，减轻伤口张力，减轻疼痛；3 3、教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻捂刀口；、教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻捂刀口；4 4、转移病人对疼痛的注意力，听音乐，家属陪病人聊天、转移病人对疼痛的注意力，听音乐，家属陪病人聊天等；等；5 5、护理操作应集中轻柔，将输尿管和输液管固定好，以、护理操作应集中轻柔，将输尿管和输液管固定好，以防牵动刀口引起疼痛；防牵动刀口引起疼痛；
24、6 6、严密观察刀口情况有无渗出；、严密观察刀口情况有无渗出；7 7、遵医嘱使用镇痛泵持续镇痛。、遵医嘱使用镇痛泵持续镇痛。自理能力缺陷：与手术、术后输液有关自理能力缺陷：与手术、术后输液有关1 1、在自理能力恢复之前，护士及家属协助产妇，进食、休、在自理能力恢复之前，护士及家属协助产妇，进食、休息、穿衣、入厕；息、穿衣、入厕；2 2、将日常生活用品及呼叫器放于伸手可触及的地方；、将日常生活用品及呼叫器放于伸手可触及的地方；3 3、鼓励产妇早下床活动，尿管拔除后即可适当下床活动；、鼓励产妇早下床活动，尿管拔除后即可适当下床活动；4 4、及时巡视输液情况，保证输液管通畅。、及时巡视输液情况，保证
25、输液管通畅。妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：空腹血糖控制在空腹血糖控制在空腹血糖控制在空腹血糖控制在3.3-5.3mmol/L3.3-5.3mmol/L3.3-5.3mmol/L3.3-5.3mmol/L 餐前餐前餐前餐前30min30min30min30min：3.3-5.3mmol/L3.3-5.3mmol/L3.3-5.3mmol/L3.3-5.3mmol/L 餐后餐后餐后餐后2h2h2h2h：4.4-6.7mmol/L4.4-6.7mmol/L4.4-6.7mmol/L4.4-6.7mmol/L 夜间：夜间：夜间：夜间：4.4-6.7 mmol/L4.4
26、6.7 mmol/L4.4-6.7 mmol/L4.4-6.7 mmol/L 尿酮体（）尿酮体（）尿酮体（）尿酮体（）健康教育孕前：年龄是妊娠期糖尿病的高危因素。孕妇年龄大于30岁，GDM发生率明显增加。因此，对于高龄妇女在孕前应检测血糖，明确是否患有糖尿病。如确诊为糖尿病，应积极控制血糖，并进行糖尿病血管并发症的检查。通过妊娠前咨询明确糖尿病病变的程度。口服降糖药的患者妊娠前应停用降糖药物，改用胰岛素控制血糖，维持孕前以及早孕期血糖正常。孕期：提高患者饮食治疗的遵医行为在护理过程中护士帮助患者树立信心,积极参与营养治疗,根据血糖、尿糖等病情随时调整GDM饮食,使之既能控制母体糖尿病,又能为
27、发育中的胎儿提供营养需要。糖尿病孕妇的热量（饮食）控制可适当放宽，以免胎儿营养不良或发生酮症而危害胎儿。饮食应定量、定时，以达到正常血糖水平而孕妇又无饥饿感为最佳。忌糖制饮食，少食碳水化合物较多的土豆、芋头、洋葱、胡萝卜、鲜豌豆等，多选用大豆制品、荞面、玉米面、含水分较多的茎叶类蔬菜、瓜果等，可以吃但必须限量的水果有苹果、梨、橘等，并相应减少主食量。饮食要多样化，使之符合平衡饮食的需求。出院指导向孕妇及家属介绍妊娠合并糖尿病的有关知识，妊娠合并糖尿病对母儿的影响取决于糖尿病病情及血糖控制水平，只要病情稳定，血糖水平控制良好，不会对母儿造成较大危害，鼓励孕妇及家属以积极的心态面对压力，帮助澄清错误的观念和行为。嘱孕妇加强产前检查，遵医嘱控制饮食、适度运动和正确用药，尽量将血糖控制在正常或接近正常范围内，以促进母儿健康保持会阴清洁干燥，注意观察恶露情况，预防产褥感染及泌尿系统感染。鼓励母乳喂养，接受胰岛素治疗的母亲，哺乳不会对新生儿产生不利影响。定期接受产科及内科复查，对其糖尿病病情进行重新评价。产后应长期避孕，不宜采用药物避孕及宫内避孕器具。Thank You!Thank You!
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