1、偏瘫患者的病例报告200712122一一 、基本情况、基本情况姓名：包某 性别：女 年龄：29岁职业：学生 文化程度：硕士婚姻状况：已婚右利手发病时间：2007年06月13日入院时间：2007年09月24日评价时间：2007年11月30日200712123病史病史患者于2007年6月13日因车祸伤及头和四肢,昏迷数小时，急救后病情稳定，出现左侧肢体无力 合并症：肩关节半脱位（半横指）既往史：，否认结核肝炎等传染病史，否认药物过敏史 辅助检查：头颅MRI示颅内出血，x片示肋骨、左肱骨、左股骨和左胫骨上段多发骨折。临床诊断：1、脑外伤 2、左侧偏瘫二二、评价、评价2007121251、整体印象患者
2、由家属推轮椅来室，神志清楚，精神状态良好，语言表达清晰，语速慢，配合评价，可以独立完成移乘。2007121262、感觉浅 感 觉：右侧正常，左侧上肢减退40%左下肢减退30%。深 感 觉：正常复 合 觉：正常2007121273、反射健侧（右）患侧（左）肱二头肌反射肱二头肌反射正常亢进亢进肱三头肌反射肱三头肌反射 正常亢进亢进桡 反 射正常亢进亢进膝膝 反反 射射 正常亢进亢进踝踝 反反 射射 正常轻微阵挛轻微阵挛BabinskiBabinski征征阳性阳性HoffmannHoffmann征征阴性阴性2007121284、协调能力 指鼻试验：健侧指鼻试验：健侧1 1秒秒 ，患侧无法完成，患侧无
3、法完成 轮替试验：健侧灵活，患侧无法完成轮替试验：健侧灵活，患侧无法完成 跟膝胫试验：健侧跟膝胫试验：健侧4 4秒，患侧完成欠准确。秒，患侧完成欠准确。2007121295、关节活动度检查全身各大关节被动检查ROM正常屈伸内收外展内旋外旋肩关节18050451809090肘关节15009090腕关节90702565髋关节1251530454545膝关节1300踝关节2045352020071212106、运动功能分级 上田敏分级：上肢上田敏分级：上肢4 4级级,下肢下肢7 7级级20071212117、肌张力 AshworshAshworsh痉挛评价痉挛评价 安静状态下安静状态下 上肢肌张力轻
4、度增加上肢肌张力轻度增加级级,下肢肌张力下肢肌张力0 0级级 翻身、行走时翻身、行走时 上肢上肢 级级 下肢下肢 级级20071212128、平衡能力体位静态平衡静态平衡动态平衡动态平衡端坐位端坐位保持稳定保持稳定保持稳定保持稳定站立位保持稳定保持稳定稳定稍差稳定稍差Berg量表评分：46分Fugl-meyer平衡功能评分：10分提示有一定的平衡能力，可以保持一定的平衡，但有轻度功能障碍。20071212139、ADL改良Barthel指数评分：65分提示患者生活基本可以自理，有中度的功能缺陷200712121410、功能动作分析翻身：可以独立完成床上健、患侧翻身起坐：仰卧位=坐位：可以独立完
5、成（翻身起坐站起时上肢屈肌和下肢伸肌张力稍高）轮椅=床移乘：可以独立完成 坐位=站立位：可以独立完成（重心稍偏向健侧）200712121511、姿势评定2007121216坐位的姿势端坐位前面观:头部轻偏患侧，左肩略下沉，左肘关节轻度屈曲，左手指屈曲。下肢屈髋屈膝90，髋关节有轻微的内收内旋，踝轻度内翻。端坐位侧面观：头颈部略前屈，左肩胛带后撤，躯干微弯曲，髋屈曲90度，膝屈曲90度，踝跖屈。端坐位后面观：头部轻度偏向患侧，脊柱无弯曲，左肩略下沉后撤。2007121217站立位姿势2007121218站立位 前面观：左肩略下沉，躯干向患侧倾斜，左侧骨盆向后旋转，左髋关节微外旋，左膝关节屈曲侧面
6、观：身体向后方倾斜，头颈部略向前伸，左肩后撤，腰椎弯曲增大，左髋关节微屈，左膝关节微屈后面观：头左偏，左肩略下沉后撤，脊柱稍向患侧弯曲，左侧骨盆向前旋转，髋伸展不充分，左膝关节屈曲200712121912、步态分析患者在治疗师提示下，可在室内徒手独立完成步行，稳定性稍差。速度缓慢，步行距离短。行走当中重心前后、左右的转移不够充分10米步行速度：1分13秒6分钟步行：40米2007121220正面录像2007121221侧面录像2007121222后面录像2007121223行走总体印象正面观和后面观：头、躯干倾向患侧，患侧肩关节下降，骨盆代偿性提高，髋微外展外旋，膝、踝屈曲不充分，使患侧下肢经
7、外侧画一个圆弧。侧面观：支持时间缩短，骨盆后撤，膝关节反张2007121224站立相 2007121225站立相站立相足跟着地：左侧骨盆向后，足内翻，全脚掌着地足放平：左侧骨盆无旋前，髋屈曲不够30度，膝屈曲不够15度，无跖屈，全脚掌着地。站立中期：躯干不在支撑腿的上方，骨盆前倾，髋关节伸展不充分，膝关节屈曲5度，全脚掌着地。足跟离地：骨盆无5度旋后，髋伸展不够5度，背屈不够10 度足趾离地：躯干向患侧倾斜，髋关节伸展不充分，膝关节屈曲不够35度，踝关节不能跖屈。2007121226迈步相2007121227迈步相迈步初期：无骨盆的旋后，髋(20度)膝关节（35-60度）屈曲不够，基本无外展外
8、旋，无跖屈。迈步中期：中立位，躯干左倾，髋膝关节控制能力差，踝关节不能完成背屈。迈步末期：无骨盆的旋前，膝关节伸展不充分，全脚掌着地2007121228三、主要问题点三、主要问题点残损功能障碍水平：1、上肢处于联带运动期 下肢属于部分分离运动期 2、患侧髋膝关节控制能力差，膝反张。3、患侧踝关节不能背屈，足内翻，踝阵挛 4、患侧肩关节半脱位（半横指）残疾功能障碍水平：行走中重心转移能力差 残障水平：步行能力差，社会参与能力下降2007121229四、治疗目标四、治疗目标短期：1、诱发肩胛带部分分离运动 2、加强骨盆的前后左右转移能力 3、诱发髋膝踝关节的分离运动 4、提高患侧下肢负重及步行控制能力长期：1、室内外稳定、协调行走 2、回归社会 2007121230五、训练方法五、训练方法诱发肩胛带的部分分离运动（屈肩伸肘）下肢分离运动训练（屈髋屈膝训练）膝关节控制能力训练（上下楼梯）重心转移训练（前后迈腿）步行训练，提高行走的稳定性和协调性2007121231
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