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1、,mCRC寡转移的整体治疗策略,1,专业参考,内容概要,寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响 mCRC寡转移的治疗思路 全身治疗与局部治疗的布局 围手术期策略 转化治疗策略 挑选合适的局部治疗方式 mCRC寡转移的生物学行为筛选,2,专业参考,内容概要,寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响 mCRC寡转移的治疗思路 全身治疗与局部治疗的布局 围手术期策略 转化治疗策略 挑选合适的局部治疗方式 mCRC寡转移的生物学行为筛选,3,专业参考,2014 ESMO指南:目标导向的治疗策略,Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2014; 00(0): iii1-iii9.,
2、FOLFOX 围术期化疗,4,专业参考,2016 ESMO mCRC共识: 框架结构,前言 分子病理及生物标志物：推荐1-7 新兴标志物/新兴技术：推荐8、9 局部毁损性治疗和寡转移疾病的处理：推荐10-17 广泛转移性疾病的处理：推荐18-21 一线及后线治疗中细胞毒药物和生物靶向制剂使用的共识推荐 基于患者分类和治疗目标 可切除-NED: 推荐12 不可切除 转化缩瘤：推荐A1a A1h 减状缩瘤：推荐A2a A2d 疾病控制：推荐B1a B1e,5,专业参考,2016 ESMO新分类：mCRC,身体状况分类： Fit vs Unfit 临床决策时先行 疾病本质分类： 局限性mCRC （寡
3、转移） vs 广泛性mCRC 制定具体治疗方法的核心,6,专业参考,2016 ESMO mCRC主要改变,分类替代传统分组 患者状况分类：fit 、unfit 疾病状态分类：寡转移、广泛转移 强调局部治疗在寡转移性疾病中的价值 局部毁损性治疗“（Local Ablative Treatment，LAT） 手术 非手术LATs 治疗目标的调整 治愈：R0、NED 缩瘤：转化、减状 疾病控制,7,专业参考,“寡转移”Oligometastasis,概念提出：1995年 芝加哥大学：生物科学系前主任Samuel Hellman和医学中心放射和分子治疗科主任Ralph Weichselbaum提出 定
4、义： 寡转移指肿瘤转移过程中的一种中间状态,它是介于局限性原发瘤及广泛性转移瘤之间生物侵袭性较温和的阶段，在这个阶段中，原发性肿瘤只引起少数局部的继发性肿瘤，通常5个。 代表潜在可治疗的状态，治疗的关键是手术、放疗和射频消融等局部治疗，同时应用全身化疗兼顾预防进一步的远处转移。 目前肺癌、乳腺癌、前列腺癌. 结直肠癌寡转移定义： 结直肠癌寡转移： ESMO在2015年首先提出、2016系统阐述 2016 ESMO定义： 2个部位， 5个病灶 概念延伸： 寡复发：oligo-recurrence 同时性寡转移：sync-oligometastasis 寡进展：oligo-propression,
5、8,专业参考,mCRC寡转移的三种类型,同时性寡转移 异时性寡转移 广泛转移全身系统治疗后诱导形成寡转移（生物学转化？） 转移部位以肝、肺、非区域淋巴结为主 仅肝转移：30%60% 仅肺转移：5%10% 肝肺双脏器转移：10%,Lancet Oncol 2013; 14: e2837,9,专业参考,mCRC寡转移的重要性,寡转移的治疗终点：NED（无瘤状态） 寡转移的治疗原则：全身治疗+局部治疗（包括手术） 寡转移的治疗核心：最佳的围手术期治疗方案,对于所有的OMD患者，除了手术以外，均应考虑积极的局部治疗，可以和手术联合使用；如因伴发病、估计残余器官功能不足或其他因素而无法手术的OMD，更应
6、积极应用各种局部治疗手段来配合全身化疗。 常用的非手术局部治疗手段包括：各种消融术（射频、微波、冷冻等）、立体定向放疗（SBRT）、高剂量近距离放疗、放射性栓塞治疗等。,10,专业参考,mCRC治疗新理念,11,专业参考,内容概要,寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响 mCRC寡转移的治疗思路 全身治疗与局部治疗的布局 围手术期策略 转化治疗策略 挑选合适的局部治疗方式 mCRC寡转移的生物学行为筛选,12,专业参考,寡转移（OMD）局部治疗与全身治疗的布局,13,专业参考,mCRC寡转移(OMD)的处理,ESMO 2016指南,mCRC以NED及局部治疗为核心的策略也适用于OMD,15,专
7、业参考,以治疗目标为导向的临床治疗策略,转化优先,姑息治疗 全程管理,围术期,初始可NED,初 始 不 可 NED,16,专业参考,以NED及局部治疗为核心的OMD治疗策略,17,专业参考,内容概要,寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响 mCRC寡转移的治疗思路 全身治疗与局部治疗的布局 围手术期策略 转化治疗策略 挑选合适的局部治疗方式 mCRC寡转移的生物学行为筛选,18,专业参考,初始可NED的mCRC寡转移：围手术期治疗策略,围术期,初始可NED,19,专业参考,CRC初始可NED寡转移的处理策略,治疗目标：NED 治愈 局部治疗后疗效更好，减少复发，长期生存 甄别快速进展者，避免过
8、度/不必要的手术/局部治疗,新辅助化疗：给予一个时间窗-“生物学等待窗”,20,专业参考,初始可切除mCRC: ESMO 2015,D Arnold, et al. WCGIC 2015,预后因素： 多个转移灶 最大径5cm 原发灶切除距离转移瘤出现的时间（同时性转移为0） 原发瘤淋巴结阳性 肿瘤标记物（CEA）升高,2012 ESMO结直肠癌处理专家共识指南 Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-2516,初始可切除新辅助治疗中靶向选择： 不可一刀切，要区分具体情况 对于容易切除且预后良好者，不主张加靶向；（NEW EPOC人群） 对于困难切除或预
9、后不良者，应该增加靶向（非NEW EPOC人群）,21,专业参考,内容概要,寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响 mCRC寡转移的治疗思路 全身治疗与局部治疗的布局 围手术期策略 转化治疗策略 挑选合适的局部治疗方式 mCRC寡转移的生物学行为筛选,22,专业参考,“mCRC转化治疗”新内涵,转化治疗： 技术性转化治疗：technical conversion therapy 转化成功的预期概率相对较高 寡转移：初始不可NED转化为可NED 生物学行为转化治疗：biological conversion therapy 转化成功多为意外偶得 预后更差者主张按此类别处理 右半、BRAF突变、M
10、SI-H 寡转移：“非寡转移”转化为“寡转移”,23,专业参考,转化治疗决策：需要考量的因素,患者的因素： 身体状况：仅Fit患者适合 疾病状况：技术性 vs 生物学转化 转化后局部治疗手段的倾向性： 手术为主 手术+局部毁损 非手术局部治疗为主 预后越差者，越避免过大的手术，越倾向选择非手术局部治疗,具体全身治疗方案的影响因素 最佳模式：化疗+靶向药物（VEGF、EGFR） 影响因素：预后、预测 方案要求：高效、低毒、安全、经济 基因状态：RAS、BRAF、MSI RAS/BRAF 双野生、RAS突变、BRAF突变、MSI-H 原发瘤部位：左 vs 右 RAS/BRAF野生型需要考虑原发瘤部
11、位 突变型可不考虑,寡转移的转化治疗，更多的是技术转化和生物学行为筛选,转化治疗 需要好的身体：能耐受强烈治疗 需要好的方案：高的有效率，化疗+靶向 需要好的肿瘤生物学行为：能被治疗控制,24,专业参考,mCRC转化治疗的决策新思路,安全性： 术前治疗疗程与手术并发症相关； 使用含Bev的方案时，需要特别关注外科相关安全性问题。,25,专业参考,内容概要,寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响 mCRC寡转移的治疗思路 全身治疗与局部治疗的布局 围手术期策略 转化治疗策略 挑选合适的局部治疗方式 mCRC寡转移的生物学行为筛选,26,专业参考,局部治疗与OMD,27,专业参考,mCRC转移瘤的
12、局部治疗手段,手术也是一种局部治疗，且是最重要的局部治疗手段； 毁损效果最好，但创伤也最大 其他局部治疗手段： 消融治疗： 射频消融（RFA） 微波消融 立体定向放疗（SBRT） 局部区域治疗 栓塞性治疗：放射性（SIRT）、化学性（TACE） 区域化疗：肝动脉插管灌注化疗（HAI）,28,专业参考,内容概要,寡转移概念及其对mCRC治疗策略的影响 mCRC寡转移的治疗思路 全身治疗与局部治疗的布局 围手术期策略 转化治疗策略 挑选合适的局部治疗方式 mCRC寡转移的生物学行为筛选,29,专业参考,风险评分有助于筛选mCRC进行切除,技术因素：近期效果 达到R0 残余器官功能足够 （部位、数目
13、、大小） 肿瘤学因素：远期疗效 切除后的复发、转移风险 （数目、大小、LNM、间隔）,30,专业参考,影响mCRC转移瘤切除术后预后的因素,肿瘤临床病理参数：CRS（复发风险评分） 原发瘤的部位 基因层面：RAS、BRAF。 新兴标志物：CTCs、ctDNA 肿瘤倍增时间 对治疗的反应 治疗后的肿瘤病理退缩（TRG） 治疗模式的影响：,31,专业参考,mCRC患者局部治疗筛选/预后评估,预后评估就是筛选生物学行为的过程； 全身治疗的疗效和持续时间是观察生物学行为的最佳手段； 筛选好的患者进行积极的局部治疗； 筛选差的患者避免过度的积极治疗（尤其是手术）,尤其适用于转化后OMD的治疗决策,专业参
14、考,mCRC寡转移治疗策略 结语,如何优化结直肠癌寡转移的治疗？ 仔细评估预后及生物学行为 合理布局全身治疗与局部治疗的顺序 使用积极、有效的全身治疗方案（化疗、靶向） 选择合理的局部治疗手段（手术、其他）,寡转移：以NED为目标 非寡转移：想尽办法变为寡转移,“有效的全身治疗+积极的局部治疗”缺一不可,33,专业参考,Insights Into Surgical Oncology,Biology is King; Selection of cases is Queen, The technical details of surgical procedures are Princes and
15、Princesses ,Blake Cady. Basic principles in surgical oncology. Arch Surg. 1997;132:338-46.,34,专业参考,Insights Into Surgical Oncology,Biology is King; Selection of cases is Queen, The technical details of surgical procedures are princes and princesses of the realm who frequently try to overthrow the po
16、werful forces of the King and Queen, usually to no long-term avail, although with some temporary apparent victories.,Blake Cady. Basic principles in surgical oncology. Arch Surg. 1997;132:338-46.,35,专业参考,What is the biology ?.,For cancer: the biology is 瘤品 For patients: The biology is 命！（沈琳）,WHAT IS A DOCTOR ？,医生是可以改变命运的人！,“知天命，尽人事” 一切局部治疗（尤其手术）均应在biology大前提下开展,36,专业参考,谢 谢！,37,专业参考,