1、全科教学查房-心力衰竭简要病史：患者男性，66岁。反复双下肢水肿1年余，再发伴气急2周入院体检：血压 161/57mmhg，心率100次/分，肺部可闻及湿性啰音，双下肢水肿。辅检：胸部CT：两侧胸腔积液，心包少量积液，冠状动脉硬化。BNP：1910ng/L。简要病史：初步诊断：心功能衰竭 心力衰竭的概念心力衰竭的概念 各种心脏疾病各种心脏疾病各种心脏疾病各种心脏疾病导致的导致的导致的导致的收缩和收缩和收缩和收缩和/或舒张能下降，引起心排血量或舒张能下降，引起心排血量或舒张能下降，引起心排血量或舒张能下降，引起心排血量减少，组织器官灌不足，不能减少，组织器官灌不足，不能减少，组织器官灌不足，不能
2、减少，组织器官灌不足，不能满足机体代谢需要，同时伴有满足机体代谢需要，同时伴有满足机体代谢需要，同时伴有满足机体代谢需要，同时伴有肺循环和肺循环和肺循环和肺循环和/或体循环淤血的临床或体循环淤血的临床或体循环淤血的临床或体循环淤血的临床病理生理综合征。病理生理综合征。病理生理综合征。病理生理综合征。流行病学流行病学65岁以上老年人7.4%心衰人群发病率心衰人群发病率1.5-2%1.5-2%基基 本本 病病 因因收缩性前负荷后负荷每搏输出量心输出量 基基 本本 病病 因因原发性心肌损害心脏负荷过重 炎症、缺血、坏死前负荷、后负荷增加诱因：结合该患者病史，你认为此次心衰加重的诱因是什么？诱诱 因因
3、感染：呼吸道感染感染：呼吸道感染-最常见最常见心律失常心律失常心脏容量负荷增加心脏容量负荷增加过度劳累或情绪激动过度劳累或情绪激动原有心脏病变加重或合并其原有心脏病变加重或合并其他疾病他疾病药物治疗不当药物治疗不当心衰理论和实践的发展心衰理论和实践的发展第一阶段（解剖学阶段）第一阶段（解剖学阶段）-20-20世纪世纪7070年代以前年代以前 第二阶段（血流动力学阶段）第二阶段（血流动力学阶段）-20-20世纪世纪7070年代至年代至9090年代年代第三阶段（神经体液阶段）第三阶段（神经体液阶段）-20-20世纪世纪9090年代以后年代以后第四阶段（分子生物学阶段？）第四阶段（分子生物学阶段？）
4、未来未来 -基因在心衰中的改变基因在心衰中的改变 -基因治疗？心肌细胞移植基因治疗？心肌细胞移植?心力衰竭发生机制心力衰竭发生机制神经内分泌激活心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常神经内分泌激活心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常心肌细胞坏死心肌细胞肥厚心肌间质纤维化冠状动脉增厚毛细血管生长不足心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常高血压心肌梗塞心肌负荷异常及心肌舒缩功能异常神经内分泌激活瓣膜病变 心衰的神经体液机制：心衰的神经体液机制：交感神经系统与心衰交感神经系统与心衰交感神经系统与心衰交感神经系统与心衰心肌收缩力心率心肌细胞毒性心脏重塑心脏
5、交感神经兴奋1受体 2受体 1受体 去甲肾上腺素外周血管收缩心衰的神经体液机制心衰的神经体液机制：RASRAS系统与心力衰竭系统与心力衰竭系统与心力衰竭系统与心力衰竭心脏组织及细胞重塑肾素AngIAngII血管紧张素原ACE心衰的神经体液机制：心衰的神经体液机制：体液因子与心衰体液因子与心衰体液因子与心衰体液因子与心衰水钠潴留外周血管收缩 后负荷增加心肌细胞肥大增生心脏重塑内皮素(ET)扩张血管排钠增加后负荷降低拮抗血管紧张素心功能改善心功能失代偿水钠潴留外周血管收缩 后负荷增加心肌细胞肥大增生心脏重塑脑钠肽心功能失代偿水钠潴留心肌细胞肥大增心肌细胞肥大增生精氨酸加压素 (AVP)内皮素(ET
6、)正常左心功能不全代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭顽固性心力衰竭慢性心力衰竭个阶段的演变提问：NYHA心功能分为几级，根据该患者的症状，目前为第几级？I级 活动量不受限制II级 活动量轻度限制III级 活动量重度限制但休息时无症状IV级 不能从事体力活动休息时即有症状心功能分级NYHA急性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭 心衰分类（从机制上分类）心衰分类（从机制上分类）收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭2016ESC心衰诊治指南慢性心力衰竭Chronic Heart Failure(CHF)左心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭全心衰竭全心衰竭CHF的分类肺淤血 心排
7、出量减低组织器官灌注不足左心衰竭 肺淤血 提问：左心衰竭的临床表现有哪些？左心衰竭左心衰竭临床表现临床表现 咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰-白色浆液性泡沫样痰白色浆液性泡沫样痰 咯血咯血大咯血大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支破裂）（肺循环和支气管循环之间侧支破裂）乏力、倦怠乏力、倦怠 少尿及肾功损害少尿及肾功损害呼吸困难劳力性呼吸困难最早 夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸 急性肺水肿提问：急性心衰咳粉红色泡沫样痰液的原因？左心衰竭体征左心衰竭体征肺部体征肺部体征-肺部湿性罗音（移动性）肺部湿性罗音（移动性）心脏体征-心脏扩大、心率增快、交替脉、心尖区舒张期奔马律、基础心脏病体征中枢性紫绀辅助检查辅助检查BN
8、P及及PRO-BNP胸部正侧位片、胸部胸部正侧位片、胸部CT超声心动图、血管超声心动图、血管B超超血流动力学测定血流动力学测定心电图心电图BNP及PRO-BNP用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断（类 A级证据）BNP100 ng/L、NT-proBNP300 ng/L 为排除急性心衰的截点BNP35 ng/L，NT-proBNP125 ng/L 时不支持慢性心衰诊断评估 CHF 及AHFD的严重程度、疗效和预后（类 A级证据）2014年中国心衰诊断和治疗指南胸部胸部X X线片线片-心脏扩大心脏扩大胸部胸部X X线片线片-肺淤血肺淤血 超声心动图（超声心动图（UCGUCG）评价心功能评
9、价心功能心脏扩大：左房和心脏扩大：左房和/或左室扩大或左室扩大收缩功能下降：收缩功能下降：EF 50%EF 1.21.2）血流动力学监测中心静脉压（CVP）左心房压（LAP）肺动脉压（PA）肺动脉楔压（PAWP）动脉血压（ABP）左心衰竭诊断及鉴别诊断左心衰竭诊断及鉴别诊断 诊断诊断：原有心脏病史原有心脏病史 症状症状-呼吸困难呼吸困难 体征体征-双肺啰音、左心扩大、心率快双肺啰音、左心扩大、心率快 辅助检查辅助检查-左心扩大、左心扩大、EFEF下降、肺淤下降、肺淤血、血、BNPBNP升高升高鉴别诊断：支气管哮喘-氨茶碱、吗啡 慢性支气管炎、肺炎、肺气肿、COPD右心衰竭临床表现右心衰竭临床表
10、现消化道症状消化道症状-消化道淤血消化道淤血 食欲不振食欲不振 恶心、呕吐恶心、呕吐 腹胀腹胀 肝区胀痛肝区胀痛体循环淤血劳力性呼吸困难右心衰竭体征右心衰竭体征水 肿-下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿 最早出现-踝部水肿 胸腔积液、腹腔积液、心包积液颈静脉征-颈静脉怒张、颈静脉搏动 肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大、压痛、心源性肝硬化肝脏肿大、压痛、心源性肝硬化周围性紫绀心脏性恶液质右心衰竭右心衰竭诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断：诊断：1.1.原有心脏病史原有心脏病史 2.2.体循环淤血体征体循环淤血体征+右心扩右心扩大大(水肿水肿 、颈静脉怒张、颈静脉搏动、颈静脉怒张、颈静脉搏动 、肝颈静脉反流征
11、阳性、肝脏肿大伴压、肝颈静脉反流征阳性、肝脏肿大伴压痛、心源性肝硬化痛、心源性肝硬化 等）等）3.3.辅助检查辅助检查:BNP:BNP，胸部，胸部CTCT、心、心超等。超等。提问：结合患者水肿表现，可与哪些疾病鉴别？右心衰竭右心衰竭的鉴别诊断的鉴别诊断 心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化腹水 肾病综合征 下肢静脉血栓形成 等一、一、治疗目的及原则治疗目的及原则抑制神经抑制神经-内分泌系统激活内分泌系统激活o 病因治疗o 减轻心脏负荷o 增加心肌收缩力治疗目的延缓左室重塑提高生活质量减少并发症降低死亡率1、病因治病因治疗疗基础心脏病的治疗基础心脏病的治疗去除诱发因素去除诱发因素2、减轻心脏负荷的治疗
12、减轻心脏负荷的治疗休息休息限盐限盐-6g/6g/天天利尿剂利尿剂血管扩张剂血管扩张剂2-1利尿剂利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂（安体舒通）（安体舒通）（氨苯喋啶（氨苯喋啶 ）排水排钠、减轻液体潴流体征噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）袢利尿剂（速尿、托拉塞米等）2-2利尿剂应用注意事项利尿剂应用注意事项利尿剂副作用o水及电解质紊乱o影响血脂和血糖代谢o抑制尿酸排泄2-3 血管扩张血管扩张剂剂适应证o原发性心肌损害o瓣膜返流性心脏病禁忌证o血容量不足o低血压o肾功能衰竭o左室流出道、流入道梗阻种类o硝酸酯类o硝普钠 oACE-I3、增强心肌收缩力药物、增强心肌收缩力药物洋地黄制剂洋地黄制剂地高辛地高辛西地兰西
13、地兰 非洋地黄类制剂o肾上腺素能受体兴奋剂n多巴胺n多巴酚丁胺o磷酸二酯酶抑制剂n米力农n左西孟旦n萘西立肽(重组人 BNP)(心衰治疗 无创机械通气无创机械通气洋地黄类药物洋地黄类药物【作用机理作用机理】正性肌力作用正性肌力作用 -抑制抑制Na-K-ATPNa-K-ATP酶酶抑制房室传导作用抑制房室传导作用兴奋迷走神经作用兴奋迷走神经作用洋地黄类药物洋地黄类药物【适应症】各种原因的收缩性心力衰竭快速性室上性心律失常 -房颤、房扑、室上速 洋地黄类药物应用洋地黄类药物应用禁忌症禁忌症以上的房室传导阻滞以上的房室传导阻滞病态窦房结综合征病态窦房结综合征肥厚型梗阻型心肌病肥厚型梗阻型心肌病单纯的二
14、尖瓣狭窄伴窦性心律者单纯的二尖瓣狭窄伴窦性心律者AMIAMI最初最初2424小时内小时内预激综合症伴房颤、房扑预激综合症伴房颤、房扑洋地黄中毒与过敏洋地黄中毒与过敏洋地黄中毒洋地黄中毒心律失常心律失常 心力衰竭加心力衰竭加重重快速性心律失常快速性心律失常室性早搏二联律室性早搏二联律房速伴房速伴2 2：1 1传导阻滞传导阻滞非阵发性交界区性心动过速非阵发性交界区性心动过速房颤伴房颤伴以上的房室传导阻滞以上的房室传导阻滞缓慢性心律失常缓慢性心律失常：以上的房室传导阻滞以上的房室传导阻滞心脏表现洋地黄中毒的洋地黄中毒的心电图表现心电图表现洋地黄中毒的洋地黄中毒的心脏外表现心脏外表现胃肠道反应胃肠道反
15、应 恶心、呕吐恶心、呕吐视觉变化视觉变化 黄绿色视黄绿色视神经系统变化神经系统变化 头痛、头晕、失眠、头痛、头晕、失眠、嗜睡嗜睡测定血药浓度测定血药浓度洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理停用洋地黄类药物停用洋地黄类药物+利尿剂利尿剂控制心律失常控制心律失常 快速性心律失常处理快速性心律失常处理补钾补钾利多卡因利多卡因 苯妥英钠苯妥英钠普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 地高辛抗体地高辛抗体 一般禁用电除颤一般禁用电除颤缓慢性心律失常处理补钾（低浓度）阿托品异丙基肾上腺素米力农o磷酸二酯酶抑制剂n米力农：适用于对治疗效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。n负荷量 2575g/，以后每分钟0.
16、251.0g/维持。n低血压、心动过速、心肌梗死慎用。4、CHF现代治疗现代治疗拮抗神经内分泌系统拮抗神经内分泌系统受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIACEI或或ARBARB醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂-改善生存率，降低病死率!受体阻滞剂在心衰中的应用受体阻滞剂在心衰中的应用拮抗过代偿交感儿茶酚胺系统，减少儿茶酚胺的释放间接抑制RAS系统改善心脏重构、保护心肌细胞一定的抗心律失常作用卡维地洛有扩血管和抗氧化的作用受体阻滞剂在心衰中的应用受体阻滞剂在心衰中的应用EF值时间1周3个月 心脏重塑心脏交感神经兴奋1受体 2受体 1受体美托洛尔(倍它乐克)比索洛尔（康可)心得安卡维地洛(达力全)受体阻滞剂的分类受
17、体阻滞剂在心衰中的应用受体阻滞剂在心衰中的应用注意事项注意事项 小剂量开始逐渐增量小剂量开始逐渐增量 不可突然停药不可突然停药 影响血脂和血糖代谢影响血脂和血糖代谢 重度水肿不可应用重度水肿不可应用 禁忌症 支气管哮喘 心动过缓 二度以上房室传导阻滞 病窦慎用瓣膜病、先天性心脏病等 以血流动力学紊乱为主的心力衰竭 适应症高血压、冠心病、原发性 扩张型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭（NYHAII-III）CHF现代药物治疗现代药物治疗1-1-ACEI或或ARB 作用机制作用机制 改善心室及血管重构改善心室及血管重构抑制交感神经兴奋性抑制交感神经兴奋性抑制醛固酮产生抑制醛固酮产生扩张小动脉、扩张小
18、动脉、减轻心脏负减轻心脏负荷荷AngIAngII血管紧张素原AT受体ACEIARB缓激肽失活靶器官CHF现代药物治疗现代药物治疗-ACEI或或ARB 副作用o咳嗽-干咳（ARB）换用ARBo低血压、肾功能一过性恶化、高钾禁忌症o低血压o无尿性肾功能衰竭（血肌酐225）o血钾5.5mmol/lo双侧肾动脉狭窄o妊娠哺乳期妇女现代药物治疗现代药物治疗3-3-醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂改善心脏及血管重构改善心脏及血管重构明显延长患者寿命明显延长患者寿命用法：用法：螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）20mg20mg 每日每日1 1-2 2次口服次口服终末期心力衰竭的现代治疗终末期心力衰竭的现代治疗心脏
19、的再同步化治疗心脏的再同步化治疗（CRTCRT）植入式除颤复律起搏器植入式除颤复律起搏器(ICD(ICD）主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABPIABP）人工辅助循环人工辅助循环 左心室部分切除术左心室部分切除术(左心室减容术左心室减容术)心脏移植心脏移植心脏的再同步化治疗（心脏的再同步化治疗（CRTCRT）-双心室起搏、三腔起搏双心室起搏、三腔起搏植入式除颤复律起搏器植入式除颤复律起搏器(ICD(ICD）预防心脏猝死提问：提问：心力衰竭现代药物治疗的优势是什么？心力衰竭现代药物治疗的优势是什么？有哪几类药物？有哪几类药物？复复习题：女性女性65岁，诊断风心病，二尖瓣狭窄快速岁，诊断风心
20、病，二尖瓣狭窄快速房颤，应用地高辛房颤，应用地高辛0.25mg/d，共，共1个月，个月，心室率突然转为规则，心室率突然转为规则，50次次/分，提示分，提示A.已转为窦性心律已转为窦性心律B.已达洋地黄化已达洋地黄化C.仍应用洋地黄，给予维持量仍应用洋地黄，给予维持量D.可能为洋地黄中毒可能为洋地黄中毒E.转为心房扑动伴有房室传导阻滞转为心房扑动伴有房室传导阻滞 复复习题：男性，男性，65岁，高血压病史岁，高血压病史20年，平时血压在年，平时血压在170/100mmHg左右，突然出现胸闷气短，咳嗽，左右，突然出现胸闷气短，咳嗽，端坐呼吸，血压端坐呼吸，血压200/110mmHg，治疗应首选，治疗应首选A.西地兰西地兰B.氨茶碱氨茶碱C.速尿速尿D.倍他乐克倍他乐克E.硝普钠硝普钠 复习题：1、2014中国心衰诊断和治疗指南2、2016ESC急慢性心衰诊治指南
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