1、建设工程竣工验收消防备案申报表建设单位（印章）：填表日期年 月 日建设单位联系电话工程名称联系人联系电话工程地址竣工验收完成日期类另I新建 口扩建 口改建（口装修 口建筑保温 口改变用途）使用性质建设工程质量监督机构消防设计备案凭证文号单位类别单位名称资质等级SfWeA/联系人联系电话设计单位施工单位监理单位单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（m）占地面积 （mf）建筑面积（mi）地上地下地上地下储 罐设置位置总容量（m3）设置型式浮顶罐（口外口内）口固定顶罐口卧式罐球形罐（口液体 口气体） 可燃气体储罐（口干式口湿式） 口其他储存形式地上口半地下口地下储存物质名称堆 场储量储存物质名称
2、口建筑保温材料类别 ADBDB2保温层数使用性质原有用途口装修工程装修部位口顶棚 口墙面 口地面 口隔断 口固定家具 口装饰织物 口其他装修面积 （m2）装修层数使用性质原有用途验收内容验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况口建筑类别防火分区口安全疏散1口总平面布局口室外消火栓系统防烟分区口平囿布置火灾自动报警系统消防电梯消防水源口室内消火栓系统口防爆消防电源口自动喷水灭火系统口火火器口装修防火口其他灭火设施口其他：口建筑保温防烟排烟系统其他需要说明的情况：说 明1 .此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签 名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督 管理
3、规定，确知享有的权利和应尽的义务。2 .建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责, 不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3 .填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文 面整洁，不得涂改。4 .表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的 法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单 位的，不填写相应栏目。表格中的“口”，表示可供选择，在选中内容前 的“口”内画申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。5 .申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料：(1)工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣
4、工图纸；(2)消防产品质量合格证明文件；(3)具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料(含建筑保温材料)、 装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；(4)消防设施检测合格证明文件；(5)施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；(6)建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；(7)法律、行政法规规定的其他材料。提交的材料请使用国际标准 A4型纸打印、复印或按照 A4型纸的规格 装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并 注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一 致。6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备 案文书。
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