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1、肝炎的基础知识,肝脏的主要功能 1.代谢： 肝脏是物质代谢的中心。糖、蛋白质、脂肪的合成、分解、代谢 均要在这里进行，还参与胆红素、尿素、胆汁酸、维生素的合成、 代谢，激素的调节以及细胞因子的产生等。 2.解毒： 肝脏是药物、毒物代谢的主要器官。,谷丙转氨酶（GPT,ALT） 谷草转氨酶（GOT,AST）,主要肝脏疾病的状况,肝炎,病毒性肝炎,药物性肝炎,自身免疫性肝炎,酒精性肝炎,脂肪肝,肝癌,肝硬化,HBV携带者全世界达3.5亿人,全球每年约有80万人死于HBV感染相关性疾病，占疾病死亡原因的第位。,乙型病毒性肝炎的流行情况,全世界,中国,HBsAg阳性,3.5亿,1.3亿,3000万为慢
2、性乙肝患者,治疗不当，5年后10%20%的慢性乙肝患者可发展为肝硬化，其中20%30%年可发展为失代偿性肝硬化，约6%15%的患者经20-40年会发展为肝癌。,HBsAg(+)的母亲可以通过垂直传播使婴儿感染HBV，其中90以上成为慢性HBsAg携带者。,我国乙肝病毒感染率概况,资料来源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床第二版,全球每年约有80万人死于HBV感染相关性疾病，占疾病死亡原因的第9位。,2005年，被定为四大重点防治传染病之一,四大重点防治传染病:,1，艾滋病,3，结核病,2，乙肝,4，血吸虫病,肝炎病毒的构造,完整的HBV颗粒也叫Dane颗粒，直径为42nm，具有双层核壳结构： 核心颗
3、粒：直径为27nm。 颗粒内部：DNA和DNA多酶； 颗粒表层(内衣壳)：含HBCAg和HBeAg。 外壳（包膜）：厚7nm。 脂质双层：含HBsAg、PHSAr和PreSAg蛋白质。,乙肝病毒在肝细胞内复制,A(n),mRNA,cccDNA,HBsAg 包膜,负链DNA,包裹后的前基因 mRNA,传染性HBV病毒,传染性HBV 病毒颗粒,部分双链 DNA,逆转录酶,DNA 聚合酶,肝 细 胞,名词注解： 乙肝病毒（HBV）cccDNA：乙肝病毒共价闭合环状DNA （covalently closed circular DNA) 是乙肝病毒持续感染的关键因素 是乙肝病毒复制的“发动机” HBV
4、cccDNA是乙肝病毒复制最特异的指标，其灵敏性和准确性都要超过目前常用的HBVDNA检测。,我们为什么要关注HBVcccDNA?, HBVcccDNA存在于细胞核内，成为乙肝病毒的复制“池”； 目前尚无可进入细胞核，且能清除cccDNA的药物，这也 是现有抗病毒药治疗效果不佳，治疗后易复发原因之一； 肝脏以外的器官组织细胞可能存在cccDNA，成为肝脏移 植术后乙肝复发的来源； 至今尚无稳定、可靠、敏感的cccDNA检测试剂盒问世。,慢性乙肝难治的原因,1.cccDNA难以清除； 2.患者对药物产生免疫耐受； 3.HBV产生耐药突变。,如何清除HBV cccDNA,1.进行有效的、长疗程的抗
5、HBV治疗,长期、明显抑制HBV外源性感染和内源性复制，持续减少和阻断对HBV cccDNA库的补充，最后达到使其耗竭的目的。,2.打破免疫耐受，提高特异性免疫,通过细胞溶解和非细胞溶解机制，清除细胞内外的HBV，包括cccDNA。,最关键步骤,问题点：,1.免疫耐受机制不清，尚无有效的治疗方法,2.免疫耐受的机制和程度个体差异大，治疗效果不同,乙肝肝炎抗原二对半,大三阳,乙肝表面抗原,乙肝核心抗体,乙肝e抗原,阳性,小三阳,乙肝表面抗原,乙肝核心抗体,乙肝e抗体,阳性,表示感染了乙肝病毒,标志着病毒的复制由活跃转为静止,表示乙肝病毒正在复制,病毒正在人体内活跃地复制，有传染性。,1,乙肝表面
6、抗原，2,乙肝表面抗体、3,乙肝e抗原、4,乙肝e抗体、5,乙肝核心抗体,甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）肝炎病毒的形状特征比较,一、抗病毒药物,（一） 干扰素（interferon，IFN）,（二） PEG干扰素,（三） 核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs),二、保护肝细胞的药物,(一) 联苯双酯（bifendate） (二）甘草甜素（Glycyrrhizin） (三) 蓝内克（Laennec） (四) 马洛替酯 (Malotilate) (五) 水飞蓟宾 (Silibinin),三、调节免疫功能的药物,(一) 胸腺肽（Thymosin）： 肌苷和肌苷酸钠 三磷酸腺苷(ATP)
7、辅酶A(CoA) 细胞色素C(cytochrome c) 葡萄糖醛酸内酯(61ucurolactone) 肝提取物、肝精、肝浸膏(liver extracts) (二) 白介素12(IL-12) (三) 白介素2(interleukine, IL-2) (四) 转移因子（Transfer Factor, TF） (五) 糖皮质激素,脂肪肝,（一）熊去氧胆酸 （二）胆碱 （三）蛋氨酸（甲硫氨基酸）,治疗脂肪肝药物,抗肝炎药物分类情况,目前治疗肝炎疾病的药大约百余种,按其药理作用分类：,（1）抗肝炎病毒药，主要抑制乙型肝炎病毒的复制。,（2）保肝药，包括抗肝细胞坏死药、促进肝细胞修复药、 免疫调节剂、解毒和保护肝脏药。,（3）抗脂肪肝药，促进脂肪分解、加速脂肪转运和代 谢，防止脂肪在肝脏蓄积。,病毒性肝炎合理用药,1. 急性病毒性肝炎:,甲肝,戊肝,常用药物,2. 慢性病毒性肝炎:,乙肝,丙肝,联苯双酯,甘草甜素，苦参碱，葡萄糖醛酸内酯,干扰素,单用有效率仅有1/3,干扰素+拉米夫定,干扰素+恩替卡韦,干扰素+利巴韦林,聚乙二醇干扰素-2a +利巴韦林,