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1、第 1 页 疾病治疗合同协议书1 特征码 SxdgZDtrVWNddVXoZqNu 甲方：_ 院长：_ 地址：_ 电话：_ _ (夜) 邮编：_ 乙方(患者姓名)：_ 性别：_ 年龄：_ 身份证号： _ 家属或监护人姓名：_ 与患者的关系： _ 身份证号：_ 通讯地址：_ 电话：_ 邮编：_ 甲乙双方充分协商，甲方同意为乙方所患疾病实行包治。 一、经甲方诊断，乙方患有： (一)主要患有： 1._ 2._ 3._ 4._ 第 2 页 5._ (二)次要患有： 1._ 2._ 3._ 4._ 5._ 二、治疗时间 _年_月_日 至_年 _月_日 共计 _年零_个月 治疗目标： 1._ 2._ 3.
2、_ 三、治疗费用及支付办法 (一)全程治疗费用为_元(不含患者术前的各项检 查费，术前医药费、医疗费。乙方生活费及陪护人员的生活费、 赔床费、输血费、患者点名要的营养药品费，与治疗目标无关 的疾病，如心脑血管病、贫血、低蛋白血症、肝肾功能障碍、 类风湿、肺结核、哮喘等疾病的医疗药品费用;特护及专护另计 费，乙方支付)。 (二)治疗费用支付办法：协议签订后乙方支付治疗费用总 第 3 页 额的 60%，计人民币_元，甲方可对乙方实行包治治疗。 签订合同后_天内交清全部治疗费用。 若协议规定的时间内病情有明显好转，但尚未完全达到治 疗目标，你选择的意见是： 1.要求退钱(_) 签名：_ 2.可适当延
3、长治疗时间，增加治疗费(_) 签名： _ 3.可适当延长治疗时间，不增加治疗费(_) 签名： _ 四、甲方的权利义务 1.依据乙方病情及治疗目标，制定包治实施方案。 2.精心组织手术治疗、护理。 3.综合治疗、科学合理用药、严防交叉感染及院内感染， 严加控制耐药菌殊发生。 4.及时向乙方通报治疗进展情况，医患双方心中有数。 5.尊重患者的人权、人格。 6.遵守职业道德，保护患者隐私。 7.患者在治疗中发生其他疾病，甲方积极抢救、会诊，但 会诊费用、治疗费由乙方承担。 五、乙方权利和义务 1.遵纪守法，遵守院、所内各种规章制度。 2.按协议约定，及时交清包治费用。 第 4 页 3.包治费用以外费
4、用，保证随用 用随清。 4.尊重护士、爱护护士。自觉维护医疗秩序。 5.不准任何人做违反违背医院生产的活动，凡有违反医院 生产(名誉)的行为，经劝阻无效者，立即终止包治合同，并结 清终止合同前的一切费用。 6.根据医务人员处方开药、用药。不点名要药。 7.遵守病房规章制度，损坏或丢失公物要照价赔偿。 8.在院内禁止酗酒，赌博，留宿客人及宣传法轮功。 9.未按协议交付费用，甲方有权停止一切治疗，因此造成 的一切后果，乙方承担责任。 10.必须按照甲方指出的医疗护理方案，进行活动及功能训 练。未按医生指导所造成的不良后果或意外损伤及增加的医疗 费用，均由乙方承担。 11.达到治疗目标，必须及时出院
5、，若不出院而继续留院者， 其一切费用自理。 12.出院后必须按甲方要求继续服用甲方提供的药物。 13.不要求甲方开假证明，假发票。 第 5 页 六、其它 长期随诊，原治疗部位炎症复发，再入院治疗，免费，(但 生活费自理)。 但以下情况乙方必须交费： 1.不按甲方意见治疗，服药不及时，不进行抗复发治疗。 2.出院后，不按甲方要求进行锻炼和康复治疗。 3.外伤引起病变部位复发及骨折。 4.局部血管坏死性病变、癌性溃疡复发。 5.糖尿病、慢性贫血、低蛋白血症及一切与本病无关的疾 病引起的炎症再感染。 七、本协议未尽事宜，经双方协商后可写出补充协议，补 充协议与本协议同具有法律效力。 八、纠纷的解决 甲乙双方在履行本协议或补充协议书时发生纠纷，双方可 协商解决，协商意见一致时，需以书面形式达成协议书。协商 不成时，任何一方均可向上级主管部门请求解决。本合同 可经 过公证处公证，自双方签字或盖章之日起生效，一式三份，双 方各持一份，另一份存档。本协议的签约地和履行地均在甲方 或医疗网点。 甲方：_ 乙方：_ 院长(签章)：_ 家属或监护人(签章)： _ 第 6 页 签订地址：_? 签订地址：_ 签订日期_年_月_日 签订日期_年 _月_日