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1、第 1 页 矛盾调解协议书范本 特征码 JwyloGRlojGkgbuxIxEd 甲方：贵州农熠农业开发有限公司 乙方： 黄成枝 身份证号：52020219570XX44727 乙方儿子： 张保家 身份证号：5202021983XX188913 乙方儿媳：唐艳 身份 证号：5225301988XX013348 乙方于 20XX年 5月 3日，在甲方大棚上班时，因工作失误， 造成右大腿受伤，导致“ 右侧股骨下段骨折” 。 双方均认可该次事故为工伤。 为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如 下： 一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟 (￥62000.00)元，于二?一三年七月
2、十九日打入乙方贵州农村信 用社账户 622893 0001 00160636 1。 该赔偿金包括：乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、生 活护理费用、住院伙食补助费、一次性伤残补助金、一 次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金、营养费、继续 医疗费用、其他因本次事故应当支付的费用。 二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。 乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔 第 2 页 偿责任。 三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。 四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元(￥25000.00)元 (出院时退回 8666.71元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用， 该费用由甲方承担。 其他
3、医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。 五、如有：甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、 乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违 约方向对方支付违约金 3000 元。 六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、 胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。 七、本协议自双方签字、滑石乡调解委员会、岩脚村村民 调解委员会盖章后生效 八、本协议一式四份，双方各持一份、滑石乡调解委员会、 岩脚村村民调解委员会各持一份。 甲 方： (签 名) 乙方： (签 名) 滑石乡调解委员会： (盖 章) (签 名) 岩脚村村民调解委员会： (盖 章) (签 名) 签订日期： 年 月 日 第 3 页