1、 湘潭市第二人民医院湘潭市第二人民医院 邹月琴主管护师邹月琴主管护师 2015-9-1 2015-9-1N2级护士培训级护士培训博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德内 容感觉功能评估的概念感觉功能评估的概念感觉功能评估的感觉功能评估的目标目标 感觉功能评估的步骤感觉功能评估的步骤感觉功能评估的感觉功能评估的结果结果博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德概概 念念 感觉功能状态感觉功能状态是个体正确感知物体形是个体正确感知物体形象、声音、本体感觉、皮肤刺激的程度。护士评象、声音、本体感觉、皮肤刺激的程度。护士评估患者感觉功能的程度，有利于分析判断病情程估患
2、者感觉功能的程度，有利于分析判断病情程度、进展或转归，及患者在此状态下的生活活动度、进展或转归，及患者在此状态下的生活活动能力和护理的需要。能力和护理的需要。感觉功能评定感觉功能评定是用客观的量化的方法是用客观的量化的方法有效地和准确地评定康复病人感觉功能障碍的种有效地和准确地评定康复病人感觉功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度和预后的评估类、性质、部位、范围、严重程度和预后的评估方法。方法。博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德内内 容容u视觉视觉u听觉听觉u皮肤感觉（浅感觉）皮肤感觉（浅感觉）u本体感觉（深感觉）本体感觉（深感觉）u复合感觉（两点辨别觉、定位觉）复合感觉（两点辨别觉、
3、定位觉）。皮肤感觉皮肤感觉触压觉触压觉冷热觉冷热觉痛觉痛觉本体感觉本体感觉位置觉位置觉运动觉运动觉振动觉振动觉博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德一、视觉功能评估一、视觉功能评估正确评估患者的视觉功能情况，保障患者的安全。正确评估患者的视觉功能情况，保障患者的安全。目标：目标：博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德一、视觉功能评估一、视觉功能评估评估步骤：评估步骤：1.1.正确把握评估对象和评估时机正确把握评估对象和评估时机2.2.观察患者有无佩戴眼镜及其他异常改变观察患者有无佩戴眼镜及其他异常改变3.3.通过色盲表来检查患者色觉情况通过色盲表来检查患者色觉情况4.4.评估患者眼部的症状评估
4、患者眼部的症状5.5.评估患者是否存在幻觉评估患者是否存在幻觉6.6.评估患者日常生活能力和自理能力评估患者日常生活能力和自理能力7.7.在入院评估单上准确记录患者的视觉功能情况在入院评估单上准确记录患者的视觉功能情况博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德一、视觉功能评估一、视觉功能评估评估结果：评估结果：1.1.护士对视觉功能判断准确，记录正确；护士对视觉功能判断准确，记录正确；2.2.患者没有因视觉功能障碍影响日常生活能力；患者没有因视觉功能障碍影响日常生活能力；3.3.患者没有因视觉功能障碍影响正常生活；患者没有因视觉功能障碍影响正常生活；4.4.根据评估结果，制订护理计划。根据评估结果
5、制订护理计划。博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德二、听觉功能评估二、听觉功能评估正确评估患者的听觉功能，选择有效的沟通正确评估患者的听觉功能，选择有效的沟通方式，减轻疾病对生活造成的影响，保障患方式，减轻疾病对生活造成的影响，保障患者安全。者安全。目标：目标：博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德二、听觉功能评估二、听觉功能评估评估步骤：评估步骤：1.1.正确把握评估对象和评估时机正确把握评估对象和评估时机2.2.观察患者有无使用助听设备观察患者有无使用助听设备3.3.评估影响听觉功能的因素评估影响听觉功能的因素4.4.评估患者是否存在耳鸣及其程度评估患者是否存在耳鸣及其程度5.5.评估
6、患者是否存在幻听评估患者是否存在幻听6.6.观察患者外耳道有无畸形、异物、鼓膜是观察患者外耳道有无畸形、异物、鼓膜是 否完好否完好7.7.在入院评估单上准确记录患者的听觉功能在入院评估单上准确记录患者的听觉功能情况情况博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德二、听觉功能评估二、听觉功能评估评估结果：评估结果：1.1.患者能正确感知声音；患者能正确感知声音；2.2.患者对听觉判断准确，并将评估结果运用患者对听觉判断准确，并将评估结果运用到护理计划与实施中；到护理计划与实施中；3.3.患者没有因听觉功能障碍影响正常生活。患者没有因听觉功能障碍影响正常生活。博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德三、本
7、体感觉评估三、本体感觉评估目标：目标：正确评估患者的本体感觉，进一步评估患者正确评估患者的本体感觉，进一步评估患者的日常生活能力，为患者提供照顾，为制订的日常生活能力，为患者提供照顾，为制订预防跌倒等护理安全不良事件的护理措施提预防跌倒等护理安全不良事件的护理措施提供依据，保障患者安全。供依据，保障患者安全。本体感觉也称深部感觉，是本体正确感知头本体感觉也称深部感觉，是本体正确感知头部和躯体位的位置和运动的程度，包括位置部和躯体位的位置和运动的程度，包括位置觉、运动觉、震动觉。觉、运动觉、震动觉。博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德三、本体感觉评估三、本体感觉评估评估步骤：评估步骤：1.1.
8、正确把握评估对象和评估时机；正确把握评估对象和评估时机；2.2.用物准备齐全；用物准备齐全；3.3.解释目的和意义，取得患者的配合；解释目的和意义，取得患者的配合；4.4.评估患者的运动觉、位置觉、震动觉；评估患者的运动觉、位置觉、震动觉；5.5.对本体感觉障碍影响日常生活的患者，提对本体感觉障碍影响日常生活的患者，提供必要的生活照顾，保障安全；供必要的生活照顾，保障安全；6.6.做好记录。做好记录。博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德三、本体感觉评估三、本体感觉评估评估结果：评估结果：1.1.护士对患者本体感觉判断准确；护士对患者本体感觉判断准确；2.2.将评估结果运用到护理计划与实施中；
9、将评估结果运用到护理计划与实施中；3.3.患者未因本体感觉障碍发生跌倒；患者未因本体感觉障碍发生跌倒；4 4、患者未因本体感觉障碍影响生活。、患者未因本体感觉障碍影响生活。博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德四、皮肤感觉评估四、皮肤感觉评估评估目标：评估目标：正确评估患者的皮肤感觉情况，为护理措施正确评估患者的皮肤感觉情况，为护理措施提供依据，保障患者安全。提供依据，保障患者安全。皮肤感觉是指患者正确感知皮肤刺激的程度，皮肤感觉是指患者正确感知皮肤刺激的程度，包括触压觉、冷觉、热觉、痛觉。包括触压觉、冷觉、热觉、痛觉。博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德四、皮肤感觉评估四、皮肤感觉评估评估
10、步骤：评估步骤：1.1.确定评估对象和评估时机；确定评估对象和评估时机；2.2.用物准备齐全（大头针、棉花或棉絮）；用物准备齐全（大头针、棉花或棉絮）；3.3.解释目的和意义，取得患者的配合；解释目的和意义，取得患者的配合；4.4.评估患者疼痛、温度觉、触压觉情况，注评估患者疼痛、温度觉、触压觉情况，注意障碍的程度、性质和范围；意障碍的程度、性质和范围；5.5.对皮肤感觉障碍的患者做好安全护理；对皮肤感觉障碍的患者做好安全护理；6 6、做好记录。、做好记录。博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德四、皮肤感觉评估四、皮肤感觉评估评估结果：评估结果：1.1.护士对患者皮肤感觉判断准确；护士对患者皮
11、肤感觉判断准确；2.2.将评估结果运用到护理计划与实施中；将评估结果运用到护理计划与实施中；3.3.患者未因皮肤感觉障碍引起的烫伤、冻患者未因皮肤感觉障碍引起的烫伤、冻伤或其他损伤；伤或其他损伤；4 4、患者未因皮肤感觉障碍影响生活。、患者未因皮肤感觉障碍影响生活。博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德评估用物准备评估用物准备叩诊锤叩诊锤检眼镜检眼镜棉签棉签128 Hz 128 Hz 音叉音叉笔式电筒笔式电筒大头针大头针 等等等等工具工具博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德评估方法评估方法痛觉：痛觉：让患者闭目，检查者用大头针或尖锐的让患者闭目，检查者用大头针或尖锐的物品轻轻刺激皮肤，询问患
12、者有无疼痛感觉，然物品轻轻刺激皮肤，询问患者有无疼痛感觉，然后进行上下和左右的比较，确定刺激的强弱后进行上下和左右的比较，确定刺激的强弱。博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德评估方法评估方法温度觉：温度觉：包括冷觉、温觉。冷觉用装有包括冷觉、温觉。冷觉用装有5-10 c的的冷水管，温觉用冷水管，温觉用40-45C的温水管。在闭目的情况的温水管。在闭目的情况下交替接触患者皮肤，嘱其说出冷或热的感觉。下交替接触患者皮肤，嘱其说出冷或热的感觉。博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德 触觉：触觉：让患者闭目，检查者用棉花或软毛笔对让患者闭目，检查者用棉花或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有
13、无其体表的不同部位依次接触，询问患者有无感觉，并且在两侧对称的部位进行比较。感觉，并且在两侧对称的部位进行比较。浅感觉浅感觉评估方法评估方法博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德评估方法评估方法运动觉：运动觉：患者闭目，检患者闭目，检查者以手指夹住患者手指或查者以手指夹住患者手指或足趾两侧，上下移动足趾两侧，上下移动5度左度左右，让患者辨别是否有运动右，让患者辨别是否有运动及移动方向。及移动方向。博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德位置觉位置觉 ：患者闭目，检查者将患者手指、脚趾或一侧肢体被患者闭目，检查者将患者手指、脚趾或一侧肢体被动摆在一个位置上，让患者说出肢体所处的位置，动摆在一个位置
14、上，让患者说出肢体所处的位置，或用另一侧肢体模仿出相同的角度。或用另一侧肢体模仿出相同的角度。评估方法评估方法博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德振动觉振动觉 ：让患者闭目，用每秒震动让患者闭目，用每秒震动128或或256次的音叉置于患次的音叉置于患者骨骼突出部位上，请患者骨骼突出部位上，请患者指出音叉有无震动和持者指出音叉有无震动和持续时间并作两侧、上下对续时间并作两侧、上下对比。检查时常选择的骨突比。检查时常选择的骨突部位：胸骨，锁骨，肩峰，部位：胸骨，锁骨，肩峰，鹰嘴，桡、尺骨小头，棘鹰嘴，桡、尺骨小头，棘突，髂前上棘，股骨粗隆、突，髂前上棘，股骨粗隆、腓骨小头，内外踝等腓骨小头，内外
15、踝等 评估方法评估方法博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德评估方法评估方法两点辨别觉两点辨别觉 ：用特制的两点用特制的两点辨别尺或双脚规或叩诊锤两尖端，两辨别尺或双脚规或叩诊锤两尖端，两点分开至一定距离，同时轻触患者皮点分开至一定距离，同时轻触患者皮肤，患者在闭目的情况下，若感到两肤，患者在闭目的情况下，若感到两点时，再缩小距离，直至两接触点被点时，再缩小距离，直至两接触点被感觉为一点为止。测出两点间最小的感觉为一点为止。测出两点间最小的距离。两点必须同时刺激，用力相等。距离。两点必须同时刺激，用力相等。正常人全身各部位的数值不同，正常正常人全身各部位的数值不同，正常值：口唇为值：口唇为23
16、mm；指尖为；指尖为3一一6mm；手掌、足底为；手掌、足底为1520mm：手背、足：手背、足背为背为30mm；胫骨前缘为；胫骨前缘为40mm；背部；背部为为40一一50mm。博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德评估方法评估方法实体觉实体觉：嘱患者闭目，让其用单手触摸一些常用嘱患者闭目，让其用单手触摸一些常用物品如钥匙、硬币、铅笔等，令其说出所触物体名称物品如钥匙、硬币、铅笔等，令其说出所触物体名称 图形觉图形觉 ：在患者肢体、躯干皮肤上划三角、正方在患者肢体、躯干皮肤上划三角、正方形、圆形、椭圆形等，让其说出为何种图形。形、圆形、椭圆形等，让其说出为何种图形。重量觉重量觉 ：给患者有一定重量
17、差别的数种物品，给患者有一定重量差别的数种物品，请其用单手掂量后，比较、判断各物品的轻重。请其用单手掂量后，比较、判断各物品的轻重。博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德评估方法评估方法实体觉实体觉 图形觉图形觉 重量觉重量觉 博爱博爱 济世济世 践信践信 崇德崇德注意事项注意事项 检查者需耐心细检查者需耐心细致，使患者了解检致，使患者了解检查方法并充分配合，查方法并充分配合，注意调整患者的注注意调整患者的注意力。先检查浅感意力。先检查浅感觉再查深感觉和皮觉再查深感觉和皮质感觉。质感觉。患者体位合适，检查患者体位合适，检查部位应松弛，以提高部位应松弛，以提高检查准确性。检查准确性。先检查正常的一侧，先检查正常的一侧，使患者知道什么是使患者知道什么是“正常正常”。避免任何暗示性问话，避免任何暗示性问话，以获取准确的临床资以获取准确的临床资料料所给的刺激以不规则所给的刺激以不规则的方法由远及近。的方法由远及近。先检查整个部位，如先检查整个部位，如果一旦找到感觉障碍果一旦找到感觉障碍的部位，就要仔细找的部位，就要仔细找出那个部位的范围。出那个部位的范围。将检查的结果按感觉将检查的结果按感觉的种类，障碍的程度的种类，障碍的程度和范围分别记录在和范围分别记录在身体感觉分布图上。身体感觉分布图上。
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