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1、第 1 页 赔偿协议书格式 特征码 HFEyXiBdJydVtEeYOkYx 赔偿协议书 甲方(单位)： XXXXX 有限公司，地址： 法定代表人： 乙方(工人)：XX，男，XX 岁，住成都市 XXXXXXXX，身份证 号： 乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。 为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让 的原则，经友好协商达成如下协议： 1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和 其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大 写：人民币 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签 订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何
2、费用。 2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待 遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法 应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)， 合计人民币 元(大写： )。 3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元(大写： 第 2 页 )，余款人民币 元(大写： )于 付清。 4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉 留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处 理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。 5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方 承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要 求其他任
3、何费用或承担任何责任。 6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则 每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的 3作为滞纳金， 滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的 20%。 7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向 甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本 事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损 失，同时应向甲方支付一次性补助金的 20%的违约金。 8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思 的表示，并且公平、合理。 9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双 方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果 完全满意。 10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双 方签字后即发生法律效力。 11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为 第 3 页 断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身 体或精神出现任何问题均与甲方无关。 甲方签章： 乙方签字： 时间： 时间： 见证人： 附：乙方身份证复印件 若权益受损，你可以通过仲裁维护自己的权益，具体详细事宜， 可以登录 思科律所的网站，查询相关法律规定，也可以在线咨 询专业律师，有效解决现有问题。