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1、泌尿系统概述,泌尿系统概述,泌尿系统的组成 肾脏（肾小球、肾小管、间质） 肾脏功能,肾的大体解剖,外形似蚕豆 两肾的形态和大小相同 大小约116 重量100150g,肾的分层结构,外层为皮质，厚度为1cm, 富与血管有肾小球 内层为髓质，占肾实质的2/3，血管较少,肾单位,肾小体和肾小管组成 肾小体由肾小球、肾球囊组成,肾小体肾小球和肾球囊 肾单位 远端小管 肾小管细段髓襻 近端小管,肾小球旁器,球旁细胞产生促红素和肾素 致密斑调节球旁细胞分泌肾素 球外系膜细胞可能转变为球旁细胞，细胞内有粗大颗粒，含有肾素,肾间质,肾脏血管和肾小管间的区域 由疏松的结缔组织构成 肾髓质的间质细胞可分泌前列腺素
2、,输尿管,起于肾盂、终于膀胱 长约20-30cm 有三个狭窄部 肾盂与输尿管移行处 越过小骨盆入口处 进入膀胱壁内部,肾脏基本生理功能,对代谢废物的排泄 维持机体体液平衡 维持机体酸碱平衡 肾脏内分泌功能,肾脏内分泌功能,肾素 血管紧张素 前列腺素 激肽系统 1,25-（OH)2D3 促红细胞生成素（EPO),肾素-血管紧张素系统,调节血压、血容量以及电解质成分的重要激素系统 把血管紧张素原降解成10肽血管紧张素1 AT1在转化酶作用下，降解成8肽AT2,血管紧张素,收缩血管 增强心肌收缩、促使心肌肥厚 肾上腺醛固酮分泌增加 参与肾脏血液动力学调节GFR下降、肾小管对钠重吸收增加,前列腺素,是
3、花生四烯酸代谢产物 包括PGE2、I2、D2、F1、TXA2 肾髓质间质细胞分泌,激肽系统,激肽释放酶作用于激肽原，使之成为激肽 激肽释放酶主要来源于肾皮质 激肽可引起肾血管扩张 水、钠排出增加,活性维生素D3,是调节机体钙、磷代谢的重要激素 肾脏是产生1-羟化酶的器官 可促使胃肠道钙、磷重吸收 促使骨钙转移 促进骨骼生长和软骨钙化 促进肾小管对磷的重吸收,EPO,主要促使骨髓原始血细胞向原始红细胞分化 促进骨髓红细胞成熟、血红蛋白合成 促进骨髓网织红细胞释放入血,肾血流量,双肾重量占体重0.4% 血流量占心输出量的25% 高于心脏、肺、脑等器管的血供量 大部分分布在含有肾小球的肾皮质,肾小球
4、滤过率（GFR),单位时间内肾小球滤液的形成量为GFR 滤过膜由三层结构组成 毛细血管内皮细胞 基底膜 上皮细胞或由其形成的足突 滤过膜具有高度的通透性,常见的临床表现,浮肿 高血压 肾区痛疼 尿路刺激征 排尿异常,排尿异常,无尿、少尿 多尿 蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿,肾小球疾病概述,WHO肾小球疾病分类 原发性肾小球疾病 全身性疾病引起的肾脏损害 血管性疾病引起的肾脏损害 代谢性疾病引起的肾脏损害 遗传性疾病 其它, 如妊高症、放射性肾炎,原发性肾小球疾病,肾小球微小病变 局灶节段性肾小球硬化 弥漫性肾小球肾炎 未分类肾小球肾炎,全身性疾病肾损害,SLE 过敏性紫癜 肺出血肾炎综合征
5、全身性感染感染性心内膜炎、败血症、疟疾、血吸虫病,血管性疾病,结节性多动脉炎和韦格内肉芽肿 溶血性尿毒症综合征 良性肾硬化 恶性肾硬化,代谢性疾病,糖尿病肾小球硬化 淀粉样变 多发性骨髓瘤 肝病性肾病 镰性细胞性肾病,遗传性肾脏病,良性反复发作性血尿（薄基底膜肾病） 先天性肾炎综合征 婴儿型肾病综合症 成人常染色体显性遗传性多囊肾,其它,终未期肾脏病 肾脏移植后的肾小球肾炎,肾小球肾炎,急性肾小球肾炎 急进型肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎,急性起病，几乎均有血尿 常有蛋白尿 可伴有少尿和氮质血症 常有高血压和水肿 可发生左心衰竭和肺水肿,根底疾病,感染性疾病 多系
6、统疾病 原发性肾小球疾病,急性链球菌感染后肾炎,溶血性链球菌A族中的致肾炎菌株 儿童和青年多见 呼吸道感染和皮肤感染均可引起 呼吸道感染后6-12天、皮肤感染后14-28天,非典型临床表现,可无水肿、高血压、肉眼血尿 尿常规检查镜下血尿 仅血中C3呈典型的规律性改变，即急性期明显降低、6-8周恢复,ASO的临床意义,ASO升高，仅表示近期内曾有链球菌感染，与急性肾炎发病之可能性及病情严重性不相关 脓疱病引起的急性肾炎滴度可不升高 某些菌株（如12型）因不产生溶血素，ASO不升高 高脂血症可影响ASO检测结果,急进型肾小球肾炎,为一组综合征 肾功能急剧进行性恶化（3个月内GFR下降50%以上）
7、病理表现为广泛新月体形成,根底疾病,感染性疾病 多系统疾病 原发性肾小球疾病 药物因素别嘌呤醇、利福平、肼苯达嗪等,免疫复合物型 急进型肾炎抗肾抗体型 小血管炎或ANCA阳性,无症状性血尿/蛋白尿,中度蛋白尿、血尿 不伴有水肿、高血压和肾小球滤过率下降,IgA肾病,是我国最常见的原发性肾小球疾病 约占原发性肾小球疾病的1/3 特点：发复发作性血尿，伴有系膜区广泛IgA沉积 约有15-20%病人10年内最终导致慢性肾衰,预后不良的特征,男性，起病年龄较大（40岁以后） 起病时GFR下降 持续大量蛋白尿（2g/24h) 但血IgA水平、血尿发作的严重性和频率则与预后无关,中药治疗,IgA肾病多属虚
8、症 肝肾阴虚者用杞菊地黄丸合二至丸加减 气阴两虚有四君子汤合六味地黄丸加减 脾肾气虚者用大补元煎加减 血瘀者，加用丹参、益母草 血尿者，加小蓟、白茅根 有热毒者加银花、黄芩,慢性肾炎,长期持续性尿异常 缓慢进行性肾功能损害 所有原发性或继发性肾小球疾病都可发展至慢性肾炎 少数慢性肾炎可能由急性链球菌感染后肾炎演变而来,加速恶化的因素,高血压 高蛋白饮食 感染 肾毒性药物 心力衰竭 电解质失调,诊断和鉴别诊断,首先排除继发性肾小球疾病 与慢性间质性肾炎鉴别 原发性高血压鉴别,尿路感染,致病菌 感染途径 上行、血行、淋巴管、直接 易感因素,正常的防卫能力,排尿 尿中高浓度的尿素和酸性环境 上皮细胞
9、分泌T-H蛋白 尿道粘膜分泌分泌型IgA、IgG,易感因素,尿流不畅&尿路梗阻 尿路畸形或功能缺陷 机体免疫功能降低 其它如尿路邻近器官疾患、导尿、留置导尿管等,临床表现 (急性）,上尿路感染 全身症状、局部症状、尿液异常 下尿路感染 局部症状、尿液异常,诊断,临床表现 实验室检查 尿常规 尿细菌检查 中段尿细菌培养,治疗,一般治疗 抗菌药物治疗 磺胺类 氟喹酮类 氨基甙类 头孢类或半合成青霉素类,治愈标准,临床症状消失 停药后第六周复查中段尿细菌培养阴性,尿频排尿困难 WBC+、培养+ WBC+、- WBC-、- 短程疗法 衣原体 急性尿道综 好转无效2W大环内酯对症治疗 下尿感染 2周疗法
10、 清热解毒 好转无效 上尿路6W,妊娠期尿感的治疗,妊娠期无症状菌尿应积极治疗 选择对胎儿无毒性的药物 青霉素类、氨苄青霉素、头孢类、磷霉素等 一般疗程为2W,慢性肾盂肾炎,定义 寻找尿路异常的因素，纠正尿路梗阻、治疗原发病 抗菌药物治疗 复发和再发的治疗 中医中药治疗,肾功能衰竭,急性 (Acute Renal function Failure) 慢性 (Chronic Renal Failure) 共同特征：肾功能失代偿、血肌酐、尿素氮升高、代谢性酸中毒、电解质失调,ARF,肾前性 肾性 肾小球性、肾间质性、代谢性 急性肾小管坏死 肾后性,病因,发病机理,临床表现,少尿或无尿期，个别病人属
11、非少尿型急性肾小管坏死 进行性氮质血症 水、电解质、酸碱失调失调 代谢性酸中毒,临床表现,心血管系统表现 高血压 心力衰竭 心包炎,临床表现,多尿期 恢复期,实验室检查,血液检查 尿液检查 尿钠30mmol/L 尿渗2,诊断与鉴别诊断,与肾前性少尿鉴别 与肾后性少尿鉴别 与重症急性肾小球肾炎或急进型肾小球肾炎鉴别 与急性间质性肾炎鉴别,治疗,少尿期的治疗 卧床休息 饮食治疗 水 钠、钾 蛋白质,高钾血症的治疗,限制饮食钾盐的摄入 5%碳酸氢钠 10%葡萄糖酸钙10ml 葡萄糖、胰岛素疗法 降钾树脂 透析疗法,心包炎、心衰的治疗,限制液体摄入 利尿剂减轻心脏前负苻 洋地黄类药物慎用 透析疗法,透
12、析指征,急性肺水肿 高钾血症 高分解代谢状态 代谢性酸中毒 SCr707mol/L,多尿期的治疗 预后 预防,CRF,分期 肾功能不全代偿期 肾功能不全失代偿期 肾功能衰竭期 尿毒症期,病因和发病机理,健存肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球高灌注、高压力和高滤过 肾小管高代谢学说,临床表现,胃肠道表现 血液系统表现 心血管系统表现 呼吸系统表现 皮肤症状 神经、肌肉症状,肾性骨营养不良,纤维性骨炎 骨软化 骨质疏松 骨硬化,内分泌功能异常 代谢异常 水、电解质失调 酸中毒,肾功能恶化的加重因素,血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭、心律失常 肾毒性药物的使用 急性应激,诊断与鉴别诊断,首先确定是
13、慢性肾小球肾炎或慢性间质性肾炎 排除继发性肾小球肾炎 SLE 干燥综合症 多发性骨髓瘤,治疗,延缓慢性肾功能恶化为主要目的 低蛋白饮食 单纯低蛋白饮食(0.6g/kg/d) 极低蛋白饮食(0.3g/kg/d)+氨基酸 极低蛋白饮食(0.3g/kg/d)+酮酸,中医中药治疗,大黄 抑制系膜细胞增生 抑制肾小管高代谢 降低血尿素氮作用 减轻肾小球高灌注、高压力、,钙、磷失调的治疗,活性VitD3 碳酸钙 氢氧化铝凝胶 含多烯丙氨的化合物 中医中药?,高血压的治疗,利尿剂 -受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管肾张素转换酶抑制剂 AT1受体拮抗剂,尿毒症心力衰竭、心包炎的治疗,限制液体摄入量 大剂量使用速
14、尿 洋地黄类药物疗效差 血管扩张剂 加强透析,尿毒症贫血的治疗,补充铁剂 补充叶酸 rHuEPO Hb60g/L应输血,肾小管酸中毒,Renal tubular acidosis,是一种临床综合征 由于近端及远端肾小管功能障碍所致 主要临床特征：慢性高氯性酸中毒、水电解质平衡失调（如低钾或高钾血症、低钠血症、低钙血症） 多尿、多饮、肾性佝偻病或骨软化症、肾钙化或肾结石等,肾小管调节酸碱平衡的正常生理功能,近端肾小管重吸收碳酸氢盐 远端肾小管分泌H+、产氨（NH3)、排铵（NH4+)、排固定酸，酸化尿，使尿pH降低最低限度 肾每日能排出代谢所产生的酸性物质，相当于H+50-100mmol,RTA
15、的分类,远端肾小管酸中毒（型） 近端肾小管酸中毒（型） 混合型肾小管酸中毒（型） 全远端肾小管酸中毒或高血钾型 肾功能不全的肾小管酸中毒,RTA各型的特点,SLE,Heregity 性激素 环境 感染 日光 食物 药物青霉素、磺胺类、肼苯哒嗪、氯丙嗪、异烟肼、普卡酰胺,临床表现,皮肤粘膜 关节肌肉 浆膜 肾脏 心肺 神经系统 血液系统,免疫学检查,ANA dsDNA Anti-Sm Anti-RNP Anti-SS-A、SS-B,1982年ARA诊断标准,治疗,一般治疗 药物治疗 肾上腺皮质激素 免疫抑制剂 抗疟药 NIAID,活动性SLE的治疗,SLE与妊娠,妊娠可诱发SLE活动 SLE亦可
16、在妊娠后发生 SLE合并妊娠者胎死宫内、自然流产、胎儿宫内发育延迟高于对照组 既往认为SLE受孕者应中止妊娠,SLE与妊娠,近年来认为SLE者可以妊娠 但SLE者应采用有效的避孕措施，避免多次妊娠和流产 在疾病的缓解期或控制期即在停药后一年或使用小剂量Pre5-15mg/d维持量半年以上时受孕较为安全,病理,正常肾小球 系膜增生型 局灶增生型 弥漫增生型 膜型,狼疮脑的治疗,排除神经系统其它疾病 甲基强的松龙冲击 0.5-1.0g/kg/d 3d CTX冲击 (0.6, 0.6, 0.4, 0.4g)4天，后休息两个月，进入脉冲疗法 注意骨髓抑制的副作用,固缩肾的SLE,表现为慢性肾衰sCr4
17、mg/dl，本质是肾单位纤维化和硬化 滥用激素和细胞毒药物反会加重肾衰 如氮质血症发展较快T1/28.5cm，病程2年者，可用透析解除尿毒症症状，后用Pre+细胞毒药物,药物引起的肾损害,肾脏易受药物损害的原因 肾脏血流旺盛 肾血管床的内皮总面积较大，抗原抗体复合物易沉积 近曲小管对多种药物有分泌和重吸收作用 肾髓质和乳头部药物浓度较高 肾小管高代谢率,分类,药物的肾毒性与药物剂量直接相关 药物过敏反应引起肾损害 药物在尿路结晶而引起尿路梗阻,引起肾损害的常用药物,表现,急性肾小管坏死（氨基甙类） 肾小管间质性疾病（青霉素类、止痛剂、两性霉素B) 肾小球肾炎（青霉胺） 肾病综合症（保泰松） 血
18、管炎（磺胺药） 梗阻性肾病（过量VitD),氨基甙类抗生素,下列情况易出现肾毒性 药物剂量较大、疗程较长 同时使用利尿剂 伴有体液缺失、老年人 同时使用肾毒性药物,氨基甙类抗生素,10天以上肾毒性增加 新霉素最强、庆大霉素次之、链霉素最轻，丁氨卡那与庆大相近，妥布霉素较庆大轻 临床主要表现为急性肾小管坏死，肾小管功能障碍,先锋类,先锋肾毒性较强，而先锋、较小 与氨基甙类合用，毒性更大 与速尿合用，肾毒性亦增加 损害主要在近端肾小管，严重者发生急性肾衰、急性间质性肾炎,青霉素,本身无肾毒性，但易发生过敏反应，引起间质性肾炎 肾损害与药物剂量无关 主要表现：发热、关节痛、皮疹，血中嗜酸性细胞增高
19、皮质激素可加速其痊愈,磺胺药,过敏反应可引起间质性肾炎、肾坏死性小血管炎和肾小球肾炎 尿路结晶、结石 复方新诺明(SMZ-TMP)肾毒性很低，不影响肾血浆流量，不影响肾小球滤过率,X线造影剂,对肾小管上皮有直接肾毒性 造影剂为高渗，可导致肾血浆流量减少 造影剂使红细胞变形，出现凝聚现象 急性肾衰多于造影后48h内出现，少尿期短，预后较好,X线造影剂,剂量过大或连续几次造影 已存在肾灌注不足如失水、休克 肾功能不全 老年人 糖尿病、高血压 高尿酸血症、多发性骨髓瘤,肾功能不全时如何用药,根据病人的Ccr调整用药 方案有两种 延长用药的时间间隔 时间间隔不变，减少每次用药剂量,肾功能不全时如何用药
20、,延长用药的时间间隔 时间间隔正常Ccr/病人Ccr正常用药间隔,肾功能不全时如何用药,时间间隔不变，减少每次用药剂量 用药剂量=病人Ccr/正常Ccr正常人剂量,Ccr的计算方法,Ccr=(140-years)kg/72 Scr(mg/dl) 若女性，结果需0.85,血 液 透 析 Hemodialysis,原理,弥散 对流 渗透,影响透析效率的因素,透析器的类型 透析时间 血液和透析液通过透析器的流量 跨膜压 溶质的分子量大小,透析指征,急、慢性肾功能衰竭 急性药物或毒物中毒 难治性心力衰竭 急性肺水肿,禁忌证,休克或低血压 严重出血 严重心脑并发症 严重心律失常,血管通路,临时性血液通路
21、 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉 动静脉内瘘 血管移植,常用血液透析成分(mmol/L),抗凝,肝素 全身肝素化 局部肝素化 小剂量肝素 无肝素透析,抗凝,低分子肝素 局部枸橼酸抗凝,透析效果,掌握开始透析的时机 透析治疗个体化 透析充分性的评价 Kt/V TACurea 尿素下降率（透析前血尿素透析后血尿素)/透析前血尿素,HD的急性并发症,失衡综合征 低血压心力衰竭 心包炎 严重心律失常 高血压 心绞痛和急性心肌梗塞,HD的急性并发症,透析器首用综合征 急性溶血 出血 空气栓塞 发热、肌肉痉挛 心脏骤停,HD远期并发症,贫血 继发性甲状旁腺功能亢进 淀粉样变 铝中毒 病毒性肝炎,血液灌流 (Hemoperfusion),常用的吸附材料 活性碳 树脂,临床应用,主要用于急性药物和毒物中毒 不能用于治疗尿毒症 可以与血透器串连治疗中毒,HD vs. HP,HD vs. HP,HD vs. HP,