1、小餐饮小食杂店食品经营登记文书受理编号：小餐饮小食杂店食品经营登记证申请书经营者名称：申请日期：可编辑江西省食品药品监督管理局制填写说明一、经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。二、填写经营场所时要填写详细位置，明确到门牌号、房间号。三、经营场所面积，是指与食品销售或食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品贮存场所面积、食品销售场所面积、食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积等。四、填写前面带“口”的事项时，应在对应项目前勾选相应的申请项。提交资料名称一、小餐饮小食杂店食品经营登记证申请书；二、口营业执照复印件；三、口申请人身份证复印件、从业人员健康证明复印件（小食杂店仅
2、从事预包装食品销售的不需要提供）；四、口经营场所主要设备清单、设施布局平面示意图或照片；五、口食品安全管理制度。六、委托他人办理登记申请的，代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件可编辑小餐饮小食杂店食品经营登记证申请表名称社会信用代码经营场所市县（区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号经营场所面积经营者姓名性别身份证号移动电话主体业态口小餐饮小食杂店经营项目口预包装食品销售（含冷冻冷藏食品）口预包装食品销售（不含冷冻冷藏食品）口散装食品销售（含冷冻冷藏食品）口散装食品销售（不含冷冻冷藏食品）口热食类食品制售口冷食类食品制售口糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）口自制饮品制售主要设施设备陈
3、列架列，冷藏柜（冰箱）台，冷冻柜（冰箱）台，原料清洗水池（容器）个，餐用具消毒方式（口化学消毒方式，口物理消毒方式），消毒柜个，保洁柜个，灭蝇灯台。委托代理人姓名手机经营期限口3年口6个月从业人员身份证号文化程度是否健康体检可编辑保证中明本人郑重声明：本人没有中华人民共和国食品安全法第一百三十五条和江西省食品小作坊小餐饮小食杂店小摊贩管理条例第四十三条、第五十条规定的情形。申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如启不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此广生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日小餐饮小食杂店食品经营登记证申
4、请审核表名称经营者社会信用代码（身份证号码）登记证编号经营场所市县（市、区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码主体业态小餐饮口小食杂店经营项目口预包装食品销售（含冷藏冷冻食品）口预包装食品销售（不含冷藏冷冻食品）口散装食品销售（含冷藏冷冻食品）口散装食品销售（不含冷藏冷冻食品）热食类食品制售口冷食类食品制售糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售口自制饮品制售申请类别新办变更延续口补办口注销是否举行听证口是口否听证举行日期听证结论是否现场核查口是口否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字：年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日日常监督管理机构日
5、常监督管理人员备注发证人员签字发证日期年月日领取登记证情况本人领取了口新办（口变更、口延续、口补办）的小餐饮小食杂店食品经营登记证。联系电话：领取人签字：年月日可编辑领取人身份证复印件粘贴处江西省食品药品监督管理局制小餐饮小食杂店食品经营登记证发放情况登记表江西省食品药品监督管理局制食品安全承诺书为认真履行食品经营第一责任人的责任，切实保证食品安全，依照相关法律法规，做出如下承诺：一、严格遵守中华人民共和国食品安全法等法律法规的规定和要求，落实食品安全各项管理制度。二、保证依法取得食品经营许可证后从事食品经营活动，食品从业人员持合法有效的健康证明，并按规定进行食品安全知识培训。三、 认真履行进
6、货查验义务，查验供货者的许可证和食品出厂检验合格证或者其他合格证明，建立台账，做到账实相符。四、 认真履行食品安全主体责任，保证食品经营场所环境、设施设备、布局流程及操作过程符合食品安全标准和要求，对本单位经营的食品安全负责。五、 严格规范食品添加剂采购和使用行为，不采购和使用国家命令禁止使用的非食用物质，不超范围、超剂量和滥用食品添加剂。六、 保证按照食品标签标注的条件储存、销售食品，及时清理变质或者超过保质期的食品，不进行引人误解的虚假宣传。七、认真处理消费者有关食品质量安全投诉，维护消费者合法权益。八、以上承诺如有违反，自愿接受食品药品监督管理部门按照法律法规规定给予的处罚。承诺人：年月
7、日食品设施布局图片可编辑小食杂店食品经营登记现场核查表小食杂名称:核查项目核查内容和要求核查意见核查记录LAAL1从业人员不超过2人.合格不合爆L2具有一定的食品安全媒识.合格不合格1-3从事接触直接入口食品经营的人员应取得有效的健康证明.合格不合格2,段善2具有与经营的预包装食品或者散装食品数量相适应的消毒.采正照乱通风、防腐,防尘，防蝇.防鼠、防虫、洗涤的设备或者设施.合格不合格2.2具有合理的设备布局，防止预包装食品.散装食曷被污染.接触有毒物、不洁机合格不合格Z3具有与势营的预包装食品或者散装食品及其数量相适应的销售，贮存场所和货架（台.板.盒等）或者容器（册.坛.菜盒等2.4配备的冷
8、象片冻设备应当保证食品销售所霄的破要求合格不合格3.场所3J具有与母营的预包装食品或者散装食品及其数t相适应的精售.更存场所和货架（台、机盒等）或者容蠹孤.娘,%食等）合格不合格12保持经营贮存场所整洁，与生活区分（隔）开合格不合格工3非食品商品与食品分区（渠）销售，型带有防止食品被污染的措愈合格不合格3.4食品经营，忙存场所周运而有毒，有害场所以及其他污染源应保证安全拒离，或着有限血清除有毒，有害物质的设施.用品、用具.合格不合格情况汇总合格项，不合格项，分别是：现场核查结论二核查人员认为，上报登记机关决定.植查人员：企业卷名和意见：现场核查日期：年月日备注h表中魔查意贮栏，核查人员应在哈格
9、或不合格上打包以示读情况的存在.2.11个核杳项目中，存在1项“不合格”的，现场核查结论为“核查人员认为不符合，上报号记机关决定；其余情况，则结论为“核查人艮认为符合，上报叠记机关决定3.申请人应立即对现场核查中发现的问覆进行薨砺日常监督管理机构应在登记前或卷记后1个月内时整改情况进行核实.欢迎您下载我们的文档，后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用致力于合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求ppt课件设计制作，word文档制作，图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！感谢您下载我们文档可编辑
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