1、心内心内2科科2016年年1月月制作人员：楼雅妮刘倩吕媛倩白洁刘涵刘佳欣王秋v第一幕第一幕v引起胸痛的疾病有哪些？v为明确诊断，需要做哪些检查？v疼痛应该如何评分？v目前该病人的观察要点有哪些？v需要准备哪些急救药物？v第二幕第二幕v心肌酶的各项正常值v心肌梗死的定义、先兆、诱因及危险因素？v患者所用药物有何作用及副作用？v如何判断心肌梗死的部位？v心肌梗死的治疗原则是什么？v心肌梗死与心绞痛有何区别？v如何对病人与家属的心理变化进行心理护理？v第三幕第三幕v多巴胺、去甲肾上腺素剂量、作用？v对该患者如何进行护理，护理措施？v中心静脉压正常值，测量方法？v如何根据血气分析，选择吸氧方法？v第四
2、幕第四幕v什么是冠脉造影？目的？v冠造+PCI的术前及术后护理v冠脉造影后的健康宣教及药物指导？vPCI手术时机？术后并发症主要是什么？引起胸痛的疾病有哪些？1.1.胸壁病变胸壁病变 常见有局部炎症、创伤、癌肿转移常见有局部炎症、创伤、癌肿转移等。等。2.2.肺及胸膜的病变肺及胸膜的病变 常见气胸、肿瘤等。常见气胸、肿瘤等。3.3.心血管病变心血管病变 常见于心绞痛、心肌梗塞、心肌常见于心绞痛、心肌梗塞、心肌炎、心包炎等。炎、心包炎等。4.4.纵隔及食管病变纵隔及食管病变 见于食管炎、食管癌、纵隔见于食管炎、食管癌、纵隔肿瘤等。、肿瘤等。、5.5.横隔及隔下病变横隔及隔下病变 如肝脏病变、隔下
3、脓肿等。如肝脏病变、隔下脓肿等。为了明确诊断，该做哪些检查？vv1.1.血液检查血液检查vv2.2.胸部胸部X X线和线和CTCT检查检查 vv3.3.心电图检查心电图检查 vv4.4.超声波检查超声波检查 vv5.冠脉造影冠脉造影定义定义心肌梗死心肌梗死：是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌细胞死亡。高血压肥胖高血脂吸烟紧张情绪糖尿病A型性格遗传男性年龄先兆先兆：以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状：症状：1.疼痛疼痛:多发生于清晨，程度重、时间长、休息
4、或含多发生于清晨，程度重、时间长、休息或含化化硝酸甘油无效硝酸甘油无效2.全身症状全身症状:发热、心动过速、发热、心动过速、白细胞增多白细胞增多3.胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常心律失常:24h内最多见，内最多见，前壁前壁MIMI易发生室性心律失常，易发生室性心律失常，下壁下壁MIMI易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。5.低血压和休克低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主主要要为心肌广泛坏死为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致6.心力衰竭心力衰竭:
5、主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者。严重者可发生肺水肿可发生肺水肿临床表现临床表现v肌钙蛋白：0.00-0.30ng/mlv乳酸脱氢酶（LDH）：15-245U/lLv肌酸激酶（CK):1-190U/Lv肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）:1-24U/L心肌酶的各项正常值心肌酶的各项正常值血清心肌标记物及其检测时间血清心肌标记物及其检测时间LDH M 出现时间()81024 6 34 峰值时间(h)48721024 24 1024 持续时间(d)714510 34 24 心肌梗死定位定位诊断：前间壁V1-3局限前壁V35广泛前壁V15下壁aVF高侧壁aVL正后壁V7-8
6、心肌梗死诊断标准心肌梗死诊断标准v缺血性胸痛的临床病史缺血性胸痛的临床病史v心电图的动态变化（有心电图的动态变化（有ST段动态变化和段动态变化和Q波）波）v血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）回落）以上以上3 3个条件中符合个条件中符合2 2个条件时，则可诊断心肌梗死。个条件时，则可诊断心肌梗死。心肌梗死的治疗原则v1）一般治疗：v休息：未行再灌注前，应绝对卧床休息。v给氧：常规给氧v监测：予心电监护，除颤仪处于随时备用状态。v阿司匹林：抗血小板聚集，为溶栓治疗前常规用药。v（2）解除疼痛：v哌替啶疼痛较轻者可用可待因v硝酸甘油舌下含服v（3）再灌注心
7、肌：PCI溶栓疗法v（4）消除心律失常v（5）控制休克v（6）治疗心力衰竭该病人需要哪些药物？低分子肝素钠、拜阿司匹林：低分子肝素钠、拜阿司匹林：抗血小板凝集治疗。副作用：副作用：(1)最常见的是胃肠功能紊乱（2）大剂量长期服用,增加出血倾向（3）变态反应:（4）中毒反应（5）对肝,肾的损害硫酸氢氯吡格雷硫酸氢氯吡格雷片副作用：副作用：偶见胃肠道反应、出血。哺乳期妇女应慎用或禁用本品瑞舒伐他丁钙片瑞舒伐他丁钙片副作用:常见为内分泌失调；神经系统异常；胃肠道异常。速尿速尿可以防止水肿的发生，利尿，降压。多巴胺多巴胺能使收缩力加强，心输出量增加。1)小剂量2-5ug/kgmin的多巴胺可舒张血管，
8、使肾血流量增加，肾小球滤过率也增加，尿量增多。2)中等剂量5-10ug/kgmin的多巴胺能激动心脏1受体，使心肌收缩力增强，心输出量增加，血压上升，对心率影响不明显，极少发生心悸和心率失常。3)大剂量10ug/kgmin的多巴胺能选择性的收缩皮肤、粘膜和骨骼肌血管，并使内脏血管扩张，如肠系膜血管、肾血管、冠状血管。去甲肾上腺素去甲肾上腺素 收缩血管类药物。心梗的护理要点v严密观察病情的变化严密监测心率、心律、血压、呼吸、体温的变化并做好各种急救准备。v吸氧高浓度吸氧，改善动脉血氧分压。v用药观察：严格掌握输液量和输液滴速。止痛药、抗凝剂、扩冠药物，观察药物的作用副作用。v饮食的护理给予低脂肪
9、易消化的清淡饮食，限制含有大量胆固醇的食品，不宜过饱，少食多餐。v保持大便通畅指导床上活动，预防便秘。v生活上的护理病人应绝对卧床休息，以防血栓形成。2周后，指导在床上活动，动作要缓慢，防止体位性低血压。v并发症的观察：心律失常、心力衰竭、心源性休克。v心理护理解除思想顾虑及精神紧张v知识宣教v冠状动脉造影是指经皮穿刺的方法（穿刺大腿窝部动脉或手腕部的桡动脉部位），将导管送入冠状动脉开口，在DSA数字剪影血管机下注入显影剂清楚地显示冠状动脉病变部位、狭窄程度、性质方面的情况，被公认为诊断冠心病金标准。什么是冠脉造影？v冠状动脉造影目的：明确冠状动脉狭窄的部位、程度及左心室的功能情况以正确选择适
10、应症，制定治疗方案。PCI手术前时机选择，并发症？v时机：急性心肌梗死4-6小时内，24小时后仍有疼痛，或择期手术病人病情稳定后7-14天。v并发症：主要为血管破裂，肾功能影响。PCI术前、术后造影比较1、术日早晨不进食、术日早晨不进食2、术前要进行备皮、术前要进行备皮3、择期手术病人要注意合理营养，并保证、择期手术病人要注意合理营养，并保证充睡眠进行床上排尿及排便练习。充睡眠进行床上排尿及排便练习。4、向患者宣教冠脉造影术前、术后注意事项、向患者宣教冠脉造影术前、术后注意事项5、左侧下肢留留置针、左侧下肢留留置针6、导联心电图、心脏彩超、导联心电图、心脏彩超、血常规、电解血常规、电解质和肾功
11、能、凝血时间、心肌酶质和肾功能、凝血时间、心肌酶、术前、术前谈话、签手术同意书。谈话、签手术同意书。介入术前准备介入术前准备 介入术后护理介入术后护理1、术后继续使用抗凝剂者注意观察皮肤粘膜及伤口有无渗血。2、饮食护理：适量饮水，以便促进造影剂排除，并可少量进食，记录尿量。3、做好心理护理，帮助消除不良情绪。4、做好生活护理。5、饮食清淡宜消化，进食不可过饱。6、PCI术后至少服用阿司匹林100-150mg1次/日或和氯吡格雷75mg1次/日912个月冠状造影后健康宣教v健康宣教:1)安静休息，伸直术侧肢体并避免活动，沙袋压迫穿刺部位46小时以上，观察远端血液循环情况，绝对卧床休息1224小时
12、2）多饮水，以促进造影剂的排泄。如无恶心、呕吐即可进食。3）出现以下3种情况及时报告医护人员：1.穿刺部位血肿或活动性出血致敷料浸湿。2.穿刺侧肢体远端感觉异常。3.出现头昏、心悸及其他不适。4）定期复查：6个月后做造影复查5）根据医嘱长期服用抗血小板治疗和降血脂治6）控制血压和血糖水平：保持健康的生活方式 心梗并发症v主要为：v（一）心衰v（二）心律失常v（三）心源性休克心衰护理措施v1、根据心功能安排休息，限制活动，心功能四级者绝对卧床休息。v2、急性心衰时协助患者取端坐位，双腿下垂，有利于呼吸和减少静脉心排血量。v3、给予高流量氧气吸入，在湿化瓶中加入30%50%乙醇以消除肺泡内表面张
13、力，保证血压分压；必要时使用机械通气。v4、持续心电监护，严密观察血压、心律、呼吸、神志、尿量等，准确记录出入量。v5、遵医嘱用药给药，注意观察药物的疗效和不良反应，使用血管扩张剂时，应控制滴速，注意监测血压变化，电解质，严防低钾低钠。v6、准确记录出入量，定期测量体重。v7、观察有无水肿发生，做好皮肤护理。v8、做好心理护理，减轻病人焦虑情绪。饮食护理：低盐、清淡、易消化，每餐不宜过饱，多吃蔬菜水果，防止便秘，避免剧烈活动，禁烟、酒。v指导患者按医嘱用药，并观察药物疗效和及副作用严重心律失常的处理严重心律失常的处理1.1.嘱病人卧床休息，减少心肌耗氧量和对交感神经的刺嘱病人卧床休息，减少心肌
14、耗氧量和对交感神经的刺激。激。2.2.吸氧，改善因心律失常造成血液动力学改变而引起机吸氧，改善因心律失常造成血液动力学改变而引起机体缺氧。体缺氧。3.3.准备好各种抢救药品及器材，对突然发生室颤的病人，准备好各种抢救药品及器材，对突然发生室颤的病人，即使当时没有医生在场，护士也有权独立使用除颤器即使当时没有医生在场，护士也有权独立使用除颤器立即为病人施行非同步直流电除颤。立即为病人施行非同步直流电除颤。4.4.电极应避开胸骨右缘及心前区，以免影响紧急除颤。电极应避开胸骨右缘及心前区，以免影响紧急除颤。护理措施护理措施了解各种心律失常治疗原则了解各种心律失常治疗原则病情观察病情观察用药护理用药护
15、理严重心律失常的处理严重心律失常的处理心理护理心理护理健康教育健康教育心源性休克的护理1、卧床休息，限制活动量，急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。2、给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。限制钠盐和液体入量，每天入液量控制在700-1000ml，钠盐2g/d。3、遵医嘱准确测量并记录24h，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。4、持续吸氧34升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为68升/分。5、遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的作用及副作用。6、控制输液速度，每分钟2030滴。7、严密观察病情变化（心律情况），测量生命体征并记录。
16、讨论心肌梗死与心绞痛有何区别？如何对病人与家属的心理变化进行心理护理？v病人焦虑情绪多来自对今后工作能力和生活质量的担心，应予以充分理解并指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告诉家属对病人要积极配合和支持，并创造一个良好的身心修养环境，生活中避免对其施加压力，当病人出现紧张、焦虑或烦躁等不良情绪时，应予以理解并设法进行疏导，必要时争取病人工作单位领导和同事的支持。中心静脉压的正常值及测量方法？v定义：中心静脉压（CVP）是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右房压，它受心功能、循环血容量及血管张力3个因素影响。通常将右心房和胸腔内大静脉的血压
17、称为中心静脉压。测定CVP对了解有效循环血容量和心功能有重要意义。v正常值：5-12cmH20中心静脉压测量方法？中心静脉压测量方法？1、中心静脉搏压测定装置：用一直径0.8-1.0cm的玻璃管和刻有cmH20的标尺一起固定在输液架上，接上三通开关与连接管，一端与输液器相连，另一端接中心静脉导管。2插管前将连接管及静脉导管内充满液体，排空气泡，测压管内充液，使液面高与预计的静脉压上。3在扭动三通开关使测压管与静脉导管相通后，测压内液体迅速下降，当液体降至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。不测压时，扭动三通开关使输液瓶与静脉导管相通，以补液并保持静脉导管的通畅。中心静脉压正常值为0.49-1.18kpa（5-12cm H20）。如何根据血气分析选择吸氧方式？vPaO260mmHg，PaCO235mmHg：型呼吸衰竭可以面罩给氧高浓度给氧vPaO260mmHg，PaCO250mmHg：型呼吸衰竭v鼻导管给氧，持续低浓度给氧v普通面罩和储氧面罩都是不能用的，会加重二氧化碳潴留的程度。一般二型呼衰只能用鼻导管吸氧或是用文丘里面罩吸氧，有助于其二氧化碳的排出
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