1、PBLPBL（Problem-Based learningProblem-Based learning）教学法）教学法）教学法）教学法1.1.概述概述2.PBL2.PBL（Problem-Based learningProblem-Based learning）以问题为）以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的以学生为导向的教学方法，是基于现实世界的以学生为中心的教学方式。中心的教学方式。3.PBL3.PBL医学教育是以问题为基础，以医学生为医学教育是以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问
2、下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。题进行研究的学习过程。1234教师课前提出问题（如病例）（提前3-5天）学生查找与检索资料（课前）课堂分组讨论教师总结评叙PBLPBL教学程序教学程序教学程序教学程序课堂教学课堂教学课堂教学课堂教学 患者廖某某，男，患者廖某某，男，2929岁，因岁，因“反复乏力、纳差反复乏力、纳差8 8月余月余”来我院内来我院内一科就诊。无发热、关节痛、皮疹，无胸闷、气促、心悸，能平卧一科就诊。无发热、关节痛、皮疹，无胸闷、气促、心悸，能平卧,尿量约尿量约800mL/800mL/日日,入院查体：血压入院查体：血压140/95mmHg140/95mm
3、Hg，神志清楚，贫血外貌，神志清楚，贫血外貌，眼睑无浮肿，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界扩大，心率眼睑无浮肿，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界扩大，心率8080次次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及肿大，双肾区分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及肿大，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度凹陷性水肿。无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度凹陷性水肿。相关问题：相关问题：1.1.此病例包含哪些重要的症状、体征？此病例包含哪些重要的症状、体征？2.2.可能有哪些疾病导致廖先生出现这些症状？可能有哪些疾病导致廖先生出现这些症状？3.3.如果要作出进一步诊断，你认为需要
4、做哪些检查？如果要作出进一步诊断，你认为需要做哪些检查？4.4.有了初步判断，你认为患者还可能有哪些症状？有了初步判断，你认为患者还可能有哪些症状？住院后检查，血生化：住院后检查，血生化：Scr1677umol/LScr1677umol/L、BUN20.69mmol/LBUN20.69mmol/L、UA327umol/L,TP56.6g/LUA327umol/L,TP56.6g/L、ALB30.7g/L,CHOL4.2mmol/LALB30.7g/L,CHOL4.2mmol/L、TG1.3TG1.3mmol/Lmmol/L、GLU6.1mmol/LGLU6.1mmol/L、CK182U/LCK
5、182U/L、CK-MB6U/L,K5.2mmol/LCK-MB6U/L,K5.2mmol/L、Ca1.93mmol/LCa1.93mmol/L、P2.01mmol/LP2.01mmol/L、CO2-cp17.0mmol/LCO2-cp17.0mmol/L。血常规：。血常规：HGB75g/LHGB75g/L、RBC2.6RBC2.61012/L1012/L、HCT23.1%HCT23.1%，WBC6.1WBC6.1109/L109/L、PLT97PLT97109/L109/L，MCV88.8fl(83.9-99.1)MCV88.8fl(83.9-99.1)、MCH28.8pg(27.8-MCH
6、28.8pg(27.8-33.8)33.8)、MCHC325g/L(320-355)MCHC325g/L(320-355)。尿常规。尿常规:PRO2+:PRO2+、BLD+,PH5.4,BLD+,PH5.4,SG1.020SG1.020，RBC20RBC20个个/uL/uL。提问：提问：1.1.你认为廖先生还需做哪些检查？你认为廖先生还需做哪些检查？2.2.诊断明确后，如何治疗？诊断明确后，如何治疗？3.3.相关的并发症及预后如何？相关的并发症及预后如何？尿毒症的诊断与治疗尿毒症的诊断与治疗慢性肾脏病慢性肾脏病 伴或不伴有伴或不伴有GFRGFR下降的肾脏损害超过下降的肾脏损害超过3 3个月个月
7、肾损害指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍肾损害指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍,包括病理损伤包括病理损伤(形态学异常形态学异常)、血液或尿液成分异常、血液或尿液成分异常,及肾脏影像学检查异常。及肾脏影像学检查异常。不明原因的不明原因的GFRGFR下降下降(GFR60ml/min)(GFR60ml/min)超过超过3 3个月，有或无肾脏损害的其他证据。个月，有或无肾脏损害的其他证据。2001200120012001年美国肾脏病基金会年美国肾脏病基金会年美国肾脏病基金会年美国肾脏病基金会(NKF)-(NKF)-(NKF)-(NKF)-肾脏病患者预后及生存质量肾脏病患者预后及生存质量肾脏
8、病患者预后及生存质量肾脏病患者预后及生存质量(K/DOQI)(K/DOQI)(K/DOQI)(K/DOQI)专家组对专家组对专家组对专家组对CKDCKDCKDCKD分期的建议分期的建议分期的建议分期的建议:分期分期描述描述GFRml/(min1.73mGFRml/(min1.73m2 2)CKD1CKD1肾损伤，肾损伤，GFRGFR正常或上升正常或上升9090CKD2CKD2肾损伤，肾损伤，GFRGFR轻度下降轻度下降60-8960-89CKD3CKD3GFRGFR中度下降中度下降30-5930-59CKD4CKD4GFRGFR严重下降严重下降15-2915-29CKD5CKD5肾衰竭肾衰竭1
9、515或透析或透析MDRD公式：eGFR=186*(血肌酐)-1.154*(年龄)-0.203(女性后面乘以系数0.724)其中血肌酐单位mg/dL(1mg/dL88.4umol/L)；年龄单位为岁。指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。慢性肾衰竭慢性肾衰竭我国慢性肾衰竭的分期我国慢性肾衰竭的分期分分 期期Ccr Ccr(ml/min)(ml/min)CREA CREA(umol/L)(umol/L)临床表现临床表现肾功能代偿期肾功能代偿期50-8050-80133-177133-177无无肾功能肾功能失代偿期失代偿期20-4920-49186-4421
10、86-442轻度贫血轻度贫血,夜尿增多夜尿增多肾功能衰竭期肾功能衰竭期10-1910-19451-707451-707贫血、酸中毒、贫血、酸中毒、明显消化道症状明显消化道症状尿毒症期尿毒症期1010707707各种尿毒症症状各种尿毒症症状C-G公式：CCr(140-年龄)*体重(kg)/肌酐(mg/dL)*72 注：(女性后面乘以系数0.85)。尿毒症是指慢性肾功能衰竭的终末期，即尿毒症期。尿毒症是指慢性肾功能衰竭的终末期，即尿毒症期。诊断要点诊断要点n n一、尿毒症的临床表现：1.1.水、电解质和酸碱平衡失调。水、电解质和酸碱平衡失调。2.2.各系统症状：心血管和肺症状、血液系统表现、神经各
11、系统症状：心血管和肺症状、血液系统表现、神经肌肉系统症状、胃肠道症状、皮肤表现、矿物质及骨代谢异肌肉系统症状、胃肠道症状、皮肤表现、矿物质及骨代谢异常、内分泌失调、免疫功能低下、代谢失调。常、内分泌失调、免疫功能低下、代谢失调。n n二、相关检查结果：肾功能、血常规、尿常规、影像学检查（超声、肾功能、血常规、尿常规、影像学检查（超声、CTCT、SPE-CTSPE-CT），眼底检查，），眼底检查，ANAANA谱、谱、ANCAANCA、CCPCCP、轻链等。、轻链等。三、排外急性肾衰竭、慢性肾脏病基础上的急 性加重期一、尿毒症的临床表现：一、尿毒症的临床表现：n n1、水、电解质和酸碱平衡失调：、
12、水、电解质和酸碱平衡失调：n n钠水平衡失调：水肿、高血压和心力衰竭。钠水平衡失调：水肿、高血压和心力衰竭。n n钾平衡失调：高钾血症。钾平衡失调：高钾血症。n n酸中毒：血阴离子间隙增加、血酸中毒：血阴离子间隙增加、血HCO3-HCO3-浓度下降，严重时浓度下降，严重时出现呼吸深大、食欲不振、呕吐、虚弱无力，甚至昏迷、出现呼吸深大、食欲不振、呕吐、虚弱无力，甚至昏迷、心力衰竭、血压下降。心力衰竭、血压下降。n n钙和磷平衡失调：血钙降低、血磷升高。钙和磷平衡失调：血钙降低、血磷升高。n n高镁血症：轻度高镁血症（高镁血症：轻度高镁血症（GFR20ml/minGFR20ml/min），无症状。
13、无症状。2、各系统症状、各系统症状n n1 1）心血管和肺症状：大多数患者合并高血压，少）心血管和肺症状：大多数患者合并高血压，少数患者可发生恶性高血压。左心室肥大扩张，心数患者可发生恶性高血压。左心室肥大扩张，心力衰竭常见，部分有心包炎、肺水肿表现。尿毒力衰竭常见，部分有心包炎、肺水肿表现。尿毒症肺炎、胸膜炎甚至胸腔积液。症肺炎、胸膜炎甚至胸腔积液。n n2 2）血液系统表现：绝大部分伴有贫血。部分患者）血液系统表现：绝大部分伴有贫血。部分患者有出血倾向，皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、消有出血倾向，皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、消化道出血等。外周血白细胞正常，粒细胞和淋巴化道出血等。外周血白
14、细胞正常，粒细胞和淋巴细胞减少，血小板功能低下。细胞减少，血小板功能低下。2、各系统症状、各系统症状n n3 3）神经、肌肉系统症状：疲乏、失眠、注意力不）神经、肌肉系统症状：疲乏、失眠、注意力不集中、记忆力减退、判断错误，甚至出现尿毒症集中、记忆力减退、判断错误，甚至出现尿毒症脑病（嗜睡、幻觉、抽搐、昏迷等）。周围神经脑病（嗜睡、幻觉、抽搐、昏迷等）。周围神经病变（肢体麻木、烧灼感或疼痛感）。肌无力，病变（肢体麻木、烧灼感或疼痛感）。肌无力，近端肌受累为主。近端肌受累为主。n n4)4)胃肠道症状：食欲不振、恶心、呕吐、口腔有胃肠道症状：食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。胃粘膜炎症及溃疡，甚
15、至消化道出血。尿味。胃粘膜炎症及溃疡，甚至消化道出血。n n5)5)皮肤表现：皮肤瘙痒，患者面部肤色较深且萎皮肤表现：皮肤瘙痒，患者面部肤色较深且萎黄，有轻度浮肿感。黄，有轻度浮肿感。2、各系统症状、各系统症状n n6)6)矿物质及骨代谢异常：纤维性骨炎（矿物质及骨代谢异常：纤维性骨炎（PTHPTH过高）过高）、骨生成不良（、骨生成不良（PTHPTH偏低）、骨软化症（脊柱和偏低）、骨软化症（脊柱和骨盆）、骨质疏松症。出现骨痛、行走不便和自骨盆）、骨质疏松症。出现骨痛、行走不便和自发性骨折。发性骨折。n n7)7)内分泌失调：内分泌失调：A.A.肾内肾素肾内肾素-血管紧张素血管紧张素II II水
16、平升水平升高，高，1 1、25-25-（OHOH）2D32D3降低，红细胞生成素降低。降低，红细胞生成素降低。B.B.外周内分泌腺功能紊乱：继发性甲状旁腺功能外周内分泌腺功能紊乱：继发性甲状旁腺功能亢进。亢进。n n8 8）免疫功能低下：易于并发感染，肺部和泌尿道）免疫功能低下：易于并发感染，肺部和泌尿道感染、结核、肿瘤。感染、结核、肿瘤。n n9 9）代谢失调：基础代谢率下降：体温低于正常人）代谢失调：基础代谢率下降：体温低于正常人约约1 1。糖代谢异常：低血糖、脂质代谢异常。糖代谢异常：低血糖、脂质代谢异常。二、相关检查结果：二、相关检查结果：n n1.肾功能：血肌酐707umol/L或8
17、0mg/dl；肌酐清除率(Ccr)10ml/min。n n2.血常规：血红蛋白及红细胞比容降低。n n3.尿常规：蛋白尿和(或)血尿。n n4.影像学检查：肾脏B超和CT示双肾萎缩或皮质回声增强或结构紊乱。双肾体积小于(9-11)*(5-6)*(4-5)cm，皮质厚度小于8-12mm。诊断要求：诊断要求：n n1.1.基础疾病的诊断：基础疾病的诊断：原发性肾小球肾炎、糖尿病性肾病、高血压性肾原发性肾小球肾炎、糖尿病性肾病、高血压性肾病病 继发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎(狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎)肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾肾小管间质病变（慢性肾盂肾
18、炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病、慢性间质性肾炎）病、梗阻性肾病、药物性肾病、慢性间质性肾炎）遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎）遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎）肾血管病变肾血管病变n n2.肾脏影像学检查和肾活检：彩超、CT检查双肾萎缩、皮质变薄。n n3.寻找促使肾衰竭恶化的因素：血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物 急性应激状态 高血压 低钙血症、高磷血症或转移性钙化。治疗要点治疗要点n n一、饮食治疗n n二、多休息，避免体力劳动和时间过长的锻炼n n三、药物治疗n n四、肾脏替代治疗1.饮食治疗饮食治疗n n尽量避免摄入含植物蛋白较高的食物,尽可能进食
19、高生物价值的优质蛋白。其摄入量应根据GFR作适当调整,GFR为1020 ml/min时,予以低蛋白饮食(LPP),蛋白量0.6g(d),可基本满足生理需要,并能减轻尿毒症症状,延缓肾功能不全的进展。GFR5ml/min者,蛋白量应控制在20g/d左右。n n尿毒症的饮食治疗具体概括为以下几点内容：n n合理的低蛋白饮食；充分的热量摄入；n n必须氨基酸、a-酮酸的合理摄入；n n各种营养素摄入的综合平衡和某些特殊营养素（如铁、锌等微量元素，L-肉碱等）的额外补充；n n改善食欲，以保证营养素的足量摄入；n n改善机体内环境，纠正各种营养素的代谢至基本正常，或恢复正常。n n2应多休息，避免体力
20、劳动和时间过长的应多休息，避免体力劳动和时间过长的锻炼。锻炼。3药物治疗：药物治疗：n n1)纠正代谢性酸中毒:主要为口服碳酸氢钠(NaHCO3),必要时静脉输入。n n2)高钾血症的防治:首先应积极预防高钾血症的发生。在限制钾摄入的同时，还必须注意及时纠正酸中毒，以防止细胞内钾向细胞外转移；部分病人可适当应用利尿药(呋噻米，布美他尼等)，增加尿钾排出，口服降钾树酯(聚磺苯乙烯)增加肠道钾排出，以更有效的防治高钾血症发生。n n3)3)低钾血症的防治低钾血症的防治:由于摄入的不足，胃肠道丢失由于摄入的不足，胃肠道丢失（呕吐，腹泻），补碱过多，利尿过度等原因，（呕吐，腹泻），补碱过多，利尿过度等
21、原因，患者发生低钾血症并不少见。部分透析患者因透患者发生低钾血症并不少见。部分透析患者因透析液中失钾过多，且未能及时补充者，也易发生析液中失钾过多，且未能及时补充者，也易发生低钾血症。可给与口服补钾，或根据需要考虑并低钾血症。可给与口服补钾，或根据需要考虑并予以静脉滴入葡萄糖氯化钾溶液。予以静脉滴入葡萄糖氯化钾溶液。n n4)4)纠正肾性贫血纠正肾性贫血:临床上提倡临床上提倡EPOEPO小剂量每周每千小剂量每周每千克体重克体重150u150u皮下注射皮下注射,使血红蛋白逐渐上升使血红蛋白逐渐上升,并维并维持在持在101012g/dl12g/dl水平。使用过程中水平。使用过程中80%80%90%
22、90%患患者需补充铁剂者需补充铁剂,叶酸等造血原料。叶酸等造血原料。n n5)5)矿物质和骨代谢异常的治疗矿物质和骨代谢异常的治疗:首先积极减少磷储首先积极减少磷储备，包括限制磷摄入，应用磷结核剂，待血磷降备，包括限制磷摄入，应用磷结核剂，待血磷降至至1.78mmol/L1.78mmol/L以下后，再补钙以及补充活性维生以下后，再补钙以及补充活性维生素素D3D3治疗。对于高钙血症者应停用钙剂及含钙药治疗。对于高钙血症者应停用钙剂及含钙药物，减量或暂停活性维生素物，减量或暂停活性维生素D3D3，防止钙磷乘积，防止钙磷乘积70mg70mg2 2/dL/dL2 2。n n目标值：目标值：n nCa2
23、1-2.37mmol/L(8.4-9.5mg/dL)Ca2.1-2.37mmol/L(8.4-9.5mg/dL)n nP1.13-1.78mmoL/L(3.5-5.5mg/dL)P1.13-1.78mmoL/L(3.5-5.5mg/dL)n niPTH150-300pg/mLiPTH150-300pg/mLn nCa.P50mgCa.P50mg2 2/dL/dL2 2n n6)透析者应使用低钙透析液（血清钙为1.251.5mmol/L）。n n7）吸附剂治疗 吸附剂是指能结合肠道内氮质产物，肌酐等，使之随粪便派出，从而降低血尿素氮或肌酐的药物，主要适用于透析患者透析不充分时的辅助治疗。利用肾
24、外途径增加各种代谢产物的派出，减轻尿毒症毒素的蓄积。应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。4.肾脏替代治疗：肾脏替代治疗：n n1 1）血液透析）血液透析:是利用半透膜原理，将患者血液与是利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器，在透析膜两侧作反方向透析液同时引进透析器，在透析膜两侧作反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度，渗透梯度和水压流动，借助膜两侧的溶质梯度，渗透梯度和水压梯度，通过扩散，对流，吸附以清除溶质中的毒梯度，通过扩散，对流，吸附以清除溶质中的毒素；通过超滤和渗透清除体内潴留过多的水分；素；通过超滤和渗透清除体内潴留过多的水分；同时补充身体需要的物质，纠正电解质和酸碱平同时补充
25、身体需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡的紊乱。衡的紊乱。n n血液透析前数周，可预先制作动静脉内瘘，为患血液透析前数周，可预先制作动静脉内瘘，为患者提供长期血管通路。血液透析一般每周做者提供长期血管通路。血液透析一般每周做2 23 3次，每次次，每次4 45 5小时。每次透析时间长短，视透析小时。每次透析时间长短，视透析膜性能及临床病情综合决定。膜性能及临床病情综合决定。n n2 2）腹膜透析）腹膜透析:利用腹膜作为半透膜，通过腹膜透析导管利用腹膜作为半透膜，通过腹膜透析导管（国内常用（国内常用TenckhoffTenckhoff导管），向腹腔内注入透析液，借助导管），向腹腔内注入透析液，借助膜
26、两侧的毛细血管内血浆和腹腔内的透析液中的溶质浓度膜两侧的毛细血管内血浆和腹腔内的透析液中的溶质浓度和渗透梯度，通过弥散和渗透原理以清除机体代谢废物，和渗透梯度，通过弥散和渗透原理以清除机体代谢废物，毒物和过多的水分（随废旧透析液排除体外），纠正电解毒物和过多的水分（随废旧透析液排除体外），纠正电解质紊乱。质紊乱。n n持续性不卧床腹膜透析（持续性不卧床腹膜透析（CAPDCAPD）：每日换透析液）：每日换透析液4 4次，次，每次每次2 2升，透析周期为升，透析周期为4 46 6小时。晚上透析液在腹腔停留小时。晚上透析液在腹腔停留8 81010小时，由于小时，由于CAPDCAPD为为2424小时持
27、续低流量透析，符合生小时持续低流量透析，符合生理要求，每周累计透析效能最高，是目前临床应用最广泛理要求，每周累计透析效能最高，是目前临床应用最广泛的一种腹膜透析方法。的一种腹膜透析方法。答：腹膜透析室（中心）结构布局腹膜透析室（中心）结构布局腹膜透析室（中心）医生护士办公区培训区手术区治疗区污物处理区储藏区 适应证适应证n急性肾衰竭或急性肾损伤（ARF或AKI）n终末期肾脏病（ESRD）n急性药物与毒物中毒n水电解质和酸碱平衡失调n其它内科或药物治疗难以纠正的下列情况：（1）充血性心力衰竭（2）急性重症胰腺炎（3）严重高胆红素血症（4）高尿酸血症等.禁忌证禁忌证(绝对绝对)n腹膜广泛粘连或纤维
28、化n腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损n外科无法修补的疝禁忌证禁忌证(相对相对)n腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管。n腹腔有局限性炎性病灶。n肠梗阻。n腹部疝未修补。n严重炎症性或缺血性肠病。n晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾。n严重肺功能不全。n严重腹部皮肤感染。n长期蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者。n严重高分解代谢者。n硬化性腹膜炎。n不合作或精神病患者。n过度肥胖。腹膜透析导管选择腹膜透析导管选择n慢性腹膜透析导管:两个或以上涤纶套n急性腹膜透析导管:单涤纶套腹膜透析导管的植入腹膜透析导管的植入n手术法n穿刺法n腹腔镜法手术法植管手术法植管(术前准备术前准备)n评估了解患者有无
29、腹膜透析禁忌证。n凝血功能检查。n常规备皮。n肠道准备患者应自行大便或灌肠，排空膀胱。n术前一般无需常规预防性使用抗生素。n定位手术切口定位手术法植管手术法植管(操作步骤操作步骤)n切开皮肤；n切开腹直肌前鞘，分离腹直肌；n切开腹膜,作荷包，注意不损伤肠管；n植管，收荷包并结扎，缝合腹直肌前鞘；n皮下隧道；n缝合皮肤。切开腹膜置置入入腹腹透透管管腹透管位置示意图腹透管位置示意图植管后开始腹膜透析时机植管后开始腹膜透析时机n植管后应适量腹膜透析液进行冲洗腹腔，每次灌入腹透液500mL直至引流液清亮后肝素封管。n建议在植管2周后进行腹膜透析。n若需立即进行透析，建议在卧位或半卧位下或用腹膜透析机进
30、行，每次灌入量5001000ml，根据患者耐受情况逐步加至2000ml。皮下隧道和出口处护理皮下隧道和出口处护理连接管道连接管道系统组成系统组成常见并发症常见并发症n n导管出口处及隧道感染 n n腹膜透析相关感染性腹膜炎 n n腹膜透析导管功能障碍 n n透析液渗漏 n n疝n n出血性并发症 n n腹膜衰竭n n蛋白质能量营养不良 腹膜透析相关感染性腹膜炎（一）腹膜透析相关感染性腹膜炎（一）常见原因n n 接触污染：包括透析液交换时污染、碘伏帽重复使用、透析液袋破损及透析导管或连接导管破损或脱落。n n 皮肤出口处和隧道感染。n n腹泻或接受肠镜检查。n n其他原因：如牙科手术、静脉留置针
31、腹膜透析内导管生物膜形成、子宫手术等。腹膜透析相关感染性腹膜炎（二）腹膜透析相关感染性腹膜炎（二）危险因素危险因素n n高龄、糖尿病、残余肾功能减退、低白蛋白血症高龄、糖尿病、残余肾功能减退、低白蛋白血症及营养不良长期使用肾上腺糖皮质激素以及使用及营养不良长期使用肾上腺糖皮质激素以及使用生物不相容性透析液等均为腹膜透析相关感染性生物不相容性透析液等均为腹膜透析相关感染性腹膜炎的危险因素。腹膜炎的危险因素。病原菌病原菌n n最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄糖球菌、金最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄糖球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌，革兰氏阴性菌有逐渐增黄色葡萄球菌、链球菌，革兰氏阴性菌有逐渐增多的
32、趋势。真菌性腹膜炎和分支杆菌腹膜炎临床多的趋势。真菌性腹膜炎和分支杆菌腹膜炎临床相对少见。相对少见。n n不同感染途径病原菌不同。不同感染途径病原菌不同。腹膜透析相关感染性腹膜炎（三）腹膜透析相关感染性腹膜炎（三）临床表现及诊断：n n透出液浑浊伴或不伴腹痛。n n透出液常规WBC 100/l;多核细胞50%。n n病原微生物阳性。其中两条或两条以上则可诊断腹膜透析相关感染性腹膜炎（四）腹膜透析相关感染性腹膜炎（四）处理：n n早期诊断。及时留取第一袋浑浊透出液送检，包括细胞计数和早期诊断。及时留取第一袋浑浊透出液送检，包括细胞计数和分类、革兰氏染色和病原学培养。分类、革兰氏染色和病原学培养。
33、n n一旦考虑为腹膜透析相关性腹膜炎，留取标本后即应开始经验一旦考虑为腹膜透析相关性腹膜炎，留取标本后即应开始经验性抗感染治疗。如腹水浑浊明显或疼痛剧烈，可采用数袋性抗感染治疗。如腹水浑浊明显或疼痛剧烈，可采用数袋1.5%1.5%腹透液冲洗腹腔。腹透液冲洗腹腔。n n初始治疗可经验用药。应联合使用抗菌素，选用覆盖革兰氏阴初始治疗可经验用药。应联合使用抗菌素，选用覆盖革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌的抗菌素。如有发热等全身症状，应局部性菌和革兰氏阳性菌的抗菌素。如有发热等全身症状，应局部用药和静脉用药同时进行，静脉用药应选则对残余肾功能影响用药和静脉用药同时进行，静脉用药应选则对残余肾功能影响较小的药
34、物。一般病原菌抗菌素疗程较小的药物。一般病原菌抗菌素疗程2 2 周左右，金黄色葡萄糖周左右，金黄色葡萄糖球菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等为球菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等为3 3 周。周。腹膜透析相关感染性腹膜炎（五）腹膜透析相关感染性腹膜炎（五）处理：n n腹水感染时为避免纤维蛋白凝块形成，可在腹透液中腹水感染时为避免纤维蛋白凝块形成，可在腹透液中加入适量肝素。加入适量肝素。n n一旦诊断为一旦诊断为真菌性腹膜炎，则应拔除导管，使用抗霉真菌性腹膜炎，则应拔除导管，使用抗霉菌药物菌药物。n n结核性腹膜炎一般采取四联疗法，局部和全身用药相结核性腹膜炎一般采取四联疗法，局部和全身用药相结合，无效者拔除导管并继续抗结核治疗。结合，无效者拔除导管并继续抗结核治疗。腹膜透析相关感染性腹膜炎（六）腹膜透析相关感染性腹膜炎（六）预防：n n持续质量改进教育患者采用正确的无菌技术：n n预防出口处和隧道感染。n n加强腹透患者教育和培训n n纠正营养不良充分透析、加强营养、注意残余肾功能保护等。n n3）肾移植:成功的肾移植会恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)，肾可由尸体或亲属供肾(由兄弟姐妹或父母供肾)，亲属肾移植的效果较好。肾移植需长期使用免疫抑制药，以抗排斥反应，常用的药物为糖皮质激素，硫唑嘌呤，环孢素A，吗替麦考酚酯及他克莫司等。
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