1、院内静脉血栓栓塞症防治管理制度目的建立院内静脉血栓栓塞症(VTE)防治管理体系，强化血栓防治观念，规范血栓防治流程，提高医院在血栓防治方面的整体临床诊治水平，提高血栓患者诊出率，有效降低住院患者VITE发生率和死亡率，全面提升医疗质量适用范围住院患者定义3. 1静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)是指血液在静脉内不正常的凝结使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。DVT多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞4. 深静脉血栓形成(deepvenousthromboem
2、bolism,DVIT)是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位，多见于下肢深静脉5. 3肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍，是导致住院患者死亡的重要原19164内容6. 1评估与记录4.1.1静脉血栓风险评估时机1.1患者入院、转入2h内完成评估与记录，入院行急症手术患者返回后完成评估遇抢救等情况可延长至抢救结束后完成4.1.1.2低危、中危、高危患者每周至少评估1次3患者出现病情变化，或出现VE风险因素变化的情况时，随时进行评估一次如手术、分娩、
3、特殊用药调整、病情变化等随时进行评估4出院前评估记录：护士在护理文书系统进行静脉血栓风险评估，系统自动生成分值并判断风险程度，根据风险分级显示不同颜色。护士复核并确认后，系统自动记录填写日期时间及护士签名4.1.3评估工具4. 1.3.1内科（非手术）住院患者VTE风险评估选择PadUa评分低危（0-3分）、高危（24分）。4.1. 1.3.2外科（手术）住院息者VlTE风险评估选择Caprini（新冠修订版）评分低危（0-2分）、中危（3-4分）、高危（25分）。4.2预防4.2. 1内科（非手术）住院患者VTE的预防4.2.1.1原则4.3. 1.1.1低危（0-3分）：早期活动，不做特别
4、预防,尤其不用药物VTE高危（24分），出血风险高：推荐机械预防措施。此时不推荐抗凝药3VTE高危（4分），出血风险低：推荐使用抗凝药物预防。药物预防效果优于机械预防措施4对有争议，疑难，特殊病例或未尽事宜申请VTE专家或多学科会诊。2.1.2预防VTE具体推荐与建议2.1.2.1对所有符合上述条件的VTE高风险内科住院患者和（或）Padua评分4分及以上的内科住院患者进行预防。预防时间一般需要6-14天。预防过程中应对患者的VTE风险和出血风险进行动态评估，及时调整预防方案2.1.1机械性预防措施：包括间歇充气加压泵（IPC）、分级加压弹力袜（GCS）足底静脉泵等。机械预防可单独应用，也可与
5、药物预防联合应用。患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防4.2.1.2.1.2药物预防措施：住院患者必须仔细权衡血栓与出血风险，用药前仔细阅读药物说明书，如无禁忌症则根据患者情况可选择以下一种，推荐用法可据各专业特点及者情况进行相应调整：低剂量普通肝素（LDUH）：5000U每12h一次，皮下注射。低分子肝素（LMWH）：每天一次，皮下注射。磺达肝癸钠：2.5mg每天一次皮下注射，对血小板降低的患者是一种较好的选择。新型抗凝药物：如利伐沙班Ionlgqd用于内科急症VTE预防。维生素K拮抗剂：华法林，需调整剂量，控制PT-IN在2.0-2.54.2.1.3不同内科情况的VITE预
6、防4.2.1.3.1恶性肿瘤：因内科急症住院的高危恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶性肿瘤患者，不建议常规进行预防急性心梗(AMI):心梗患者不需要常规进行VITE预防。如果应用LMWH预防时间可延长至2周，也可联合使用机械性预防措施4.2.1.3.3慢阻肺急性加重(AECOPD)：可考虑使用普通肝素或低分子肝素抗凝预防血栓形成，疗程一般7-10天或直到危险因素去除4.2.1.3.4急性脑卒中：缺血性脑卒中患者应尽早考虑普通肝素或低分子肝素，并建议联合机械性预防措施预防VIE：建议对出血性脑卒中患者使用机械性预防措施预防4.2.1.3.5肾功能不全:建议选择LD
7、UH作为预防性抗凝治疗的药物；对肌酎清除率30mlmin的患者，如选择LMWH,建议减量，并建议监测凝血因子Xa活性4.2.1.3.6ICU患者：建议应用LDUH或LMWH预防，并建议联合应用机械方法预防4.2.1.3.7其他人群：对于过度肥胖或消瘦的VTE高风险内科患者，应根据体质调整预防药物的剂量；对出血风险高的高龄患者建议机械预防为主。2.1.4不要忽视基础性预防：例如下肢主动（屈伸踝关节）或被动活动（按摩等）抬高患肢；尽早下床活动；戒烟酒;避免脱水；微创手术或精细操作等4.2.2非骨科手术住院患者VTE的预防4.2.2.1原则4.2.2.1.1低危（0-2分）：推荐给予基本预防，必要时
8、可给予机械预防措施，推荐间歇充气加压泵（IPC）、分级加压弹力袜（GCS）、足底静脉泵等。不推荐抗凝药物2.2.1.2中危（3-4分），出血风险低：推荐使用抗凝药物预防或机械预防，例如低分子肝素（如依诺肝素等）或新型口服抗凝药（如利伐沙班等）。对于出血风险高的患者，推荐给予机械预防4.2.2.1.3高危（三5分），出血风险低：推荐使用抗凝药物预防或者药物预防联合机械预防。出血风险高者，推荐机械预防措施4.2.2.2各科VTE预防推荐或建916血管外科、普外科、胃肠科、泌尿外科、妇产科、整形外科、减肥术患者参照4.2.2.1原则4.2.2.2.2心脏手术患者：对于术后恢复过程不复杂的心外科手术患
9、者，建议机械预方（推荐IPC）,优于不做预防或药物预防；对于因非出血性手术并发症而延长住院时间的心外科手术患者；建议在机械预防的基础上加用药物预4.2.2.2.3胸外科手术患者：对于存在高出血风险的患者，建议应用机械预防，优于不做预防，直到出血风险降低，可以应用药物预防4.2.2.2,4开颅手术患者：建议应用机械预防（首选IPC）,优于不做预防或药物预防。对于高危患者（如因恶性疾病行开颅手术患者），建议在完全止血，且再出血风险降低后，在机械预防的基础上加用药物预防4.2.2.2,5脊柱手术患者：建议应用机械预防（首选IPC）,优于不做预防，也可考虑药物预防。对于高危患者（包括恶性肿瘤，或前后联
10、合切开手术），建议在充分止血，且出血风险降低后，在机械预防的基础上加用药物预防4.2.3骨科手术住院患者的VTE预防4.2.3.1预防VTE具体建议4.2.3.1.1骨科大型手术：包括全髓关节置换术（THA）、全膝关节置换术（TKA）、髓部周围骨折手术（包括股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术）（HFS）患者应根据患者情况采取个性化预防方案4.2.3.1.1.1对于接受THA或TKA患者，推荐预防措施，可采取药物预防，且疗程不少于10-14天：或至少使用10-14天的间歇充气加压装置（IPC）,优于不用抗栓预防治疗。部分THA术后的高危患者，必要时可延长血栓预防时间至术后35天。4.2.
11、3.1.1.2对于接受HS的患者，推荐药物预防，且疗程均不少于10-14天3对于手术可能延期进行的患者，建议在住院后至手术开始前给予药物抗凝若术前已使用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉4.2.3.1.1.4对于接受骨科大手术的患者，建议在住院期间采用IPC联合抗血栓药物的双重预防措施4.2.3.1.1.5在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝4.2.3.1.1.6对于单纯性小腿外伤而需要下肢固定的患者，建议不予血栓预防治疗4.2.4护理预防措施警示标识：评估中高危患者系统自动在护理文书系统的“患者一览表”进行风险提示，护士须在床边或其它醒目位置放置VTE高风险警示标
12、识4.2.4.2环境：保持病室安静、整洁，空气清新，使患者保持良好的精神状态.4.2,4,3基础预防4.2.4.3.1适度补液、饮水，避免脱水；病情允许情况下，应指导患者每日饮水15002500ml4.2.4.3.2如无禁忌，应抬高卧床患者的下肢，使下肢高于心脏平面2030c11,避免膝下放置硬枕和过度屈髓4.2.4.3.3指导患者戒烟限酒，平衡膳食，控制体重、血糖、血脂，不宜久坐4.2.4.3.4在满足治疗需求的前提下，应尽量选择外径最小，创伤最小的输液装置4.2.4.3.5应规范置入和维护各类静脉内导管，尽量避免下肢和患肢静脉穿刺4.2.4,3.6手术中应辅助患者采取适当体位，通过使用保温
13、毯、调节室温、加盖棉被等方法做好术中体温保护4.2.4.3.7指导和协助卧床患者进行下肢的主动和被动运动，包括踝泵运动和股四头肌功能锻炼2.4.3.8应根据病情恢复情况指导患者尽早下床活动。2.4.4机械预防采用各种器械和装置，利用其机械原理促进下肢静脉回流，减少血液瘀滞，起到预静脉血栓栓塞症的方法。常用的方法包括梯度压力袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）和足底加压泵（WFP）。使用机械预防前均需评估患者是否存在机械预防禁忌症。机械预防禁忌症具体如下充血性心力衰竭、肺水肿间歇充气加压装置和逐级加压袜不适用于下肢局部情况异常，如皮炎、感染、坏疽近期接受皮肤移植手术等新发的DVT、血栓性静脉
14、炎下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等严重的下肢水肿慎用，应该查明病因后权衡利弊应用4.2.4.4.1梯度压力袜通过在足踝部位建立最高支撑压力，促进下肢静脉血液回流，使腿部至心脏方向的压力逐渐递减，从而起到减少血流淤滞作用的一种医用弹力袜。按长度分为膝长型、腿长型及连腰型4.2.4.4.1.1应每天脱下梯度压力袜，进行皮肤、肢体的评估，识别并处理下列问题a.若出现皮肤过敏、损伤等症状，应立即脱去梯度压力袜，并给予对症处理若出现下肢肿胀、疼痛、皮温凉、足背动脉搏动减弱或消失等情况，应立即脱去梯度压力袜，评估下肢血液循环情况，测量腿围，并告知医师，根据医嘱确定是否需再次使用或更换
15、不同尺寸的梯度压力袜。4.2.4.4.1.2踝部、膝部和大腿根部等部位的梯度压力袜有褶皱时，应及时抚平；梯度压力袜有磨损或破损时,应及时更换。4.2.4.4.2间歇充气加压装置（IPC）：一种利用加压泵对气囊进行循环充气和放气对肢体间断施加压力，促使加压肢体肌肉被动收缩,促进静脉血液回流，起到预防静脉血栓栓塞症的装置。使用过程中做好下列观察及处理：4.2.4.4.2.1应注意腿套上充气管保持在腿套外表面4.2.4.4.2.2应观察病情变化，如出现肢体疼痛、皮肤颜色变化、皮温凉、足背动脉搏动减弱或消失，以及气促、呼吸困难、胸闷、军厥等症状时，应立即停用，并报告医师进行相应处理4.2.4.5药物预
16、防：遵医嘱给予抗凝药物，加强用药观察与护理。对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊2.5健康宣教4.2,5.1基本宣教：进食清淡、低脂、富含纤维素的饮食，多饮水，保持大便通畅，避免腹内压增高，必要时遵医嘱服用缓泻剂。戒烟，防止烟草中的尼古丁刺激引起血管收缩，影响患肢血液循环。衣服、鞋袜不要太聚，防止患者血栓凝聚4.2,5.2活动指导：指导和协助卧床患者进行下肢的主动运动和被动运动，包括踝泵运动和股四头肌功能锻炼4.2.5.3用药指导：使用抗凝药物前评估患者，应测定出凝血时间；抗凝治疗期间，注有无出血倾向，观察患者皮肤、黏膜、消化道、泌尿道、牙龈及全身有无出血发生如有
17、出血倾向，应立即通知医生及时处理。使用软毛牙刷刷牙，勿用力抠鼻，避免磁碰避免触碰锋利或尖锐物品，避免剧烈运动。告知遵医嘱服药的重要性，不要擅自增加或停用药物，以免形成血栓或继发出血2. 5.4心理指导：潜在的VTE风险使患者焦虑，机械预防、药物预防产生的治疗费用使其急躁，针对不同患者的心理需求，采用心理疏导等方法，消除其不良心理，详细介绍病因、治疗方案、预后及注意事项，有条件时组织病友会提供现场交流，减轻患者心理压力4.2,5.5出院指导：告知患者出院后定期门诊复查，遵医嘱按时服药。保持良好情绪减轻心理压力。若出现下肢肿胀、疼痛或出血等现象，请尽快就医2.5.6对发生院内VTE的患者进行随访，
18、包括门诊随访等4.3知情同意鉴于VITE的严重性以及预防本身可能带来的风险，应对患者和（或）家属进行相关知识教育与病情告知，包括VTE的危险和可能后果、VTE预防的重要性和可能的副作用VITE预防措施的正确使用（如肢体活动、抗血栓弹力袜或者间歇充气压力泵等）。具体内容包括3. 1住院患者常存在发生DVT-PTE甚至死亡的风险,也可能由此引起血栓栓塞后综合征(PTS)、慢性血栓栓塞行肺动脉高压(CTEPH)或复发性VTE而致残4.3.2进行有效预防可以明显降低上述风险，对大多数VTE高危患者是安全的4. 3.3VTE的预防措施存在着一些不可预期的风险，包括皮下出血和淤血；手术部位和切口出血；肝素
19、诱导的血小板减少；脑出血和消化道出血，甚至导致死亡等5. 3.4即使在有效的药物和机械预防情况下，仍不能完全杜绝VTE的发4.4诊断与治疗2. 4.1根据患者有无VTE的危险因素、临床表现进行临床评估。对DVT临床可疑者进行血浆D-二聚体、下肢静脉加压超声检查；如果下肢静脉加压超声等DVT检查阳性则DVT诊断成立，立刻进行DVT治疗4. 4.2如果患者出现PTE相关的临床表现，可进行血浆D-二聚体、心脏超声、心电图和血气分析等检查。对可疑者，进而进行PTE的确诊诊断检查，如CT肺动脉造影(CTPA)肺核素灌注显像和肺通气显像(V/Q),以尽快明确诊断，并作出PTE危险程度评估4.4.3临床高度
20、疑诊VTE的处理：如果没有抗凝禁忌证，即可立刻抗凝治疗4.4.4急性DVT、急性非高危PTE的处理原则4.4.4.1对于确诊的急性DVT,急性低危PTE和中危PTE,进入DVT和PTE规范诊治程序4.4.4.2对于疑诊PTE的患者，只要CUS患者发现近端DVT,就可以开始抗凝治疗。因此，对于存在CT检查相对禁忌（如肾功能衰竭、造影剂过敏）的患者，可在行CT检杳前选择CUS检查。对存在CT检查禁忌的疑诊PTE患者，进行V/Q显像是合理有效的选4.4.5急性高危PTE的处理原4.5.1疑诊高危PE（伴有休克或低血压）患者，随时可能有生命危险4.4.5.1.1急性高危PTE判断标准:（1）低血压持续
21、15分钟以上（收缩压90mmHg或较日常收缩压下降超过4OmmHg）甚至休克；（2）心脏骤停处理原则：（1）开放静脉通路：（2）制动；（3）心肺复苏准备；（4）请相关科室会诊，进入PTE规范诊治程序4.5.2对临床情况高度不稳定的患者，最有效的初始检查方法是床旁超声心动图，只要超声心动图证实右心室功能不全，充分评估后可考虑溶栓治疗在某些罕见的情况下，如果心脏超声见到右心室腔内血栓时，可以明确诊断：床旁经食管心脏超声可以直接观察到肺动脉及其主要分支内血栓患者在支持治疗后一旦病情稳定，即应行CT肺动脉造影（CTPA）进行确定诊断4.4.5.3对于临床情况不稳定且疑诊急性冠脉综合征(ACS)的患者，可直接收入导管室在排除ACS后，可考虑进行肺动脉造影，确诊肺栓塞可考虑同时经皮导管治疗4.5职能部门收集VlE发生例数，定期分析反馈，改进质量管理水平
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